Kirurgi: Sjukdomar i gallvägar & komplikationer Flashcards Preview

Termin 8 - Kirurgi, Anestesi, Ortopedi > Kirurgi: Sjukdomar i gallvägar & komplikationer > Flashcards

Flashcards in Kirurgi: Sjukdomar i gallvägar & komplikationer Deck (69)
Loading flashcards...
1

Vilket är det vanligaste sjukdomstillståndet i gallvägarna?

Gallsten

2

Vad är följande anatomiska strukturer:

  1. Herings kanaler?
  2. Wirsungs gång?
  3. Duct of Santorini?
  4. Heisters valv?

  1. Herings kanaler: interlobulära gallgångarna - dit dräneras galla från gall-canaliculi
  2. Wirsungs gång: lat. ductus pancreaticus major - stora pancreasgången
  3. Duct of Santorini: lat. ductus pancreaticus accessorius - accessoriska pancreasgången
  4. Heisters valv: spiralformad veckbildning i ductus cysticus 

3

Välj relevant radiologisk undersökning som lämpar sig vid följande fall:

a) Misstänkt gallvägssten som orsak till intermittenta koliksmärtor under höger arcus? Ej genomgått annan bilddiagnostik innan denna. 

b) Patient med stasikterus där man misstänker ockluderande gallsten eller tumör i choledochus, och vill ha möjligheten att åtgärda det samtidigt? 

c) Patient med misstänkt stasikterus där man framförallt är ute efter diagnostisk utredning?

a) Ultraljud: förstahandsval vid sjukdomar i gallvägar, gallblåsa samt hydronefros

b) ERCP: kontrast + endoskopi; först görs en papillotomi med diatermi, därefter åtgärd för att få ut gallsten eller biopsera misstänkt malignitet, och till sist ev. stent för att säkra gallavflöde.

  • Indikationer: Stasikterus pga koledokussten eller misstänkt tumör; akut kolangit

c) MRCP: diagnostisk utredning - ej möjlighet till terapeutisk åtgärd - görs ibland vid akuta ikterustillstånd

4

I vilka olika huvudtyper brukar man indela ikterustillstånd, och vid vilka sjukdomstillstånd ser man dessa?

  1. Prehepatisk ikterus: ökad produktion av bilirubin - vanligast hemolys --> Internmedicinare
  2. Hepatisk ikterus: intrahepatisk kolestas (PBC); virushepatit; cirrhos; Gilberts syndrom --> Internmedicin/infektion
  3. Posthepatisk ikterus: extrahepatisk kolestas - gallsten eller tumör --> Kirurg
  • Här ger anamnes, klinik och biokemiska laboratoriefynd vägledning
  • Orsaken kan sen klarläggas via UL och andra röntgenundersökningar

5

Vilka två typer av gallstenar finns, och vad karaktäriserar dessa?

Kolesterolstenar: innehåller 70% kolesterol som fällts ut pga störning i sammansättningen av lipider och salter (lecitin, fosfolipider) och en övermättnad av kolesterol

Pigmentstenar: rödbruna till svarta i färgen - vanlig vid levercirrhos och hemolytiska sjukdomar - innehåller bilirubin, kalciumsalter och glykoproteiner - mindre än 25 % kolesterol

6

Förklara en möjlig uppkomstmekanism bakom sk. infektionsstenar?

  • Normal galla är konjugerad - då vattenlösligt 
  • Bakterier, t.ex. E. Coli, frisätter betaglukuronidas som dekonjugerar galla - då olösligt 

 

Bakterier --> Betaglukuronidas --> Dekonjugerad galla --> Utfällning av kalciumbilirubinat --> Infektionssten (typ av pigmentsten) 

7

Agneta 32 år, måttligt överviktig, förlösts med sitt andra barn för 6 mån sedan. Inkommer med svåra smärtor under hö arcus. Kan ej ligga stilla på britsen, utan vrider sig utav smärta. Debuterade för två timmar sedan inom loppet av några minuter, och har sedan dessa successivt blivit värre. Har varierat i intensitet, men inga fria intervall. Kräkts flera gånger.

Inga ikteriska sclera. Afebril men smärtpåverkad. 

Vid palpation öm under hö arcus, även uttalat stötöm. 

Buk fö mjuk då pat kan förmås att slappna av. 

a) Vad tror du att detta kan vara?

b) Åtgärder? (4 st)

a) Gallstensanfall: 

  • Typisk patient: överviktig kvinna som förmodligen gått ner en del i vikt efter graviditeten
  • Typisk klinik: snabb debut av koliksmärtor utan fria intervall, kräkningar, kan ej ligga stilla - kan debutera med mer allvarligare tillstånd (kolecystit, pankreatit, ikterus), men anamnes och status talar emot detta

b) Åtgärd: 

  1. Smärtstillning: 50 mg Diklofenak (Voltaren) intramuskulärt 
    • ​​OBS! Se till att patienten inte har astma eller ulkussjukdom
    • Smärtor bör försvinna inom 0,5-1 h 
  2. Labprover: CRP, vita, leverstatus, amylas
    • ​Vanligtvis normala - om något förhöjt, misstänk annat
  3. Vidare handläggning beror på hur patienten svarat på NSAID:
  • Patienten blir bra efter 50 mg Voltaren IM:
    • Hem med Diklofenak stolpiller (10 stolpiller à 50 mg)
    • Remiss UL lever, gallvägar, pankreas polikliniskt
  • Patienten blir inte besvärsfri efter 2 doser Diklofenak:
    • ​Inläggning, observation och behandling 
    • Smärtstillning: Ketogan 2,5-5 mg IM eller IV; alt: 10 mg Morfin + 0,3 mg Atropin (häva Morfinets konstriktion av Sfinkter Oddi)
    • Fasta, dropp (Ringer eller Rehydrex) 
    • Remiss halvakut UL lever, gallvägar och pankreas (inom 24 h)

8

Ikterisk patient med koliksmärtor under höger arcus, stark misstanke om gallsten. Labprover talar för stasikterus. Pat får 50 mg Voltaren IM och smärtorna lindras något. UL av gallvägar kan dock inte påvisa gallsten. 

 

Förslag på två bilddiagnostiska utredningar som kan göras i detta skede?

  1. ERCP: möjlighet till terapeutisk åtgärd - används numera inte i enbart diagnostiskt syfte
  2. MRCP: utmärkt sätt att avbilda gallvägar och avflödeshinder - ingen möjlighet till terapeutisk åtgärd

9

Agneta 32 år, inkom igår med gallstensanfall. Voltaren 50 mg IM vid två tillfällen utan effekt, blev därför inlagd med fasta och smärtlindring i form av Ketogan 5 mg IV. UL lever, gallgångar, pankreas utfördes senare samma kväll, och visade då rikligt med gallstenar och vidgade extrahepatiska gallgångar.

Över natten haft återkommande besvär med smärtaattacker då smärtlindring gått ur kroppen, fått upprepade doser med Ketogan 5 mg. 

Förslag på åtgärd nu?

Halvakut laparoskopisk kolecystektomi:

  • Billigast för sjukvården, skonsammast för patienten

10

Indikationer för kolecystektomi?

Andra operationsalternativ?

 

 

 

  • Indikationer för kolecystektomi:
    • Vid komplikation till gallstenssjukdomen: akut kolecystit, gallstenspankreatit eller koledokussten
    • Svarar ej/återkommande smärtanfall: trots smärtlindring med Ketogan (elr Morfin + Atropin)
    • Upprepade gallstensanfall hos patient med påvisad gallsten
    • Gallblåsepolyper > 1 cm (malignitetspotential)
    • Porslingallblåsa: generell förkalkning i gallblåseväggen (malignitetspotential hög - 20 %) 

Hos äldre patienter (> 70 år) med a) koledokussten eller b) gallstenspankreatit, överväg att nöja dig med endast ERCP och:

  • a) Avlägsna stenen i de djupa gallvägarna
  • b) Göra en profylaktisk sfinkterotomi av papilla Vateri för att undvika recidiverande gallstenspankreatiter

11

Vilka patientgrupp löper har störst komplikationsrisk vid kolecystektomier?

  • Patienter > 50 år med kardiovaskulära sjukdomar
  • Levercirrhos och portahypertension: blödningsbenägenhet vid operation

Gör ej elektiv kolecystektomi utan starka indikationer!

12

Beskriv kortfattat hur laparoskopisk kolecystektomi utförs - ffa med avseende på viktiga anatomiska strukturer?

  1. Identifiera ductus choledochus, ductus cysticus och arteria cystica
  2. Peroperativ kolangiografi: förvissa sig om att det inte finns stenar i djupa gallgångar och ductus choledochus 
    • ​​Ingen sten - fritt avflöde: fortsätt till steg 3
    • Sten i ductus choledochus: ERCP med papillotomi - få ut stenen - sen steg 3
    • Sten i djupa gallgångar: ev PTC för stenextraktion - sen steg 3
  3. Dela ductus cysticus och arteria cystica, lös gallblåsan från gallblåsebädden och ta ut gallblåsan

13

Vad innefattas i sk. postkolecystektomibesvär? (3 saker)

Postkolecystektomibesvär:

  • Kvarvarande symtom: vanligaste orsaken är att symtom inan op inte berodde på sten - oftast fråga om dyspepsi eller dysmotorik som inte kan förbättras av kolecystektomi
  • Smärta pga ökade tryckvariationer: minskad compliance i kvarvarande gallvägar - kan vara hjälpta av endoskopisk papillotomi 
  • Skleros i Sfinker Oddi: övermättad galla kan hos fåtal pat orsaka detta - de får då intermittent förhöjt Bilirubin och ALP - kan hjälpas av papillotomi 

14

Riskfaktorer för att bilda gallstenar?

FFF (fat, female, forty) + hereditet, graviditet och obesitas

 

15

Hur påverkar gallstenarnas storlek risken för att få besvär av dessa?

Stenarnas storlek och antal förefaller inte påverka risken att utveckla gallstensanfall, men:

  • Små gallstenar: högre risk att få pankreatit
  • Större (cm-stora) solitärkonkrement: vanliga vid akut kolecystit

16

Smärtutstrålning vid gallsten/akut kolecystit?

Smärta under höger arcus med utstrålning upp mot höger skuldertrakt och rygg

17

Typiskt gallstensanfall hos patient som nu svarat bra på diklofenak. 

Akut UL?

Nej. 

Akut UL behöver ej göras vid typiskt gallstensanfall om patienten svarat på 50 mg Voltaren IM!

Remiss för polykliniskt UL av lever, gallvägar och pankreas. 

18

Fyra viktiga differentialdiagnoser att ha i åtanke vid misstänkt gallstensanfall, och hur skiljer sig dessa från gallstensanfall?

  1. Akut kolecystit: misstänk uppseglande kolecystit hos pat med gallstensbesvär i > 6 h 
    • Mer allmänpåverkan + ordentligt lokalt palp-status
    • Förhöjda leverprover och CRP, ev feber
  2. Högersidig njursten: alltid urinsticka hos patienter där detta är rimlig ddx
    • ​Smärtan mer bak mot rygg och ner i flanken
    • Vattenkastningsbesvär, hematuri
  3. Akut pankreatit: OBS! gallstensanfall kan föregå akut pankreatit
    • Smärtan mer åt vänster, oftast mer allmänpåverkan (20-30% tecken på cirkulationspåverkan)
    • Förhöjt amylas (> 3 ggr normalvärdet) - kan vara normalt om anamnes är lång
  4. Perforerat ulkus: CT-BÖS vid minsta misstanke!
    • Mycket sjukare patient!
    • ​Uttalad generell peritonit, senare septisk 
    • CRP och vita förhöjda!

19

Vanligaste orsaken till akut kolecystit?

Gallsten som obstruerar gallblåsehalsen eller ductus cysticus - 95 % av fallen

- Distenderad gallblåsapga aktiv sekretion av vätska och elektrolyter i den inflammerade väggen 

 

20

Förutom obstruerande akut kolecystit, finns en mindre vanlig form som likt den obstruerande formen inte primärt orsakas av bakterieinfektion. 

  • Vilken är det?
  • Hur skiljer sig den från den obstruktiva kolecystiten?
  • Riskfaktorer? 
  • Handläggning?

Akut akalkulös kolecystit

  • Vanligare hos män och gangrän förekommer tidigt i förloppet 
  • Riskfaktorer:
    • Olika typer av trauma och brännskador
    • Extensiv kirurgi (ej relaterad till gallvägar)
    • IVA-vård med parenteral nutrition 

 

  • Handläggning: klinik + bukstatus --> misstänk --> operera tidigt!
    • Vanligt att denna diagnos förbises och att patienten redan är perforerad när man väl kommer till op!

 

21

Patient med smärta under höger arcus samt förhöjda inflammationsparametrar. Misstänkt akut kolecystit. På BÖS ser gasbubblor i gallblåsans lumen och vägg, samt ned i gallvägarna.

a) Vad är detta, vad ligger bakom tillståndet och vilka fruktade komplikationer bör man känna till?

b) Behandling?

a) Akut emfysematös kolecystit

  • Ovanlig form som t.sk.fr. obstruerande och akalkulös kolecystit sannolikt primärt orsakas av bakteriell infektion
  • Gasbildande bakterier: E.Coli, Clostridium och anaeroba streptokocker
  • Fruktade komplikationer: synergistiska infektioner med nekroser i bukväggen + septisk chock

b) Behandling: Patienten ab-behandlas med medel som täcker clostridium, sen operation

 

 

22

Äldre kvinna med nytillkomna ileussymtom.

Skickas till CT BÖS där man ser bilden nedan. 

Vad kan detta vara, vilka drabbas och vilka fynd på bilden talar för tillståndet? (pilarna)

Gallstensileus (Bouverets syndrom)

  • Oftast äldre kvinnor - debuterar med ileussymtom 
  • Patogenes:
    • Upprepade kolecystiter --> adhesion av gallblåsan till tunntarm (oftast duodenum)
    • Kolecystoenterisk fistel bildas --> gallstenar kan passera utan att gå via extrahepatiska gallvägar
    • Små stenar passerar asymtomatiskt, men större kolesterolstenar kan fastna i tarm (oftast ileocekalvalvet) och obstruera tarmlumen --> mekaniskt ileus

 

  • Rigler´s triad: tre typiska radiologiska fynd vid gallstensileus
    1. Pneumobili: luft i gallblåsan (blå pil)
    2. Ektopisk gallsten: i det här fallet i proximala duodenum 
    3. Ileusbild med distenderade tarmar, gasvätskenivåer, kaliberväxling: i det här fallet ventrikeldistenstion/-retention (gul pil)
    • Kolecystoenteriska fisteln (röd pil) - ingår ej i triad, men kan då och då ses

 

 

23

Hur ser smärtbilden ut vid akut kolecystit?

  • Påminner om gallstensanfall, men håller i sig (går ej över efter 6 h)
  • Molande och kontinuerlig, ibland väldigt intensiv
  • Belägen i övre delen av buken - dragning åt höger 
  • Förvärras ofta av ett djupt andetag (Murphy's tecken)

24

Förutom smärtan, vilka andra symtom/fynd kan man se vid akut kolecystit?

 

  • Måttlig feber (37,5-39)
  • Murphys tecken: ömmande resistens under höger arcus vid palpation 
  • Lokal peritonit med défense
  • Uppblåst/obstiperad (sekundär tarmparalys)
  • Illamående/kräkningar (ibland)
  • I enstaka fall har patienten noterat ljus avföring och mörk urin
  • Obs: Ikterus hos ungefär var fjärde patient (uteslut då kolecystit!)

25

Ingela 64 år, inkommer sent på kvällen med biksmärtor. Kända gallstenar sedan många år, även episoder med smärtanfall upptill höger i buken. Har ej velat komma in, ville ej opereras. Berättar nu att hon två timmar efter middagen fått successivt tilltagande smärtor under höger revbensbåge. Mått illa och kräkts och smärtorna har blivit värre. Smärtorna varierar i intensitet men blir inte bättre. 

Vid undersökning finner man en smärtpåverkad lätt febril (38,2 grader) kvinna som ser trött och illamående ut. Hon berättar att smärtorna är lika intensiva som förlossningssmärtor.

Misstanke?

Åtgärd på akuten?

Akut kolecystit 

  1. Akut utredning: leverstatus, amylas, CRP, vita och UL (kan göras efter inläggning)
    1. Leverstatus: transaminaser nästan alltid förhöjda (upp emot 10 ukat/L), ALP lätt till måttligt, bilirubin normalt eller måttligt stegrat (upp till 50 umol/L; om högre misstänk koledokussten)
    2. Amylas: kan vara lätt förhöjt, behöver ej betyda akut pankreatit 
    3. CRP & Vita: i allmänhet måttligt förhöjda
  2. Inläggning med följande ordinationer:
    1. Fasta, V-sond om uttalade kräkningar
    2. Dropp: Ringer eller Rehydrex + dagsbehov näring/elektrolyter (senare)
    3. Smärtstillande: diklofenak 50-75 mg IM, alt Ketogan 2,5-5 mg IM
    4. Antibiotika: om skör äldre patient med flera dygns anamnes -Tazocin 4g x 3
    5. UL lever, gallvägar och pankreas: gallsten och förtjockad gallblåsevägg - bekräftar diagnosen 

26

Ingela 64 år, inkom igår kväll med bild som vid akut kolecystit. Blev inlagd fastande på KAVA med smärtlindring först i form av Diklofenak 50 mg IV och sen upprepade Ketogan 5 mg IM i upprepade doser. Har fått 2 påsar Ringer, 1 L Glukos/Na/K. Prover imorse har visat släpande CRP-stegring, vita från 10 till 14, transaminasstegring. 

Fortfarande smärtpåverkad, behöver upprepad smärtlindring. Subfebril. UL lever, gallvägar och pankreas visade rikligt med gallstenar och förtjockad gallblåsevägg. Således bild som vid akut obstruerande kolecystit. 

Hur kan man gå vidare härifrån? (3 alternativ)

  1. Halvakut/tidig kolecystektomi (inom 1-3 dygn): om säker diagnos utan förhöjd operationsrisk
    • Beslut ska fattas inom 12-24 h efter inläggning
    • Preoperativ utredning och operationsanmälan från vårdavdelning
  2. Konservativ behandling: fasta, dropp, smärtlindring och antibiotika
    • Vänder då oftast efter 2-4 dagar
    • Därefter får patient börja äta och skrivs hem med recept på diklofenak
    • Ev senare elektiv kolecystektomi 
  3. Akut operation: bedöms av erfaren kirurg - vid misstanke om hotande gangrän och gallblåseperforation
    • Misstänk om pat under vårdtiden blir uttalat allmänpåverkad, stigande feber, défense, växande ömmande resistens under hö arcus
    • Snarast bedömas av erfaren kirurg som tar ställning till akut operation 

27

Kliniska bilden vid kolangit?

Charcots triad:

  • Klinisk triad associerad med akut, ascenderande kolangit
  1. Feber/frossa: 39-40 grader
  2. Ikterus: 80-90 % av patienter
  3. Smärta övre höger kvadrant: diffus, måttlig palpömhet - t.sk.fr. akut kolecystit där palpömheten är mer uttalad

 

  • Oftast akut insjuknande och allmän sjukdomskänsla
  • Mental konfusion: hos äldre och skröpliga patienter med hög feber
  • Hypotension och mental förvirring - talar för allvarligare kolangit med sepsis 

28

Orsaker till kolangit i västvärlden?

  • Gallsten 80 % (oftast koledokussten)
  • Resterande fall - obstruktion av annan orsak:
    • Tumörer: gallblåsa, gallvägar, pankreas
    • Främmande kroppar: oftast stentar

29

58-årig kvinna inkommer till akut med feber, frossa och smärta under hö arcus. Känd gallstenspatient, ej kolecystektomerad. Lätt överviktig, annars frisk. Inkommer nu med en anamnes på tilltagande smärta som debuterat för några timmar sedan. Nu hög feber och frossa, samt uttalad allmänpåverkan. Gula sclerae. Vitalparametrar i nuläget ua.

Vid palpation måttlig ömhet under hö arcus, ej muskelförsvar. Annars ua. 

 

a) Vilken diagnos måste misstänkas?

b) Akut utredning?

c) Vidare handläggning på akutmottagningen?

a) Akut kolangit

  • Charcots triad: feber/frossa, smärta hö arcus, ikterisk
  • Bör inge direkt misstanke, akut utredning förstärker 

b) Akut utredning:

  • Blodstatus + CRP: CRP och vita kraftigt förhöjda (CRP kan släpa)
  • Leverstatus + amylas: kraftigt förhöjda leverprover
  • Krea + elektrolyter: krea förhöjt vid sepsis
  • Blododling: ev sepsis
  • UL: visar vidgade extrahepatiska gallvägar
  • Ev CT: kartläggning av hindrets natur (malignitet? sten?)

c) Vidare handläggning - inläggning med följande ordinationer:

  1. Fasta + dropp: Ringer-acetat/Rehydrex
  2. Smärtlindring: oftast räcker det med Paracetamol, Ketogan 2,5-5 mg IM/IV vb. 
  3. Antibiotikabehandling snarast: Tazocin 4 g x 3 IV 
  4. Förbered akut avlastning av gallvägar: diskutera med ERCP-ist eller radiolog 

30

58-årig kvinna inlagd på KAVA pga akut kolangit. Lätt överviktig, annars frisk. Fastande, fått Ringer, Tazocin 4gx3, och smärtlindrats med Paracetamol.

UL av lever, gallvägar och pankreas visade tecken på hinder, CT bekräftade.

Vad måste man nu göra och vilka alternativ finns?

 

Avlasta gallvägar

Hur akut detta måste göras beror på patienten AT och hur väl han/hon svarat på antibiotika! Smärtan brukar klinga av direkt efter dränering!

  • ERCP: om hindret sitter mellan leverhilus och duodenum
    • Stenar: sfinkterotomi och extraktion
    • Maligna/benigna strikturer: stent
  • PTC: hinder i leverhilus 

 

Patienten kan i de enklaste fallen (koledokussten som kan avlägsnas endoskopiskt) skrivas ut efter 4-7 dagar.