Kirurgi: Kärlsjukdommar och Bukaortaaneurism Flashcards
(99 cards)
1
Q
Vilka 3 underbenkärl försöjer foten med blod
A
Tibialis anterior –> Doralis pedis Tibialis posterior Fibularis
2
Q
VIlka är de 3 vanligaste artärsjkdomarna?
A
- Ateroskleros (90%)
- Aneurismer (thorax, buk, aorta, iliaca, poplitea)
- Dissektioner
Finns också Mb Burger, Vaskuliter, Vasospastisk sjkd (Raynauds) och andra kärlmissbildningar
3
Q
Vad är Tromboangitis obliterans och vilken patientgrupp drabbas oftast av ?
A
Autoimmun reaktion på rökning –> segmentella inflammatoriska trombotiska ocklusioner, tromboflebiter, Raynauds fenomen, gangrän i fingrar/tår
Män (90%) mellan 20 och 45 år. Rökare
4
Q
3 lager i artärer?
A
Tunica intima
Tunica media
Adventitia
5
Q
Vad är aterotrombos?
A
Trombocytrik tromb som bildas i ett aterosklerotiskt kärl. Sker ffa vid hjärtinfarkt, ischemisk stroke.
6
Q
Skillnad mellan stenos och ocklussion?
A
Stenos = förtränging
Ocklusion = 100%ig förträngning
7
Q
Hur påverkas blodflödet av stenos?
A
Flödet ökar vid stenos! Minskar för vid 99%ig stenos
8
Q
Vad innebär stealfenomen vid artärsjukdom?
A
Att blod från ett annat kärl används för att försörja ett stenotiserat kärlområde. Tex subclavian steal.
9
Q
Med vilken underskningemetod skiljer man bäst mellan en venös och en arteriell kärlskada?
A
UL
10
Q
Riskfaktorer för ateroskleros?
A
DAS HHH:
Diabetes,
Age,
Smoking,
Hypertension,
Hyperlipidemia,
Heridity (om släkting <45 som fått infarkt)
- KAPLAN!
11
Q
Hur ska man behandla riskfaktorer (6) som kan leda till ateroskleros?
A
Hyperlipidemikontroll: totalkolesterol <4.5 (4.0)
Trombocythämmning VID SYMTOM
Glukoskontroll: HbA1C > 52/60
Hypertension: <140/90
Rökstopp
Gångträning
12
Q
4 etiologier till aortadissektion?
A
Hypertension, infektion, aneurysm, kärlväggsnekros pga tex Marfans syndrom
13
Q
Vilken kön och vilken åldergrupp drabbas oftast av aortadissektion?
A
Män (3:1), 60-70 år.
14
Q
Vad är fibromuskulär dysplasi?
A
Muskelfiberrubbning som ffa drabba yngre kvinnor –> förändringar i ffa njurartärer och carotisartärer
15
Q
Hur behandlar man trombangitis obliterans?
A
aka Mb Buger!
RÖKSTOPP, Ca-anagonister, trc-aggregationshämmare, prostacyklinhämmare
16
Q
Vilken vaskulit påvarkar ffa aortabågen och dess grenar? VIlka drabbas ffa? Behandling?
A
Takayasu. Yngre asiater drabbas. Steroider.
17
Q
Vanligaste vaskuliten?
A
Temporalisarterit/jättecellsarterit.
18
Q
Vad är polyarteritis nodosa? Diagnos? Behandling
A
Vaskulit som drabbar medelstora kärl och ger symtom fr drabbade organ: nervsystem, njurar, hud, leder, GI.
Diagnos med angiografi/biopsi/sediment.
Behandla med staroider to cyklofosfamid
19
Q
Vad ska man utesluta vid misstanke om vasospastisk sjukdom (Primär Raynauds, Erytromelalgi, Acrocyanos)?
A
Uteslut ocklusiv kärlsjukdom och sklerodermi
20
Q
Vad är Rendu-Osler-Webers sjukdom?
A
Autosomal dominant ärvd sjukdom –> mukokutana mikroskopiska telangektasier från kapillära venulae + större kärlabnomiteter i lungor, hjärna, lever –> komplikationer
21
Q
Vilak är de 6 P:na av arteriell insufficiens? Och vilka 2 är de viktigaste?
A
Paresis
Paresthesis
Pain
Pallor
Pulselesness
Poikilothermia (märmeminskning
22
Q
Vilka 2 former av kronisk perifer ischemi är viktigast?
A
Claudicatio
Kritisk Ischemi
23
Q
Vad karakteriserar kristisk ischemi jämfört med claudicatio?
A
Kritisk ischemi = benens “hjärtinfarkt”
Vilosmärta, sår, gangrän
24
Q
Vad karakteriserar claudicatio jämfört med kritisk ischemi?
A
Claudicatio = benens “angina”
Smärta vid fysisk aktivitet, inga sår
25
3 geneser bakom akut perifer ischemi?
Emboli (pga FF, hjärtsvikt),
Trombos (pga atheroskleros)
Trauma
26
Vad kan säger närvaro av kollateraler kring en stenos vid angiografi ?
Att patienten har haft stenosen under längre tid
27
Vilka anamnestiska frågor är viktiga vid utredning av misstänkt akut perifer ischemi?
Har pat FF, hjärtsvikt
Har pat fått trauma
Har pat riskfaktorer för kärlsjuka
(DAS HHH: Diabetes, Age, Smoking, Hypertension, Hyperlipidemia, Heridity)
28
Ischemigraden avgör hur snabbt en perifer ischemi ska behandlas. VIlka 3 behandlingsmetoder finns för tromb/embolus och vilken metod används vid trauma?
Tromb/embolus: trombektomi, embolektomi, **lokal** trombolys mha kateter
Trauma: angioplastik
29
När ska perifera kärl stentas vid behandling av perifer ischemi?
Om man tror på recidiv
30
Vilken behandlingsmetod väljer du för en misstänkt akut perifer ischemi med bevarad neuromuskulär funktion?
Angio inom 48h med beredskap för trombolys/op
31
Vilken behandlingsmetod väljer du för en misstänkt akut perifer ischemi med milt påverkad neuromuskulär funktion?
ANgio inom 24-48t med beredskap för tromoblys/op
32
Vilken behandlingsmetod väljer du för en misstänkt akut perifer ischemi med komplett bortfall av neuromuskulär funktion?
Omedelbar ango med öppen operation (trombolys ej aktuellt i detta skede)
33
Vilken behandlingsmetod väljer du för en misstänkt akut perifer ischemi med muskelstelhet, rigor mortis och upphävd vens cirkulation?
Amputation. OP ej lönt vid det här ischemistadiet.
34
I vilket skede av ischemin ska tormbolys övervägas vid akut perifer ischemi och vad finns där för kontraindikationer (4 viktiga)?
I tidigt skede; dvs innan komplett bortfall av neuromuskulär funktion.
Kontraindikationer (allt som ökar blödningsbenägenhet) ffa: Trauma, nyligen opererad pat, känd malignitet, leversvikt
35
Rökning är som alla vet associerat med lungcancer. Men hur påverkar det riskerna för hjärtkärlsjukdom?
15 x ökad risk för hjärtinfarkt
3-6 x ökad risk för malignitet
40% absolut risk för kritisk ischemi vid ateroskleros (annars 4%)
36
Varfr ska patienter som planeras för angioplatik sluta röka?
25% ocklusion av kärlrekonstruktioner hos rökare!
37
Vad är invalidiserande claudicatio. Behandlar man det?
Claudicatio vid ca 200 m gångsträcka.
Behandlas med stens/perkutan angioplatik om arteriosklerosen är aortoiliacal
Behandlas inte om arteriosklerosen är infrainguinal
38
Vilken typ av behandling ska ALLA med claudicatio få?
Minska riskfaktorer, tillför FRISKfaktorer:
**Statiner** mot blodfett
**ASA** och ev **blodtrycksänkande** pga risk för hjärtinfarkt
**Gångträning:** 30 min promenad 3x i veckan, där pat går utöver smärtgräns. Stimulerar angiogenes.
**Rökstopp**: gärna remiss till stoppgrupp
39
Hur blir utfallet för patienter som följer råd om riskfaktorer och friskfaktorer?
1/3 blir bättre i sin claudication
1/3 märker ingen skillnad
1/3 fortsätter bli sämre --\> ev kritisk ischemi
Siffrorna är påhittade av föreläsaren, men bra att ha i åtanke. Dock ska ALLA pat försöka minska riskfaktorer/ökafriskfaktorer
40
Hur definieras kritisk ischemi **kliniskt?**
Kronisk vilovärk/sår/gangrän
+
**objektivt bevisad** ocklusiv sjukdom
(mha ankelindex 0,4-0,5 alt ankeltryck
41
Hur vanligt är diabetes bland kritisk ischemi pat?
upp till 30% är diabetiker!
42
Hur progredierar de ischemi i nedre extremiteten kliniskt?
1. **Skelettatrofi/ligamentrupturer** pga långvarig ischemi ger deformerade fötter
2. **Spetsnekroser** då hyperemi inte håller längre + försämrad kapillär återfyllnad: här är det läge att **revaskularisera** för att hindra gangrän!
3. **Nekros** och **Gangränutveckling**: underbensamputation
43
Vilka claudicatiopatienter ska ha statiner? Vilka biverkningsrisker finns där?
**Alla!** Oberoende av plasmavärden.
Biverkningar: **minskad leverfunktion, muskelkramper, rabdomyolys**
44
Vad är PTA?
Percutaneous transluminal angioplasty: stentning
45
Vilka kärl i benet är olämpiga för PTA behandling vid kritisk ischemi?
Femoralis kommunis
Poplitea (pga rörlighet)
46
Hur gör man då om kritisk ischemi upkommer i femoralis kommunis eller poplitea?
Öppen kirurgi med bypass mha vena saphena magna!
47
Vad är för/nackdelar med endovaskulär PTA vs öppen bypasskirurgi vid kritisk ischemi. Vilken är generellt att föredra?
Data ickekonklusiv! MEN:
Öppen kirurgi har **längre recovery** och **ökad infektionsrisk.**
**Därför föredras endovaskulär teknik!**
48
Hur vanligt är det med fotsår hos diabetiker?
20% av diabetikerna får fotsår
49
Hur hindrar man fotsår hos diabetiker? PREVENTATIVE MEDICINE!
Förebyggande fotvård:
* Diabetesskor
* Diuretika och kompressionsstrumpor mot ödem
* Ab om feber/abcesser
* RÖKSTOPP
Kan fortsätta med insulin trots sår!
50
Hur många % av patienter som carotisopereras får stroke av operationen?
3-6%
51
Hurvida ska en patient med carotisstenos systembehandlas?
Alla carotisstenospatienter antas ha generell kärlsjukdom och ALLA ska då systembehandlas med:
ASA
Statiner
BT medicinering
RÖKSTOPP (viktigt då rökande pat inte har vinst av op)
52
2 typer av invasiv behandling av carotisstenos?
CEA: Carotid EndArterectomi (kärlkirurg utför): skala ut plaquet+media
CAS: Carotis Artery Stent (radiolog utför): tryck ut stenosen
53
Skillnad mellan CEA och CAS map risker av operation?
CAS har större risk för **neurologiska komplikationer.**
CEA har större risk för **postoperativa hjärtinfarkter.**
54
NNT för asymtomatiska jmf med symtomatiska carotisstenoser?
asymtomatiska: 20
symtomatiska: 8
55
I vilka fall är carotiskirurgi indicerat vid asymtomatisk carotisstenos?
**\>75%ig stenos**
**Pat under 75 år.**
\>5 års förväntad överlevnad
Låg risk av op samt patient villig.
56
3 undantag som gör att patienter som har symtomgivande carotisstenos **inte** ska opereras?
1. Om pat inte vill
2. Om pat svårt sjuk
3. Om etiologin till symtomen inte helt säkert är från stenosen/om op inte tros göra nytta
57
När ska en symtomatisk carotisstenos opereras?
CEA:
**Inte inom 48t! (**risk för återfall med op för stor)
**Inom 2 veckor** ska op göras
(efter detta gör op ingen nytta)
58
Hur ska en patient med TIA/stroke som misstänks komma från carotiderna utredas?
FÖRST **CT** för att utesluta blödning
SEDAN **UL** för stenosgradering
ev CT angio, diffusions MR om oklara symtom.
INTE angiografi
59
Vad är EVA-tekniken vid carotiskirurgi?
Ett alternativt sätt att få ut placket genom evertering av kärlet och bortskalning. Man behöver inte sy slutet av placket om det är smooth övergång till media
| (kommer senare att reendoteliseras!)
60
4 Komplikationer till carotiskirurgi?
1. Ny stroke/TIA
2. Kardiella problem
3. Nervskador (3 st, se separat flashcard)
4. Blödningar lokalt/intracerebralt
61
3 nerver som kan ta skada vid carotiskirurgi?
Glossopharyngeus, Hypoglossus --\> sväljningssvårigheter
Vagus (inkl recurrens) --\> heshet
62
Hur ska en patient som opererats för carotisstenos följas up postoperativt?
**Direkt** efter op. Uppvakningsavdelning kontrollerar: BT, neurologi, svullnad på hals/luftväg
**2-3 d** på avdelning + rehab.
**30 d** åb neurolog + UL
63
Vid vilken typ av carotisoperation används externa för acces till plaquet samt att man använder filter för cerebral protektion?
Endovaskulära CAS (Carotid artery stent) operationer!
64
Carotid artery stent operation är associerat med fler neurologiska komplikationer än CEA, men vad är fördelarna?
Mindre kardiella biverkningar
De neurologiska komplikationerna är **oftast icke invalidiserande**
Mindre lokala nervskador och hematom
65
Vilken patientgrupp skulle eventuellt kunna ha mer nytta av CAS metoden istället för CEA?
Asymtomatiska carotisstenoser.
66
Hos vilket kön är aneurism vanligast?
Män! (6:1)
67
Vad är största riskfaktorn för aortaaneurism?
Rökning! (7 ggr vanligare hos rökare!)
68
Vilken annan aneurismtyp ses hos 30% av bukaortaaneurismer?
Popliteaaneurism. Screena alla bukaortor i a poplitea med UL!
69
Vilken del av bukaorta drabbas oftast av anuerysmrenalaorta)
80-90% ligger i infrarenalaorta (resten juxtarenalaorta)
70
Hur ter sig bukaortaaneurism kliniskt?
75% asymtomatiska! Acciendentellt upptäckta
Resterande 25% upptäcks först vid ruptur
71
Hur väljer man att diagnostisera asymtomatisk vs symtomatisk bukaortaaneurism?
Symtomatisk: CT med iv kontrast - utesluter ruptur!
Asymtomatisk: UL (screening görs såhär!) - ruptur ses inte på UL.
72
Vad är bästa prediktorn för ruptur av ett bukaortaaneurism?
Storleken!
73
Ris kför ruptur av 8 cm brett bukaortaaneurism?
75%
74
Risk för ruptur av 4 cm brett bukaortaaneurism?
75
Risk för ruptur av 6 cm brett bukaortaaneurism?
30%
76
När ska man i regel operera bukaortaaneurism?
\>5 cm (kvinnor), \>5.5 cm (män)
= \>5% risk för ruptur!
77
Vad är EVAR?
**Endovascular aneurism repair**
**Förstahandval** vid aortakirurgi!
Endovaskulär teknik med lägre mortalitet jmf med öppen aortakirurgi!
78
2 komplikationer vid EVAR?
1. **Njurpåverkan** pga kontrast eller stent
2. Graft ej tät nog, kickbildning med trombosrisk = **Reoperation** (5%)!
| (dock har oftast pat sänkt njurfunktion ändå)
79
Vad är Adamkiewicz artär?
Avgår fr Th8-L1
Försörjer medulla spinalis.
80
Vilken aspekt av öppen bukarotakirurgi ligger sannolikt bakom den ökade mortaliteten?
Aortaflödet måste stängas av under operationen! = hjärtbelastning!
81
Hur handägger du ett misstänkt rAAA på akuten?
1. **Inga vätskor**
2. **Håll BT så lågt som möjligt** (hypotensiv recussitering)
3. Om stabil pat **CT** (ej nödvändigt om planerad EVAR), om chock direkt **OP**
82
Vad ska narkos tänka på vid sömning infr öppen kirurgi av rAAA?
Sövning = blocktrycksfall
Kirurgen måste ha kniven i hand och vara beredd innan sövning!
Ej ett problem vid EVAR pga lokalanestesi!
| (vasodil/neg inotropi, bukmuskelrelax)
83
Vilka ska screenas för bukaortaaneurism?
Män 65 år, screenas med UL
84
Vilken aortabredd anses vara aneurism?
\>3cm!
85
VIlka ankelindexvärden är normala, claudicatio, kritisk ischemi och sårkopplade?
0. 9-1.3 = Normalt
0. 6-0.7 = Caludicatio
0. 4-0.5 = Kritisk ischemi
86
Vad är skillnaden mellan hög och låg claudicatio?
Claudicatio i delar av kroppen under/över ljumsken.
Ingen ljumskpuls vid Hög claudicatio!
87
Vad är invalidiserande caludicatio?
Claudicatio som inte blir bättre trots behandling och att smärtan är så intensiv att patienten nästan ber om amputation.
88
Hur kan en invalidiserande claudicatio behandlas?
Stentas! Men var beredd på försämring i framtiden.
89
Vad är generellt principen med stentning vid claudication?
Stenta så sent som möjligt då stenten endast håller en begränsad tid
90
Vad är skillnaden mellan hög och läg claudication map stentinläggning
Vid hög claudicatio kan stent lägga i ljumsken mer frikostigt än låga stentar då ljumskstentar här bättre patency
91
Pat med smärta i ben oh påvisad stenos i a. tibialis anterior. Ankelindex 0.7. Stenta?
Nej! =.7 = Claudicatio
Låg claudicatio stentas sällan! Stenta endast om kritisk ischemi. Fokus på riskfaktorbehandling osv.
92
Du ser tromber vid sidorna av ett bukaortaaneurism på CT. Vad innebär detta?
Ingenting! Trombotisering på sidorna av bukaortaaneurism är vanligt!
93
Hur vanligt är bukaortaaneurism bland befolkningen?
1.5% har det. Dvs det är en folksjukdom (=1%)
94
Viktigaste rådet till en pat som nyuptäckt aortaaneurism på 4 cm? Övring behandling och åtgärder?
**SLUTA RÖKA** = "påskyndar rupturrisk mest"
**ASA, statiner** mot CVI
Följ upp pat! AAA **växer exponentiellt!**
95
rAAA kommer in i akutrummet. Vilka saker ska du ordinera till nurse?
1. Grova nålar för infarkter
2. 5 mg morfin
3. O2
4. Koppla Ringer **men sätt ej på** - endast ifall tryck faller under 60! = **permissive hypotension**
5. CT angio
6. OP
96
2 sätt som rAAA kan rupturera?
Frammåt in till bukhålan = direkt död
Retroperitonealt = relativt stabil pat som kan räddas med EVAR eller öppen kirurgi
97
Hur lång tid har man vid akut ischmi i extremiteter innan permanenta skador sker?
6 timmar!
Agera **innan** detta annars risk för bl.a kompartmentsyndrom.
98
Pat med akut påkommen perifer ischemi. Symtomdebut 11 timmar sedan. Intakt puls. Smärta vid flexion. Misstänk?
Kompartment syndrom = muskelsvullnad inom fascian (pulserande kärl går mellan fascior).
99
Varför finns risk för multiorgansvikt och IVA vård efter behandlign av kompartmetnsyndrom vid akut perifer ischemi? (ffa 4 orsaker)
Toxiska metaboliter från ischemisk muskel frisätts till blodcirkulationen vid trombektomi:
## Footnote
**1. K+ --\> kardiotoxiskt (arytmi)**
**2. Laktat --\> levertoxiskt + acidos = hyperventilation**
**3. Vasodilatatorer --\> Bukkärl --\> BT-fall**
**4. Myoglobin --\> Nefrotoxiskt**
