Onkologi Flashcards Preview

Termin 8 - Kirurgi, Anestesi, Ortopedi > Onkologi > Flashcards

Flashcards in Onkologi Deck (99)
Loading flashcards...
1

Patientfall:

Kvinna i 60-års åldern med buksmärtor söker på VC. Prover 5 dagar senare visar krea 220, vita 122, leverpåverkan. Hon remitteras till onkologen.

Dagen senare inkommer hon dock med ambulans till akuten. Hon är svullen till hö på halsen, och har hostat blod.

HF 130, AF 22, Sat 100%, BT 112/57, temp 39,1, RLS1-2. Kraftigt svullen ner i halsen. Petekier. EKG visar sinustakykardi.

Möjliga diffdiagnoser och vilka prover/undersökningar gör du?

 

  • Sepsis: vätska + syrgas + odla + antibiotika
  • Tumörlyssyndrom: utvidgade prover (CRP, elektrolyter, LD, urat, vita, krea) + cancerutredning (CT thorax-buk)

IVA-vård hursomhelst

2

Nämn minst 5 oftast tumörrelaterade och 5 oftast behandlingsrelaterade akuta, onkologiska tillstånd?

(fler anges i svaret)

Tumörrelaterad akut onkologi:

  1. V. Cava superior syndrom
  2. Luftvägsobstruktion
  3. Hyperkalcemi (paramalignt - skelettmetastas, PTHr-peptid)
  4. Urinvägsobstruktion
  5. Ileus/subileus
  6. Blödningar
  7. EP/kramper
  8. Pleuravätska

 

Behandlingsrelaterad akut onkologi:

  1. Sepsis/febril neutropeni
  2. Trombocytopeni/blödningar
  3. Tumörlyssyndrom
  4. Njurinsufficiens
  5. Trombos/LE
  6. Extravasering

 

3

Beskriv patofysiologin bakom tumörlyssyndrom.

  1. Stort cellsönderfall - antingen spontant men oftast pga cytostatika/strålning - ofta vid snabbväxande maligniteter (leukemi, lymfom, testiscancer)
  2. Slaggprodukter svämmar ut - urat, kalcium, K+ mm
  3. Urat fälls ut i njurar
  4. Akut njursvikt med svåra elektrolytrubbningar
    • Krea, kalium, urea, urat, fosfat ökar
    • Acidos
    • Hjärtarytmier

4

Behandling av tumörlyssyndrom?

Profylax: Allopurinol, vätska

Vid stigande urat/krea:

  • Intensiv vätsketerapi, forcerad diures för att förhindra utfällning
  • Rasburikas - katalyserar reaktionen så att urat blir mer vattenlösligt

  • Aluminimhydroxid - binder upp fosfat och förhindrar utfällning

  • Alkalinisering av urin mha natriumbikarbonat (tveksam evidens)
  • Dialys om anuri/oliguri eller hypercalcemi

5

Patient med lungcancer inkommer till akuten med ödem och rodnad i ansiktet, vidgade vener på hals och bröstkorg och Horner's syndrom.

Vad misstänker du? Beskriv tillståndet.

V. Cava superior syndrom (Stokes krage)

  • Tumör som orsakar tryck på V. Cava superior
  • Oftast pga lungcancer eller metastaser, lymfom
  • Symtom: vidgade hals-, bröstkorgsvener och ödem och rodnad i ansikte och på hals
  • Stämbandspares och Horner´s syndrom kan förekomma

6

Patient med lungcancer inkommer till akuten med ödem och rodnad i ansiktet, vidgade vener på hals och bröstkorg och Horner's syndrom.

Du misstänker ett tumörrelaterat tillstånd.

Hur ska du diagnosticera detta?

V. Cava superior syndrom (Stokes krage)

Diagnos:

  • Lungrtg
  • CT thorax; angiografi

7

Patient med lungcancer inkommer till akuten med ödem och rodnad i ansiktet, vidgade vener på hals och bröstkorg och Horner's syndrom.

Du misstänker ett tumörrelaterat tillstånd, och din misstanke bekräftas med CT thorax.

Hur kan man nu behandla detta?

Stokes Krage (V. cava superior syndrome)

Behandling:

  • Steroider i högdos
  • Cytostatika om kemosensitiv tumör
  • Strålbehandling akut
  • Stent (thoraxangio)

8

Esofaguscancer med infiltrativ växt i trakea. Patienten inkommer med andnöd och stridor. Du misstänker luftvägskompression/obstruktion pga cancern.

Hur kan detta tillstånd diagnosticeras?

  • Rtg pulm, CT thorax
  • Laryngoskopi, bronkoskopi

9

Esofaguscancer med infiltrativ växt i trakea. Patienten inkommer med andnöd och stridor. Du misstänker luftvägskompression/obstruktion pga cancern vilket verifieras med akut bronkoskopi.

Under bronkoskopin vill man även terapeutiskt åtgärda problemet.

  • Vad tror du man gör?
  • Vilka andra behandlingsalternativ finns?

  • Akut bronkoskopi med stentinläggning (vanligaste åtgärden)
  • Andra behandlingsalternativ:
    • Steroider i högdos
    • Trakeotomi vid höga andningshinder
    • Laserbehandling via bronkoskop
    • Palliativ strålbehandling eller cytostatika

10

Förklara följande termer:

  1. SIRS?
  2. Sepsis?
  3. Svår sepsis?
  4. Septisk chock?
  5. Bakteremi?
  6. Septikemi?

  1. SIRS: systemisk inflammatoriskt respons-syndrom - immunsystemet löper amok
  2. Sepsis: Infektionsorsakad SIRS
  3. Svår sepsis: sepsis + organskada
  4. Septisk chock: svår sepsis med oförmåga att hålla adekvat MAP trots adekvat vätsketerapi
  5. Bakteriemi: bakterier i blodet
  6. Septikemi: gammal term - infektion med bakteriemi

11

Vilka kriterier används som underlag för SIRS, och hur många av dessa måste vara uppfyllda för att konstatera att tillståndet föreligger?

SIRS = minst två av följande:

  1. 38 < Temp < 36 grader C
  2. HF > 90 slag/min
  3. AF > 20/min
  4. 12 < LPK < 4

OBS! Måste sättas i ett sammanhang. Efter en löprunda uppfyller man oftast både HF > 90, AF > 20 och temp > 38, utan att man nödvändigtvis har SIRS.

12

Svår sepsis innebär sepsis med dysfunktion i minst ett organ/organsystem.

Vilka organsystem kan skadas och hur kan skada på dessa påvisas?

  1. Kardiovaskulärt: HF, bltr, EKG, TnT, arytmier mm...
  2. Njurar: kreastegring, anuri
  3. Lungfunktion: dyspné, ökad AF!, desaturation, ARDS mm...
  4. Lever: stegrat bilirubin = dålig prognos (PK, Albumin...)
  5. Koagulation: PK, aPTT, trc - septisk koagulopati (DIC)
  6. CNS: medvetandepåverkan, sänkt vakenhet, desorientering
  7. Metabol acidos: ABG, hyperkalemi, koagulopatier 

13

Definition och orsak till neutropen sepsis?

  • Neutropen patient: Neutrofila < 0,5x10^9/L
  • Feber: >38,5 vid ett tillfälle, eller > 38 grader C  vid två tillfällen under 1 h
  • Oftast endogen bakterieinfektion (ex tarmflora) hos immunsupprimerade patienter
  • Symtomfattig och atypisk bild

14

Tre viktiga onkologiska anamnestiska frågor att ställa till patient med neutropeni och feber?

  1. När cytostatika senast?
  2. Fått G-CSF?
  3. Tidigare penier?

15

Vilken är den vanligaste avvikelsen i vitalparametrar - som man alltid måste hålla koll på vid misstanke om sepsis?

Andningsfrekvens: vanligaste avvikelsen vid sepsis - 85 % av sepsispatienter har andningsdysfunktion

  • AF > 20 = varningssymtom
  • AF > 30 = allvarligt

 

16

Vilka kardiovaskulära aspekter påverkas vid sepsis och vilken typ av chock leder dessa till?

  • Kärldilatation --> distributiv chock
  • Ökad kärlpermeabilitet och endotelskada --> hypovolem chock
  • Direkt, inflammatorisk hjärtpåverkan --> nedsatt kontraktilitet --> kardiogen chock

 

Sammantaget en blandad chockbild som leder till hypoperfusion till vävnader!

17

Vilka "biomarkörer" kan användas vid sepsisdagnostik?

  1. Blodstatus och koagulation
    • Leukopeni - allvarligt
    • Trombocytopeni
    • Spontan förhöjt INR (PK)
  2. CRP
    • Produceras i levern efter IL-6-stimulering
    • Stiger efter 12-24 timmars sjukdom
    • NSAID och steroider kan sänka
    • CRP < 20 mg/L < 24 timmar = säger inget
    • CRP < 20 mg/L 36-48 timmar = talar emot bakterieinf

18

Akut, omedelbar handläggning vid sepsis?

Omedelbart:

  • A+ B: Syrgas på mask
  • C: 2 grova nålar + Ringer-acetat
  • Blodprov, odlingar (blod, andra) 
  • Antibiotika
  • KAD, övrig behandling
  • Övervakning, ev. IVA

19

Vilka akuta bloprover bör tas vid sepsis?

Akuta blodprover:

  • Hb, EVF, LPK
  • CRP
  • Na, K, Krea
  • PK, APTT, Trc
  • ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin
  • Glukos
  • Blodgas inkl laktat
  • Ev hjärtmarkörer
  • Odlingar

20

VIlka odlingar ska tas vid sepsismisstanke?

  • Blododling
    • 2 stycken ur separata instick - 1 aerob 1 anaerob/odling
  • U-odling
    • Helst innan AB - annars helt säkert falskt negativ!
    • Sätt KAD
  • Ev. urinantigen
    • Legionella, pneumokocker
  • Ev. övriga odlingar (får ej fördröja beh)
    • Sputum, NPH, likvor, ledvätska, ascites mm.
  • Ev. virusprover, t.ex. influensa

21

Hur mycket syrgas bör ges vid sepsis, beroende på saturation? Vilken målsaturation bör man ha?

  • SaO2 91-95 %: 2-3 L O2 på grimma
  • SaO2 < 90 %: 5-15 L O2 på mask
  • Mål: SaO2 minst 93 %

22

Hur mycket vätska ges initialt vid sepsis?

Vilka mål har man senare beträffande SBT, MAP, urinproduktion mm?

  • Ringer-acetat 500-1000 ml på 30 min
  • (Kolloid 300-500 ml på 30 min)

 

Ska vara avklarat inom 60 minuter från att patienten kom in!

Mål:

  • SBT minst 90 mmHg
  • MAP minst 70 mmHg
  • Urin minst 0,5 ml/kg kroppsvikt/timme
  • Perifer cirkulation (färg, temp, återfyllnad)
  • Laktat

23

Vad gäller vid odling av neutropena patienter? Vad ska man tänka på?

70 % negativa odlingar

- Oftast fokus i GI, tänder, hud, CVK, port-A-cath

24

Att tänka på med steroidbehandling vid neutropen sepsis?

a) Patient som ej står på steroider sedan innan?

b) Patient som står på > 5mg dagligen?

a) Ej steroidbehandling sedan innan:

  • Ges isåfall endast på IVA
  • Undantag bakteriell meningit

b) Prednisolon > 5mg dagligen sedan innan: måste ökas annars risk för Addisons kris

  • > 38 grader C: dubbla dosen
  • > 39 grader C: tredubbla dosen

25

Tre faktorer/hjälpmedel som man kan använda sig av för att avgöra om patient behöver IVA-vård eller kan behandlas på vanlig avdelning?

  1. Svar på initial behandling?
  2. MEWS
  3. MIG (Mobil Intensivvårdsgrupp): alltid kontakt med MIG och infektionsläkare vid septisk chock

26

Patient cancer under pågående cytostatikabeh. Konstaterad neutropen sepsis. Har fått vätska, syrgas och bredspektrum-ab.

Hur vill du att patienten nu ska övervakas på avdelningen, och vilka mål med vitalparametrar har du den närmaste tiden?

Övervakning:

  • Täta kontroller initialt x 24
    • AF, SaO2, BT, HF, Medv.påverkan, Temp, urinprod
  • Trender viktiga!

 

Mål:

  • 1 timme:
    • MAP minst 70 mmHg
    • Om ok --> kontroller x 6-12
    • SaO2 > 93 %
  • 6 timmar:
    • Urinproduktion > 0,5 ml/(kg*timme)
    • Laktat sjunkande
  • 24 timmar:
    • AF normal
    • HF normal

 

27

Patient med en gastrointestinal tumör, står på sin första cytostatikakur och får antiemetika (Ondansetron) pga illamående.

Nu tilltagande smärta och uppspänd buk. Ingen avföring på 4 dagar. Beskriver att smärtan kommer i episoder, med smärtfria perioder emellan. Du noterar att buken är uttalat uppspänd och vid ausk hör du avsaknad av tarmljud.

Vad tror du att patienten har och vilka 2 orsaker till detta kan du komma på?

Ileus/subileus

  • Direkt, mekanisk obstruktion
  • Paralys pga läkemedelskombination:
    • Cytostatika: Vinblastin, Vinkristin
    • Antiemetika: Ondansetron
    • Kombinationen ger paralytisk ileus

28

Patient med en gastrointestinal tumör, står på sin första cytostatikakur och får antiemetika (Ondansetron) pga illamående.

Nu tilltagande smärta och uppspänd buk. Ingen avföring på 4 dagar. Beskriver att smärtan kommer i episoder, med smärtfria perioder emellan. Du noterar att buken är uttalat uppspänd och vid ausk hör du avsaknad av tarmljud.

Du misstänker ileus/subileus.

Diagnos ställs genom?

CT-Bös eller passagröntgen

29

Patient med en gastrointestinal tumör, står på sin första cytostatikakur och får antiemetika (Ondansetron) pga illamående.

Nu tilltagande smärta och uppspänd buk. Ingen avföring på 4 dagar. Beskriver att smärtan kommer i episoder, med smärtfria perioder emellan. Du noterar att buken är uttalat uppspänd och vid ausk hör du avsaknad av tarmljud.

Du misstänker ileus/subileus.

Hu vill du behandla patienten om detta hade varit ett primärinsjuknande i tumörsjukdomen ?

  1. Tarmvila + V-Sond
  2. Operation, ofta akut

30

Patient med en ovarialcancer med peritoneal carcinomatos. 

Nu tilltagande smärta och uppspänd buk. Ingen avföring på 4 dagar. Beskriver att smärtan kommer i episoder, med smärtfria perioder emellan. Du noterar att buken är uttalat uppspänd och vid ausk hör du avsaknad av tarmljud.

Vad misstänker du? Hur kan det akuta tillståndet förklaras?

 

Ileus/subileus

Peritoneala metastaser på tunntarmsserosan ger ofta strikturer med åtföljande mekanisk ileus