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Flashcards in Hépato-Pancréato Deck (122):
0

Anti-diarrhéiques

Ralentisseur du transit=Lopéramide (Imodium)
!! CI si Sd dysentérique
2cp puis 1cp après chaque selle sans dépasser 8mg/j et 2 jours de ttt

Anti-sécretoires=racécadotril (Tiorfan) 1cp 3x/jour

1

Traitement de la péritonite aiguë

PA communautaire:
-augmentin+genta
-C3G+metronidazole+genta

PA nosocomial: tazo+amiklin

2

Différentes bilirubines

Bilirubine TOTALE inf 17microM

Bilirubine LIBRE: inf 12microM
-plasmatique liée à l'albumine
-non liée: neurotoxique car franchit BHE

Bilirubine CONJUGUÉE inf 5microM
conjuguée dans les hépatoC, colore selles et urines

3

Comment différencier ictère cholestatique ou non cholestatique ?

Urines & selles

Ictère cholestatique=à bilirubine conjuguée: urines foncées, selles décolorées
Ictère non cholestatique=à bilirubine libre: urines claires, selles normales

4

Étiologies d'un ictère cholestatique et les discriminer

=Ictère à bilirubine conjuguée

-CHOLESTASE INTRA-HÉPATIQUE par IHC (donc toutes ses causes)

-CHOLESTASE EXTRA-HÉPATIQUE par obstruction des VB:
-lithiase biliaire +/- angiocholite,
-adénocarcinome de la tête du pancréas,
-cholangite sclérosante primitive,
-cholangiocarcinome

-> écho abdo à la recherche d'une dilatation des voies biliaires

5

Étiologies d'insuffisance hépatique (4)

HÉPATITE (virale, meds, alcoolique, AI)
CIRRHOSE hépatique (virale, alcoolique, hémochromatose, Wilson)
STÉATOSE hépatique (alcoolique, NASH)
CHC ou méta hépatiques
Autres: abcès hépatiques, granulomatose, IC...

6

Ictères à bilirubine libre: étios

= ictère non cholestatique

Toutes les HÉMOLYSES chroniques
Maladie de Gilbert
Maladie de Crigler-Najjar

7

Causes d'ictère chez l'alcoolique (4)

Hépatite aiguë alcoolique
Pancréatite aiguë ou chronique
Cirrhose
Stéatose hépatique

8

Ictère: bilan clinique

Syndrome cholestatique: ictère + urines foncées + selles décolorées
Prurit
Douleur abdo
AEG
Fièvre
Hippocratisme digital

Température, poids
HMG/masse abdo
TR: carcinose, rectoR/méléna
Signes d'IHC
Signes d'HTP
Stéatorrhée
Carence en vits liposolubles (ADEK)

9

Carence en vitamines liposolubles

A = hespéranopie (tbles vision)
D = ostéomalacie (dlrs osseuses)
E = neuromyélopathie
K = troubles de coagulation (hémorragies)

10

Signes cliniques d'IHC (6)

Angiomes stellaires
Erythrose palmaire & plantaire
Ictère à bilirubine mixte/conjuguée
Hippocratisme digital
Faetor hepaticus
Hyperoestrogénisme (gynécomastie/aménorrhée)

11

Signes cliniques d'hypertension portale (4)

SMG
Ascite
Circulation veineuse collatérale épigastrique et péri-ombilicale
Syndrome hyperkinétique (augm FC et baisse PAd par vasodilatation)

12

Étios des péritonites

PRIMITIVE: pas de lésion ni effraction
Origine hématogène, souvent monobactérienne
PA sur infection d'ascite cirrhotique
PA au cours de dialyse péritonéale

SECONDAIRE: perforation d'organe creux
BGN et entérobactéries
PA appendiculaire++
PA gastro-duodénale (UGD)
PA sigmoïdienne (diverticulite)
PA biliaire, grêlique, gynéco, post-op, post-traumatique

TERTIAIRE: PA chronique magré ttt bien conduit

13

Péritonite: tableau clinique

ATCD dig/prise d'AINS++, aspirine/AVK/tox/h dernier repas
Douleur abdo localisée rapidement généralisée
Fièvre/signes dig/iléus réflexe

Constantes
Signes péritonéaux:
-défense généralisée puis contracture (pathognomonique)
-TV/TR: cri de Douglas
Palpation des orifices herniaires

SdG:
-DH par 3ème secteur
-sepsis/choc

14

Syndrome de Budd-Chiari: définition, étios, tableau clinique

= obstruction d'au moins une des 3 veines sus-hépatiques

Thrombose+++, tumeur (foie, rein, estomac...)

Ascite avec HTP, IHC

Habituellement associé à des Fc favorisant de thromboses:
-sd myéloprolifératif (Vaquez...)
-SAPL
-Fc V Leiden
-déficit p°C
-POP
-MICI

15

Ponction de liquide d'ascite: indication, modalités (10), interprétation

SYSTÉMATIQUE devant toute ascite

Après TP-TCA/vérifier absence de SMG en FIG/après info du patient
Asepsie stricte/aiguille-seringue
En pleine matité/1/3 externe entre ombilic et EIAS G +/- échoguidée
Envoi en cyto/bio/bactério +/-mycoB/anapath
!!! Si >2L, compensation volumique par albumine !!!

Macro: citrin si cirrhose
BioX: c° protides (25g/L)/gradient d'alb (HTP si sup 11g/L) !!
Cyto: ILA si PnN>250/mm3
Bactério: recherche de BK

16

Hépatomégalies: étiologies

TUMORALE
-primitive: CHC
-secondaire: méta
-bénignes (angiomes/ADN/kyste/HNF)
-infiltration: hémopathies (lymphome/LA)

SURCHARGE
-ICC
-stéatose (alcoolique/NASH)
-cholestase (lithiase biliaire/hépatite)

CIRRHOSE
-cirrhose alcoolique
-hépatite virale chronique
-hémochromatose
-Wilson

17

Caractériser une HMG

BORD INFÉRIEUR: tranchant (cirrhose) ou mousse (stéatose, IC)

FACE ANTÉRIEURE: régulière ou irrégulière (cirrhose/cancer)

CONSISTANCE:
-molle (stéatose/IC)
-ferme (cirrhose)
-dure (cancer)

18

S'orienter cliniquement devant une HMG

NÉOPLASIE
-GG de Troisier
-TR pour carcinose péritonéale
-Nodules hépatiques

SURCHARGE
-cholestase: ictère/prurit/urines & selles
-stéatose: obésité androïde/sd métabolique
-ICC droite: RHJ/TJ/OMI

CIRRHOSE
-IHC
-HTP

19

Calcul et interprétation du gradient d'albumine à la ponction d'ascite

Gradient= [alb]serique - [alb]ascite
-> reflète la tension portale
Si>11g/L alors HTP

Étios HTP:
-cirrhose/thrombose portale si bloc intra-hépatique (protides ascite inf 25g/L)
-Budd-Chiari/ICC/péricardite constrictive si bloc sus-hépatique (p° sup 25g/L)

20

Orientation diagnostique devant une ascite

PAR PONCTION D'ASCITE
-> gradient d'albumine et c° en protides

-Ascite riche en protides (>25g/L) avec HTP (gradient>11g/L): Budd-Chiari/ICC/péricardite constrictive

-Ascite riche en p° sans HTP: carcinose péritonéale++/ascite TB/ascite pancréatique/mésothéliome péritonéal

-Ascite pauvre en p° avec HTP: cirrhose++/thrombose portale

-Ascite pauvre en p° sans HTP: sd nephrotique/dénutrition p°/ICG majeure (anasarque)

21

Différentes séros VHB (5) et tableau d'interprétation

Ag Hbs = présence du virus
Ac-anti-Hbs = guérie/vaccin
Ac-anti-Hbc = contact avec le virus
Ag Hbe = réplication virale
ADN viral par PCR = idem Hbe mais quantitatif

Pour Hbs, là où y a pas Ag, y a Ac, et vice-versa !

22

Stratégie de dépistage VHC

Ac-anti-VHC en 1ère intention
!!! Risque de faux-neg si ID (VIH+++)

PCR ARN

Génotypage -> systématique pour ttt
1/4 résistance, ttt long (48S)
2/3 sensible (24S)

23

SdG d'une IHC

IHC SÉVÈRE: TP ou FV inf 50% sans encéphalopathie hépatique

IHC GRAVE: TP ou FV inf 50% avec EH
-hépatite fulminante si délai entre ictère et EH inf 2S
-hépatite subfulminante si délai 2S à 3M

24

Différencier une hépatite virale d'une alcoolique

Bio: ASAT et ALAT

Si ASAT sup ALAT = hép alcoolique
Si ASAT inf ALAT = hép virale

25

Évolution d'une VHB

Favorable+++
-disparition de l'ictère en 2-6S
-normalisation des TA en 6M

Complications
-hépatite fulminante ou subfulminante
-passage en chronicité

26

PEC d'une hépatite virale aiguë

PEC ambu+++ (sauf SdG)

Ttt anti-viral: ssi VHC persistante à 12S ou immédiatement patients porteurs du génotype CT ou TT de l'IL-B

Ttt d'une hép fulminante: Réa

MHD
-pas d'alcool pdt 6 mois, régime normal
-pas de med hépatotoxique (paracétamol!)
-préservatif
-repos et arrêt de travail

MA
-dépistage des sujets contacts
-DDASS

SURVEILLANCE++
-VHB: negat Ag Hbs, apparition anti-Hbs à 3 mois
-VHC: TA et PCR 1x/mois jq négativation

27

Contre quelles hépatites existe-t-il un vaccin ?

VHA
VHB

28

Femme enceinte VHB+, quid pour l'enfant?

Immunoprophylaxie péri-natale = Ig spé si mère Ag Hbs +

29

Définition d'une hépatite chronique

Hépatite = cytolyse de plus de 6 mois
Évalué par l'élévation des transaminases

30

Différence entre ASAT et ALAT

ALAT contenue uniquement dans les hépatocytes

ASAT contenue aussi dans reins, coeur, muscles, GR

ASAT: alcool++
ALAT: viral++

31

Réflexe cytolyse aiguë

Éliminer une hépatite fulminante:
-signes d'encéphalopathie (asterixis/tbles conscience)
-signes d'IHC
-TP-facteur V-albumine

32

Étiologies de cytolyse chronique et bilan complémentaire

Rechercher une cytolyse non hépatique: si ASAT sup ALAT et bilan hépatique normal

Étios fréquentes: viral/alcool/meds tox/NASH
-> NFS/BHC/gly/EAL/séro VHB VHC
-> écho abdo

Étios rares:
-hépatite AI: Ac-anti ML, Ac anti-LKM1
-hémochromatose: CST+ferritinémie
-Wilson: bilan cuivre
-maladie coeliaque: Ac anti-transglutaminase et anti-endomysium

33

Étios devant augmentation GGT (3)

Intoxication alcoolique chronique
Sd métabolique
Meds

34

Relation ascite-HTP

HTP implique ascite
Mais ascite n'implique pas toujours HTP (gradient d'albumine!)

35

Hépatite fulminante: physiopath, étio, signes cliniques et bio, pronostic et CAT

Physiopath: nécrose hépatoC -> IHC avec tbles coag

Étio: VHB+++ et meds

Clinique=signes d'encéphalopathie hépatique: astérixis, confusion, tbles conscience, coma

Bio: TP ou FV inf 50% (avec délai entre ictère et encéphalopathie hépatique inf 2S)

Pronostic: mort 75%, 25% si transplantation

CAT: urgence réa, arrêt tous les meds, maintient des fonction vitales, transplantation hépatique

36

Valeurs normales des ASAT/ALAT

Environ 35UI/L
S'inquiéter à partir de 50UI/L

37

Bilan complémentaire devant une hépatite virale chronique

DG+: sérologies et PCR

Évaluer l'activité virale:
-PCR
-TA (élévation modérée 10N)
-PBH: pose le DG (necrose hépatocytaire), recherche fibrose (score METAVIR)
-VHC: fibrotest/fibroscan

Recherche complications
-TP/FV/EPP/alb: f° hépatique
-écho abdo: cirrhose/HTP/dilatation VB
-aFP: CHC
-EOGD si cirrhose (VO)

Recherche comorb
-séros autres hépatites virales
-VIH, TPHA/VDRL
-Sd métabo: gly à jeûn, EAL

38

Complications des hépatites virales chroniques

Cirrhose+++ (et ses complications)
Co-infection (VHD, VIH)
Réactivation virale
Complication immuno:
-VHB: péri-artérite noueuse classique
-VHC: cryoglobulinémie

39

Options thérapeutiques devant VHB aigue et chro

AIGUË: MHD, surveillance. Pas de ttt anti-viral!!

CHRO: MHD, surveillance
-ttt anti-viral par interféron si active
-transplantation hépatique si cirrhose sévère ou CHC

40

Hépatite C chro: particularités du ttt anti-viral, évaluer la réponse du ttt

Indications: balance bénéfice risque, selon
-génotype
-fibrose car risque de progression rapide de la fibrose
-manifestations extra-hépatiques

Bithérapie anti-virale: Interféron pégylé + ribavirine

Évaluation de la réponse par PCR de l'ARN
-NON RÉPONDEUR si ARN+ en fin de ttt (24 à 48S)
-RECHUTE: ARN- en fin de ttt maus rechute
-RVR réponse virologique rapide: ARN indétectable 4S après début ttt, prédicteur de RVS
-RVP réponse viro précoce: idem 12S
-RVL lente: idem après 24
-RVS soutenue: ARN- 6 mois après fin de ttt, quasi synonyme de guérison

41

Facteurs à évaluer avant de débuter un ttt de l'hépatite C (3)

INFa pegylé + ribavirine

PBH -> score Métavir: ttt ssi score sup F2

GÉNOTYPE
-2 ou 3: bonne réponse à l'INF->pas de PBH indispensable avant ttt
-1 ou 4: mauvaise réponse à l'INF

VIRÉMIE: PCR quantitative

Autres Fc de bon pronostic: femme, jeune, TA inf 3N, infect° récente, pas de cirrhose, pas d'OH, pas de co-infection VIH ou VHB

42

Score Métavir: quoi, comment le calculer et l'interpréter

Évalue le degré de fibrose portale et l'activité nécrotico-inflammatoire d'une hépatite virale à partir d'une PBH.

2 paramètres:
F0 à F4: fibrose portale
A0 à A3: activité nécrotico-inflammatoire

->calcul du score Métavir (presque) indispensable avant début d'un ttt de l'hépatite C.
Ttt si F sup 2.

PBH avec score métavir inutiles si:
-ttt de toutes façons: génotype 2 ou 3, désir de grossesse (!ribavirine tératogène), cryoglobulinémie
-pas de ttt: CI, TA N, cirrhose décompensée

43

Définition de la cirrhose

= histologique

-FIBROSE annulaire mutilante du foie
-DESTRUCTION du parenchyme hépatique
-NODULES de régénération

44

Cirrhose: étiologies (3+6)

OH chronique
Hépatite virale chronique
NASH (sd métabo)

Hémochromatose
Hépatite AI
Patho biliaire (cirrhose biliaire primitive ou cholangite sclérosante)
Wilson
Déficit a1-AT
Meds !!

45

Complications de la cirrhose (5) et les détecter cliniquement

OEDÈME-ASCITE: matité hydrique/prise de poids/signe du glaçon

HÉMORRAGIES DIGESTIVES: TR/ATCD hématémèse

ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE: confusion/astérixis

CHC: AEG/Troisier/palpation hépatique

SYNDROME HÉPATO-RÉNAL

Dénutrition

46

DG étio d'une cirrhose (HAS 08)

Bio

1ère intention
ALCOOL: NFS (macroC), BHC (GGT et ASAT sup ALAT)
SÉRO VIRALES: Ag Hbs, Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc, Ac anti-VHC
EAL et glycémie: Sd métabo (NASH)
HÉMOCHROMATOSE: Ferritine et CST

2ème intention
HÉPATITE AI: Ac anti-ML/Ac anti-LKM1
CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE: Ac anti-mitochondrie +/- PBH
WILSON: céruloplasmine (basse)/cuprémie (basse)/cuprurie (haute)
A1-AT: déficit congénital

47

Score de CHILD-PUGH

Score la gravité d'une cirrhose
Pour retenir: TABAC

TP
ALBUMINE
BILIRUBINE TOTALE
ASCITE
ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

Cirrhose compensée si stade A=5-6
Décompensée si B=7-9 ou C=10-15

48

Étiologies d'une cirrhose décompensée (7)

INFECTION: ILA/PNP/IU

HÉPATITE: alcoolique++/virale/meds

HD: rupture de VO/UGD/CCR

TUMEUR: CHC++/VADS/poumon

MEDS hépatotoxique

MAUVAISE OBSERVANCE du régime sans sel

AGGRAVATION de l'hépatopathie: cirrhose évolutive/thrombose porte

49

Ascite: traitement sympto (3)

RESTRICTION SODÉE: régime pauvre en sel (inf 5g/j), sans restriction hydrique

DIURÉTIQUES: anti-aldostérone

PONCTION D'ASCITE ÉVACUATRICE: si ascite tendue ou échec diurétiques
!! Compensation volumique par perfusion d'albumine si sup 3L

50

Prévention/Traitement d'une infection de liquide d'ascite

Prévention: Norfloxacine au long cours

Traitement: Céfitaxime IV 4g/j pendant 5j
!! Associer perf d'albumine à J1 et J3 pour prévenir le risque de SHR (Sd hépato-rénal)

51

Conditions requises pour la réalisation d'une EOGD (2)

Patient hémodynamiquement stable

Pas de troubles de conscience
(sinon IOT au préalable)

52

Prévention du DT

Hydratation
Vitamine B1-B6-PP
BZD

53

Traitement de l'encéphalopathie hépatique

Lactulose

Ttt etio
CI formelle des sédatifs (BZD)

54

Facteurs déclenchants d'encéphalopathie hépatique

Meds: BZD
HD
Infection (ILA/PNP inhalation...)
Hépatite aiguë
Thrombose portale (sur CHC++)

55

Bilan de cirrhose décompensée

Fc déclenchant:
-infectieux: NFS-CRP, hémocs, ECBU, Rx tho
-EOGD: recherche +/- ligature VO

Bilan de cirrhose:
-autres complications: NFS/écho abdo/aFP
-Child-Pugh

56

Syndrome hépato-rénal: définition, DG et ttt

IRA fonctionnelle compliquant une cirrhose avec HTP
APRÈS élimination de toutes les autres causes d'IRA

Créat sup 135 ou clairance inf 60
Ne s'améliorant pas après expansion volémique et arrêt des diurétiques
Après élimination des autres causes d'IRA

Transplantation hépatique
Dialyse inutile
Ttt d'attente: vasoconstricteurs + expansion volémique

57

Indications d'une transplantation hépatique (3)

Hépatite fulminante

Cirrhose stade C ou B compliquée

CHC: 1 nodule inf 5cm ou 2-3 nodules inf 3cm

58

Types de tumeurs hépatiques bénignes (4) et laquelle nécessite une PEC particulière

Kyste biliaire simple
Hémangiome bénin
Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
Adénome

Abstention thérapeutique et aucune surveillance, sauf pour l'ADÉNOME: exérèse chirurgicale à discuter car risque hémorragique++, discuter arrêt de contraception par oestrogènes.

59

FdR de CHC

Homme, 45 ans
Origine Asie SE
Cirrhose
Hépatite virale
Alcool
Alimentation: arachide, farine, riz

60

Différents types de tumeurs du foie

TUMEURS HÉPATIQUES PRIMITIVES BÉNIGNES:
-kyste biliaire simple
-hémangiome bénin
-hyperplasie nodulaire focale
-adénome

TUMEURS HÉPATIQUES PRIMITIVES MALIGNES:
-CHC+++
-cholangio-carcinome intra-hépatique
-carcinome fibro-lamellaire

TUMEURS HÉPATIQUES SECONDAIRES

61

Seuil DG de l'aFP pour le CHC et autres causes d'élévation de l'aFP (3)

DG de CHC quasi-certain si aFP>500ng/mL

Autres causes:
-régénération (hépatite aiguë, hepatectomie)
-grossesse
-autre tumeur: testicule/ovaire/estomac/endoc

62

CHC à l'écho (3)

Nodule (hypoéchoG homoG++)
Hypervascularisation au doppler
Recherche thrombose de la veine porte

63

Indication d'une IRM pour un CHC

Indication en plus de la TDM si nodule=1-2cm
En alternative de la TDM si >2cm

64

Prescription d'imagerie pour un CHC

Écho hépatique
TDM abdominale injectée quadriphasique
+/- IRM abdo injectée

65

CHC au scanner

TDM abdominale injectée quadriphasique
-temps artériel: réhaussement si hypervasc
-temps portal: hypodense (wash-out)
-temps tardif (ou non injecté): nodule hypodense et hétérogène

66

PBH systématique pour le DG de CHC ?

Critères de Barcelone:
PBH inutile si
-cirrhose
+nodule>2cm
+wash-out ou aFP>500

67

CAT si découverte de nodule chez un patient cirrhotique

Nodule inf 1cm: écho 1x/3M pdt 2 ans

Nodule 1-2cm: CHC si hypervasc/washout sur IRM ET TDM, sinon PBH

Nodule sup 2cm: CHC si hypervasc/washout ou aFP sup 200, sinon PBH

68

Poser le DG de cirrhose (3)

Echo-doppler abdo

PBH: systématique

Tests non-invasifs: à la place de PBH ssi VHC isolée non traitée ou co-infection VHC-VIH (Fibroscan ou Fibrotest)

69

Tiroir PBH (6)

INDICATIONS: cirrhose++, CHC selon Barcelone, ?
MODALITÉS:
-après hémostase TP-TCA
-sous AL
-échoguidée
-transpariétale ou transjugulaire si TP inf 50%
-envoi en anapath pour dg histologique

70

1er DG différentiel du CHC et comment l'en différencier

Métastase hépatique

TDM abdo injectée: la métastase n'aura pas de réhaussement au temps artériel, contrairement au CHC.

71

Organes touchés par des métastases d'origine hépatique

Cancers primitifs métastasant vers le foie

Poumons+++>surrénales>os et cerveau

CCR+++>autres K dig>KBP

Le foie est le 1er site de métastases tous cancers confondus!

72

Facteurs pronostiques du CHC (5)

Stade TNM
Stade BCLC (=Barcelona Clinic Liver Cancer)
Score Child-Pugh de la cirrhose
État général
Traitement envisageable

73

Options thérapeutiques du CHC (4) et leurs indications

TTT CHIRURGICAL:
-résection hépatique: Child A, tumeur unique, pas d'envahissement portal, pas d'HTP et bili normale
-transplantation hépatique: Child A-B, 3 nodules ou 1 avec HTP ou bili augmentée, opérabilité ok

TTT INSTRUMENTAL
-destruction locale per-cutanée: idem transplantation, mais avec comorbités
-chimio-embolisation intra-arterielle (palliatif): Child A-B, multi-nodulaire

THÉRAPIE CIBLÉE par Nexavar: Child A-B, N1 ou M1

TTT PALLIATIF: Child C

74

Stratégie de dépistage du CHC chez le cirrhotique

aFP + écho abdo 1x/M

75

Règle de ttt des lithiases

Lithiase VBA: pas de cholecystectomie tant que pas de signes cliniques

Lithiase VBP: toute lithiase de la VBP doit être retirée, associée à une cholecystectomie

76

Douleur de colique hépatique/cholécystite

Épigastrique++/hypochondre D
Irradie dans l'omoplate D
Intense++
Dure moins de 6h si colique/plus de 6h si cholécystite
Paroxystique: peut se répéter
Associée fréquemment à des nausées-vomissements

Rechercher repas copieux, alcool, fibrates, POP, heure du dernier repas

77

Signe de Murphy

Inspiration bloquée à la palpation de l'hypochondre D

Présent dans colique hép/cholecystite/angiocholite

78

Signes négatifs de la colique hépatique

Pas de fièvre =/ cholécystite

Pas d'ictère =/ angiocholite

Pas de défense =/ appendicite

79

Signes écho + de lithiase biliaire (7) et complications à rechercher à l'écho (4)

Calcul visible: hyperéchogène et mobile
Cône d'ombre postérieur derrière le calcul
Distension de la VBA
Murphy échographique
Épaississement de la paroi (N 3-5mm)
Sludge
Dilatation de la VBP

Colique hépatique: les 4 premiers
Cholécystite aiguë: les 6 premiers
Angiocholite: tous

C°:
-pancréatite
-abcès hépatique
-péritonite
-cholecystite gangréneuse

80

Bio selon les types de lithiases biliaires

Colique hep: Normal++ (pas de cholestase ni de sd inflamm)

Cholécystite: hémocs, hyperleuco neutrophile, BHC normal

Angiocholite: hyperleuco neutro, cholestase (PAL sup 3N et GGT sup 3N), hémocs, lipasémie (recherche PA si 3N)

PA biliaire: ALAT sup 3N et sup ASAT, PAL sup 3N, leucocytose et sd inflamm possibles

81

PEC d'une colique hépatique

Hospit si SdG, sinon ttt aux urgences

Sympto: Paracétamol et Spasfon

Étio: cholécystectomie à froid
-coelio, risque de conversion en laparo
-envoi de la pièce en anapath
-+/-cholangiographie per-opératoire (non systématique)

82

Différencier colique hépatique et cholecystite à l'examen clinique et à l'écho

Durée:
-moins de 6h si colique hépatique
-plus de 6h si cholécystite

Fièvre:
-absente si colique
-présente si cholecystite

Écho: dans cholecystite:
-parois vésiculaires épaissies
-sludge
-épanchement vésiculaire

83

Complications de la cholécystite (5)

Cholécystite gangréneuse: sd infectieux et dédoublement de la paroi vésiculaire

Péritonite biliaire: contracture abdo

Abcès sous-hépatique

Abcès sous-phrénique: hoquet

Sd de Mirizzi: compression inflamm de la VBP: ictère +/- angiocholite

84

Réflexe dédoublement de la paroi vésiculaire à l'écho ?

Cholécystite gangréneuse

85

Sd de Mirizzi ?

Compression inflammatoire de la VBP compliquant une cholécystite

-> ictère +/- angiocholite

86

Différents types de lithiases de la VBP

Angiocholite

PA biliaire

Lithiase intra-hépatique non compliquée

87

Angiocholite à l'examen clinique

Triade de Charcot:
-douleur biliaire
-fièvre élevée 39-40°
-ictère cholestatique

Rechercher h du dernier repas, homme, HTG

88

PEC d'une angiocholite

Hospit en urgence
Maintient à jeun, repos strict au lit
SNG, bilan préop, cs anesth

ABT: augmentin + genta ou C3G + metronidazole

Sympto: remplissage/hydrat, antalgiques, antispasmo, antiémetiques

ÉTIO: drainage des voies biliaires en urgence:
-ttt endoscopique: CPRE par sphinctérotomie endoscopique
-ttt chirurgical: cholécystectomie

Stratégie: l'un ou l'autre, sauf si angiochol grave: CPRE en urgence puis cholecystectomie à +15J

89

Stratégie du ttt de la cholecystite aiguë

Cholecystectomie à chaud + Augmentin

Sauf si cholecystite stade 3=défaillance d'un organe
-> drainage transcutané échoguidé, avec drain 6 S, + Augmentin

90

Pancréatite aiguë: étiologies

PA biliaire 50%

PA alcoolique 40%

PA non A non B: toujours évoquer:
-tumeur pancréas
-hyperCa, HTG
-meds

91

PA: signes négatifs

Pas de fièvre !

Pas de défense abdo !

92

PA: bilan complémentaire

DG+: lipases>3N

ÉTIO:
-NFS/BHC/iono-u-créat/EAL
-écho abdo: lithiase biliaire? Parenchyme pancréas? Stéatose hep?

GRAVITÉ:
-TDM abdo injecté à 48h pour score de Balthazar
-gly/NFS/BHC/gazo+LDH/iono pour Ranson
-CRP/TP-TCA (CIVD)
-ponction si coulée de necrose

93

PA: évaluer la gravité (5)

PA grave si au moins un des 5 critères:
-terrain fragile (vieux/obèse/comorb)
-défaillance d'organe
-Ranson sup 3 à l'admission
-Balthazar sup 4 à J3
-CRP sup 150 à H48

PA sévère = PA grave

94

PA: complications aiguës, subaiguës, à distance

AIGUË:
-défaillance d'organe
-insuff pancréatique sévère (hypergly)
-DH
-péritonite, hemorragie, atteinte O voisin...

SUBAIGUË:
-surinfection des zones de necrose: fièvre: scan (bulles d'air) puis ponction à l'aiguille fine pour pvt bactério
-pseudo-kystes
-abcès pancréatique

A DISTANCE:
-insuff pancréatique chronique
-pseudokystes

95

PA : ttt de base

Hospit en urgence, maintient à jeûn, arrêt des meds aggravants

SYMPTO: antalgiques, RHE, pose SNG

ÉTIO:
-sevrage et p° DT
-ou cholecystectomie en subaiguë/CPRE puis cholecyst à distance

P° ulcère de stress: IPP
Surv cstes, EVA, lipases, gly, NFS-CRP

96

PA: ttt si PA sévère ou compliquée

Hospit en réa

SYMPTO: ajouter:
-insulinothérapie
-nutrition artificielle par voie entérale
-ttt de choc, CIVD,...

Si coulée de necrose:
-ABT à large spectre probabiliste parentérale active contre BGN et entérobactéries, après la ponction à l'aiguille fine
TIENAM + GENTA
-drainage chirurgical sous AG

97

Pancréatite chronique: étiologie à évoquer ?

ALCOOLISME CHRONIQUE

98

Pancréatite chronique: modes de découverte

Poussée de PA

Découverte d'une complication: amaigrissement+++, pseudo-kyste+++, diarrhée, DB

Fortuite sur ASP ou TDM (calcif pancréatiques)

99

Douleur épigastrique, quoi évoquer ?

Pancréatite
UGD
K pancréas

Angor mésentérique (dlrs per–prandiales)

100

Poser le DG de pancréatite chronique

TDM abdo sans et avec injection

Augmentation du volume et déformation du pancréas
Calcifications pancréatiques (pathogno!)
Anomalies canalaires: dilatation irrégulière du Wirsung

101

DG de l'insuffisance pancréatique

Dosage de l'élastase-1 fécale: insuff pancréatique exocrine

Dosage stéatorrhée: insuff pancréatique exocrine si sup 7g/24h après 100g de beurres

Alb et pré-alb pour dénutrition

Glycémie à jeûn pour DB2=insuff pancréatique endocrine

102

Pancréatite chronique: évolution naturelle et facteur pronostic primordial

De 0 à 10 ans, les douleurs diminuent, les pseudo-kystes augmentent puis apparaissent les calcifications

Mortalité liée au terrain
Mortalité 20% à 10 ans

103

Pancréatite chronique: principales complications (4+1)

Poussées de PA

Pseudo-kystes

Insuff pancréatique (exocrine ou endocrine)

Cancer du pancréas (RRx20)

Complications liée au terrain: alcool
-cirrhose
-K VADS
-c° CV: IDM, AVC, IAM

104

Pancréatite chronique: que proposer si échec du ttt antalgique ?

Décompression canalaire endoscopique ou chirurgicale

105

Ttt de l'insuffisance pancréatique exocrine

Régile hypercalorique hyperprotidique hypolipidique

Supplémentation vit: ADEK B12 B9 B1 B6

Enzymes pancréatiques: Créon + gastroprotecteurs

106

Ttt de pseudo-kystes pancréatiques

Seuls les PK symptomatiques ou compliqués doivent être traités
Si PK sup 4 cm ou sup 6 semaines

Drainage endoscopique
Si échec: dérivation kysto-digestive

Si suspicion d'infection de PK: CI au ttt endosc ou chir, ponction d'évacuation +/- drainage per-cutané + ABT

107

K pancréas: FdR

Homme 60 ans

Tabac
Pancréatite chronique
DB
Génétique: BRCA2, HNPCC, NEM1, VHL

Alcool par l'intermédiaires d'une pancréatite

108

K pancréas: type histo principal et localisation

Adénocarcinome canalaire 90%

Tête pancréas 70%
Corps 20%
Queue 10%

109

Évoquer K pancréas devant ?

FdR
AEG, amaigrissement++, découverte DB
Douleur pancréatique
Ictère cholestatique (ssi K tête)

110

K pancréas: poser le DG

ÉCHO ABDO: masse hypoéchogène déformante, dilatation des VB et du Wirsung

TDM ABDO INJECTÉ: masse focale hypodense non réhaussée, dilatation des VB et du Wirsung

PONCTION BIOPSIE SOUS TDM OU ECHO, indispensable pour radiochimiothérapie palliative (mais pas la chir)

Ca 19.9 INUTILE AU DG

111

K pancréas: bilan d'ext/retentissement

CLINIQUE:
-aires ggl (troisier)
-recherche HMG métastatique
-TR: carcinose péritonéale
-examen neuro, cadre osseux, ex pneumo

PARACLINIQUE
-TDM TAP injectée: méta hepatiques, carcinose, péritonéale, envahissement vasculaire +/- IRM hépatique

-Écho-endoscopie avec biopsies sous AG

-TDM cérébrale/scinti os si point d'appel

-BHC: cholestase, DB?, anémie?, tble hémostase ? (Par malabsorption vit K)

-bilan nutri: ingesta, poids, IMC, alb et pré-alb

112

K pancréas: pronostic

Sombre

Survie à 5ans < 5%

113

K pancréas: ttt curatif

Ssi tumeur localisée résecable sur bon EG (rare)

Exérèse chirurgicale
Tête: duodéno-pancréatectomie céphalique
Queue: spléno-pancréatectomie gauche

+ chimiothérapie adjuvante systématique (5FU/cisplastine/gemcitabine)

114

K pancréas: ttt palliatif

80% n'ont pas d'exérèse chir: palliatif

Chimiothérapie palliative (après ponction-biopsie histo sous TDM/écho !)

PEC nutri: indispensable

Ttt endoscopique de l'ictère ou d'une occlusion duodénale (prothèse biliaire ou duodénale)

Ttt douleur

Ttt chir palliatif si prothèse endoscopique impossible

115

Insulinome

= tumeur endoc du pancréas (rechercher NEM1)

Hypoglycémie organique
Glycémie à jeûn (basse !)
Épreuve de jeune avec dosage insuline et peptide C (augmentés car sécrétion endogène)

Ttt par glucose PO

116

Gastrinome

= tumeur endoc du pancréas (chercher NEM1)

Sd de Zollinger-Ellison:
-UGD récidivants et résistants
-diarrhée chronique volumogénique

Dosage statique: tubage gastrique (gastrinémie augmentée)
Dosage dynamique: test à la pentagastrine (réponse explosive)

Ttt par IPP PO à doses élevées

117

Point commun et 3 différences entre cystadénomes mucineux et séreux

Tous les 2 des tumeurs kystiques bénignes du pancréas

Mucineux: risque de dégénerer en cystadénoK, 1 à 6 kystes de plus de 2 cm aux examens d'iamgerie, exérèse systématique

Séreux: pas de risque dégénératif, plusieurs kystes de petite taille (nid d'abeille), surveillance simple si asympto

118

Quel signe confirme l'origine cholestatique d'un ictère ?

Prurit

119

Devant un ictère, quel signe permet d'affirmer la présence d'un obstacle tumoral sur le cholédoque ?

Palpation d'une grosse vésicule (loi de Courvoisier-Terrier)

120

Prévenir l'encéphalopathie hépatique ?

Lactulose (Duphalac(R))

121

Quoi évoquer devant UGD résistants et diarrhée chronique ?

= Sd de Zollinger-Ellison

->gastrinome
Dosage gastrinémie, test pentagastrine

IPP forte dose