Kirurgi: Tarmischemi Flashcards Preview

Termin 8 - Kirurgi, Anestesi, Ortopedi > Kirurgi: Tarmischemi > Flashcards

Flashcards in Kirurgi: Tarmischemi Deck (37)
Loading flashcards...
1

Vilka tre kliniska faser brukar man indela arteriell, mesenteriell ischemi? 

1. Hyperperistaltik

  • Triad:
    • Oproportionell smärta: svarar ej på adekvata mängder opioid!
    • Plötslig tarmtömning
    • Känd embolikälla (vanligast - FF)

2. Paralys: 

  • Tidigare svår smärta något bättre
  • Utspänd buk

3. Peritonit

  • Kontinuerlig smärta - värre än från början
  • Försämrat AT + andra peritonittecken

 

2

En kardiovaskulärt belastad 70-årig kvinna inkommer med mycket svåra diffusa buksmärtor trots morfin IV. Ej tidigare opererad. EKG visar FF, ej waranbeh. 

Du misstänker akut tarmischemi, och vill bekräfta med röntgen. 

  • Vilken radiologisk undersökning är lämpligast?
  • Vad frågar du efter i remissen?
  • Vad kan denna undersökning påvisa om din misstanke är korrekt?

CT angiografi 

  • Frågeställning: 
    • ​Arteriell kontrastfas: påvisa emboli/ocklusion i ffa SMA?
    • Parenkymfas: 
      • Svullnad i tarmväggen?
      • Vätska i buken (ödem)?
      • Gas i tarmväggen?

3

4 orsaker till tarmischemi? 

Vanligaste först!

1. Arteriell emboli 50 %

2. Arteriell trombos 25 %

3. Icke-ocklusiv tarmischemi, NOMI < 25%

4. Venös tromboembolism 

4

Vanligaste stället för ett arteriellt embolus att fastna vid tarmischemi?

A. Mesenterica superior (AMS/SMA)

- Oftast stannar den precis distalt om avgången till A. Colica media = prox. jejunum och kolon sparas 

5

Vilka organ försörjer följande artärer:

  • A. Mesenterica superior?
  • A. Mesenterica inferior?

  • A. Mesenterica superior, SMA/AMS
    • Tarmpaketet från proximala jejunum, högerkolon till och med 2/3 av colon transversum (fram till Payers punkt)

 

  • A. Mesenterica inferior, IMA/AMI
    • Från distala tredjedelen av colon transversum, vänsterkolon och proximala rektum 

6

Vid arteriell emboli som orsak till tarmischemi är det vanligt med sk. synkron embolisering.

Vad betyder detta, och vilken klinisk innebörd har det?

Synkron embolisering: vid insjuknande i tarmischemi vanligt att andra embolier uppstått, ffa i hjärta, nedre extremiteter, mjälte, njurar mm..

 

Viktigt att hitta embolikälla! 

  • FF: vanligast
  • Hjärtdilatation
  • Mural tromb
  • Klaffar - endokardit

 

7

Arteriell trombos är en orsak bakom bakom tarmischemi. 

Två typer av sjukdomsförlopp kan inträffa. 

Vilka är dessa och hur ser den kliniska bilden ut?

 

 

 

 

  1. Kronisk trombotisering/stenosering
    • Tarmangina: ofta postprandiell smärta, viktnedgång, ibland vattniga diarréer 
      • Liknar malignitet - dessa pat är drf ofta utredda med koloskopi 
    • Om A. Mesenterica inferior --> Ischemisk kolit, oftast med NOMI 

 

  1. Akut trombotisering
    • ​​Mer proximalt än vid embolier = större tarmsegment ischemiskt = högre mortalitet
    • Vid försämrad cirkulation, dehydrering, koagulopati mm.. 

8

Vad står NOMI för, och beskriv kortfattat patogenes?

NOMI, Nonocclusive mesenteric ischemia 

  1. Bakomliggande stenos i tarmkärl, kan vara vilka som
  2. Tillstånd där blodflödet till GI minskar: cirk.svikt, hjärtinfarkt, läkemedel (Digoxin, inotropa ex NA, sedering mm), hjärtsvikt, DIC, njursvikt mm. 
  3. Ischemi utan ocklusion - oftast i form av Ichemisk kolit

 

-Vanligaste orsaken till Ischemisk kolit, dvs ischemi i AMI, där ffa vänsterkolon drabbas

9

Hur förväntas följande labprover förändras vid akut tarmischemi, även med avseende på tidsaspekten:

a) Vita?

b) D-dimer?

c) Troponin?

d) Laktat?

Tidiga markörer (< 1 h efter debut)

a) Vita > 20

b) D-dimer: mycket hög sensitivitet, låg specificitet (om normalt värde = osannolikt tarmischemi)

 

Sena markörer

c) Troponin: primär eller sekundär skada på hjärtat

d) Laktat: förhöjt sent i förloppet - oftast först i tredje fasen

10

Äldre patient med känd hjärtkärlsjukdom, svår buksmärta som inte står i proportion till bukstatus och där D-dimer är förhöjt, och vita 32.

Initial handläggning? 5 viktiga steg.

  1. Vitalparametrar: ABCDE
    • A,B: 5-10 L O2 på mask 
    • C: 2 grova infarter + 1-2 L ringer (om uttalade kräk, hellre 0,9% NaCl)
  2. Smärtstillning: viktigt vid misstanke om ischemi - stress på hjärta och kärl av smärta!
    • ​​Inj Morfin 2,5-5 mg upprepade doser
    • Ketogan vid njursvikt (morfin = aktiva metaboliter med långsammare eliminering vid njursvikt)
  3. V-sond: frikostigt!
  4. KAD ev: monitorera diures 
  5. Inläggning? Kirurgi? Radiologi?

11

Vilka två åtgärder ger säkrast diagnos och möjlighet till terapeutiska åtgärder vid misstanke om tarmischemi?

1. Laparotomi: 

  • Bäst på att hitta tarmischemi och kan även se om nekros föreligger
  • Väljs om instabil pat som ej är lämplig för radiologisk utredning och där man misstänker att tarmresektion pga nekros kan bli aktuellt

 

2. Konventionell angiografi:

  • Efter laparotomi säkrast diagnos
  • Möjlighet till terapeutisk, endovaskulär åtgärd - om stabil patient och låg/ingen misstanke om nekros 

12

Vilka farmakologiska behandlingsåtgärder kan vara aktuella vid tarmischemi? (5 st)

  • Antibiotika: Tazocin 4g x 2 IV (efter adekvata odlingar)
  • Frakt heparin, LMWH: Klexane 1 mg/kg sc eller Heparindropp
  • Mot vasospasm lokalt: Glukagon IV eller Papaverin i angiografikateter, alt trombolys via angiografikateter
  • Ev vasopressorer: vid hypotension - välj beta-adrenerga som ex Dopamin (Giludop)
    • Alfa-adrenerga kan förvärra pågående NOMI 
  • Rehydrering: stora inre vätskeförluster
    • Normalviktig, hjärtfrisk man: 2 L buffrad glukos 5-10% + 2 L Ringer
    • Utöver detta rehydrera utifrån förluster via V-sond och korrigera elektrolytrubbningar efter behov

13

Kirurgi vid akut tromboembolisk tarmischemi? (2 alternativ)

  1. Akut laparotomi: ffa vid misstanke om nekros!
  • Embolektomi och revaskularisering
  • Tarmresektion om avgränsat tarmparti
  • "Second look": svårt att bedöma tarmviabilitet i under första laparotomin - därför relaparotomi inom 24 h
  • Om hela tunntarm och kolon nekrotisk: stäng buken, palliativ vård - död inom något dygn

 

  1. Endovaskulär revaskularisering:
  • Minimalinvasivt - kan dock ej bedöma om tarmnekros föreligger
  • Kräver längre och tätare uppföljningskontroller

14

Kirurgisk åtgärd vid NOMI?

 

Vad är viktigt att koma ihåg vid medicinsk behandling av NOMI?

Endovaskulär stentning

Undvik alfa-adrenerga läkemedel (vasokonstr i GI kan exacerbera tillståndet)

15

Behandling vid venös trombos som orsak till tarmischemi?

  • Ofta räcker blodförtunnande 
  • Misstanke om nekros --> invasiv behandling: laparotomi med tarmresektion 

16

Behandlingsåtgärd/handläggning vid misstänkt tarmangina?

  • Koloskopi om misstanke på kolonmalignitet (viktig ddx)
  • Halvakut remiss för CT-angio
  • Remiss till kärlkirurg: 
    • Ställningstagande till angio/endovaskulär åtgärd?

17

Vilka kärlterritorier representeras av färgerna i bilden nedan?

Orange: Truncus coeliacus

Lila: A. Mesenterica superior

Grön: A. Mesenterica inferior

18

Fortsatt handläggning/uppföljning av alla patienter som behandlas för tarmischemi?

  • Klinisk kontroll:
    • Kvarvarande ischemiska symtom?
    • Efter tarmresektion: Short bowel syndrom?

 

  • Annan aterosklerotisk sjukdom: behandlingskrävande?
    • Trombyl? Waran? 

 

  • Om stentad:
    • Regelbunden UL eller CT-angio för kontroll av stentläge

19

20

Vanligaste formen av intestinal ischemi? Hur ser det kliniska spektrat ut?

Ischemisk kolit

  • Mild, övergående mukosaischemi: ca 80-85% av fallen
  • Potentiellt livshotande transmuralt tarmgangrän: ca 15% av fallen

21

Vilka områden är vanligast drabbade vid ischemisk kolit, och varför?

  • Kolon sigmoideum, descendens och vänster flexur 75 % 
    • Rektum oftast inte påverkad!

Detta förklaras av att dessa områden ligger mellan två kärlterritorier - dvs. mellan A. mesenterica superior och inferiors försörjningsområden

  • Hemodynamiskt vulnerabelt
  • Stor variation avseende bildning av kollateraler
  • Rectum: försörjs även av grenar från A. Iliaca interna

22

Den kliniska bilden vid ischemisk kolit är ganska okaraktäristiskt. 

Nämn ändå några vägledande symtom/fynd vid typiskt insjuknande?

 

  • Akut insjuknande: krampaktiga buksmärtor och diarré, ev lätt temp.höjning
    • Buksmärtan: mild till måttlig och lokaliserad i nedre delen av buken

      • Ömhet i nedre del av buken (sigmoideum eller descendens)

    • Diarrén: först oblodiga diarréer, sen blodtillblandning efter ngt dygn

      • Manifest mukosainfarkt = blod

      • Ej stor, sällan transfusionskrävande.

 

  • Svårare fall = tarmgangrän med peritonit
    • Ökande buksmärta, feber, sepsis och tarmperforation

23

De flesta fall av ischemisk kolit orsakas av?

Systemisk hypoperfusion

  • Chock: kardiogen, hypovolem, septisk
  • Större kardiovaskulär operation eller ex aortakirurgi (AAA)
  • Långdistanslöpning

24

5 möjliga utredningsmetoder (lab-, radiologi mm) vid misstanke om ischemisk kolit?

  • F-odlingar: utesluta infektiös kolit 
  • CT-bös: begränsad info - görs initialt för att utesluta annan orsak till "akut buk"
    • Förekomst av gas i tarmvägg eller V. Porta = tecken på svår tarmischemi
  • Koloskopi: bästa metoden för diagnos av ischemisk kolit
    • Rektum är normal, slemhinneförändringarna oftast inom sigmoideum och descendens
    • Milda fall: segm. förändringar med ödem, submukösa blödningar och oregelbundna ulcerationer växlande med en normal slemhinna
    • Avancerade fall med tarmgangrän: slemhinnan cyanotisk och svart
  • Biopsi: kan tas i samband med koloskopi - inget typiskt utseende, men ddx mot annan kolit
  • Angiografi: ingen plats vid okompl. fall - av värde vid svår ischemisk kolit och utbredd högersidig kolit

25

Vad föreställer denna koloskopibild?

Ledtråd: äldre patient som efter 3 dagar på sjukhus för akut hjärtsvikt fått krampartade smärtor nertill i buken, även diarréer. Neg f-odlingar. CT-Bös visade inget anmärkningsvärt. Tidigare haft problem med smärtor efter måltid. 

 

Mild ischemisk kolit

- Ödem, submukösa blödningar, oregelbundna ulcerationer

-Period av hypoperfusion pga hjärtsvikt

26

Vad föreställer denna koloskopibild?

Ledtråd: äldre patient som efter 3 dagar postop efter CABG på fått besvär från buken. Initialt krampartade smärtor nertill i buken, även diarréer. Nu svårare buksmärta, feber och septisk. Ordentligt muskelförsvar vid lätt palp av buken. Neg f-odlingar. CT-Bös visar gas i tarmvägg och V. porta. Tidigare haft problem med smärtor efter måltid. 

Svår ischemisk kolit

- Cyanotisk, svart slemhinna

- Tarmgangrän som lett till peritonit och sepsis - kräver operation med resektion av afficerat tarmsegment och temporär stomi (om patientens tillstånd tillåter - nedlägges efter 3-6 mån)

27

Behandling av ischemisk kolit?

a) Mild: ej peritonit eller sepsis, endast måttliga bukbesvär och enstaka diarréer?

b) Måttlig till svår: mer allmänpåverkan, mer uttalat bukstatus och diarréer, ev feber?

c) Svår: tarmgangrän med peritonit och/eller sepsis?

a) Konservativ behandling

  • Fasta och parenteral vätska under första dygnen (beroende på klinisk svårighetsgrad)
  • Korrigera vätske-/elektrolytrubbningar
  • Optimera behandling av underliggande sjk (kardiovaskulär sjk, diabetes, koagulationsrubbningar mm)
  • I en del fall indicerat med antikoagulantia: koag.rubbning, kardiell embolikälla

 

b) Som ovan, fast även ofta bredspektrumantibiotika 

  • Minska risken för bakteriell translokation

 

c) Som a + b, men även kirurgi:

  • Resektion av angripet tarmsegment 
  • Temporär stomi: om pat tillstånd tillåter, nedlägg stomi efter 3-6 månader

 

28

Hur stor är recidivfrekvensen efter en episod av mild ischemisk kolit, och vilka är ogynsamma faktorer för recidiv?

Recidiv 10-15% inom 5 år

  • Rökning + förekomst av bukaortaaneurysm = ogynsamma faktorer

29

Prognosen vid svår ischemisk kolit?

Dyster

Mortalitet upp till 60%

30

Patient som behandlats för Ischemisk kolit.

Vad ingår i uppföljningen? 
 

I uppföljningen ingår:

  • Bedömning och behandling av underliggande kardiovaskulära och metabola riskfaktorer
  • Komplikationer?
    • Liten andel av pat: kolonstriktur eller kronisk ischemisk kolit med "protein-losing colonopathy"
    • Kan behöva behandlas kirurgiskt.