Kirurgi, Proktologi Flashcards Preview

Termin 8 - Kirurgi, Anestesi, Ortopedi > Kirurgi, Proktologi > Flashcards

Flashcards in Kirurgi, Proktologi Deck (53)
Loading flashcards...
0

Hur lång är ändtarmen enligt vanligaste kliniska definitionen?

15 cm tarm ovan anus (mätt med stelt rektoskop)

1

Vilken/vilka anatomiska strukturer avskiljer rektum från omgivande vävnader i bäckenet?

Mesorektum: fettkudde runt rektum som innehåller blod-, lymfkärl och lymfkörtlar - mest framträdande på rektums baksida

Mesorektala fascian: omsluter mesorektum och avskiljer denna och rektum från övriga vävnader i bäckenet

2

Vad är analkanalen och hur avgränsas denna anatomiskt?

Tarmens mest distala del, ca 4 cm lång

-Övre begränsning: anorektala ringen

-Nedre delen: anodermet - från linea dentata till öppningen

3

Vad är anorektala ringen och vilka är dess anatomiska begränsningar?

Analkanalen övre begränsningen

  • Proximalt definieras av M. Puborectalis
  • Distalt definieras av "intersfinkteriska fåran"

4

Beskriv de två cirkulära muskellager som omger analkanalen!

1. Interna sfinktern: förtjockad fortsättning av tarmens cirkulära muskellager

  • Autonom innervation

2. Externa sfinktern: tvärstrimmig muskulatur; övre del utgörs av M. Puborectalis som ansluter sig till M. Levator ani

  • Somatisk innervation

6

Beskriv rektums arteriella kärlförsörjning:

a) Övre och mellersta rektum?

b) Nedre rektum och analkanalen?

a) Övre och mellersta rektum:

  • A. Rectalis superior (från A. Mesenterica inferior)

b) Nedre rektum och analkanalen:

  • A. Hemorroidalis media & inferior (från A. Iliaca interna)

7

Beskriv rektums venösa avflöde:

a) Övre och mellersta rektum?

b) Nedre rektum och analkanalen?

a) Övre och mellersta rektum:

  • V. Rectalis superior (till V. Mesenterica inferior till portasystemet)

b) Nedre rektum och analkanalen:

  • V. Iliaca interna till V. Cava inferior

 

*I analkanalen finns venösa kärlplexa:

-Övre = inre hemorrojdalplexus

-Anus = yttre hemorrojdalplexus

8

Hur ser lymfavflödet ut från rektum (alltså var man kan förvänta sig att lymfkörtelmetastaser kan påträffas beroende på var i rektum primärtumören sitter)?

-Övre delen: lymfbanor längs A. Rectalis superior upp mot paraortala körtlar

-Distala delar: via iliakala körtelstationer

-Nedom linea dentata: iliakala och inguinala körtlar

9

Vad är den "rektoanala sfinkterinhibitionen" och "sampling reflex"?

"Rektoanal sfinkterinhibition": reflektorisk relaxation av interna sfinktern vid distension av rektum

"Sampling reflex": tarminnehåll kan då komma i kontakt med slemhinnan i analkanalens övre del - via sensoriska nerver karaktäriseras innehållet (gas? vätska? fast?)

10

När är proktoskopi användbart?

Diagnostik av förändringar i analkanalen + Vissa behandlingar, ex bandligatur av hemorrojder

11

Vad undersöks med rektoskopi?

Hela rektum och upp till 20 cm (rakt, stelt plaströr) -Om patologiska fynd (tumör, inflammation...) påträffas tas biopsi

12

Koloskopi vs CT av kolon. Fördelar och nackdelar med båda undersökningsmetoder?

Koloskopi:

-Fördelar: bra för blödningsutredning - möjlighet till biopsi och terapeutiska åtgärder, ex polypektomi

-Nackdelar: obehagligt för patienten; bara intraluminal visualisering

 

Datortomografi:

-Fördelar: mindre påfrestande för patienten; med sk. virtuell koloskopi kan även insidan av kolon bedömas; resten av buken kan bedömas (ex metastaser)

-Nackdelar: ej möjlighet till terapeutiska åtgärder

13

När används MR vid proktologiska sjukdomar?

  • Kartläggning av anorektala fistlar
  • Sfinkterskador
  • Bedömning av lokal tumörutbredning vid anal- och rektalcancer

14

När lämpar sig anorektalt UL?

Samma indikationer som MR-rektum, men lämpar sig bättre för ytligt växande tumörer

15

30-årig kvinna som söker med några veckos tilltagande smärtor i sbd med toalettbesök. Debuterade efter en förstoppningsepisod i sbd med utlandsresa. Senaste dagarna har smärtan varit olidlig och hon har dessutom noterat blod på toalettpappret. Omöjligt att rektalpalpera och prokto-/rektoskopera pga smärta och ökad sfinktertonus. Vid ytlig inspektion anar man dock en spricka rakt bakåt. 

Vad kan detta vara och hur ser behandlingstrappan ut vid dessa besvär?

Analfissur: anodermalt längsgående sår som oftast uppkommer i sbd med obstipationsepisod - portvaktstagg (ödematös hudflik) ses vid undersökarens vänstra långfinger

 

Behandlingstrappa:

Bryta sfinkterspasm vikgtigast för läkning!

  1. Tarmreglering och lokal smärtlindrande salva. Varma sittbad.
  2. Relaxerande salva: glycerylnitrat- och/eller kalciumantagonistsalva (Diltiazem x4 i 8v) 
  3. Botoxinjektion: oftast i komb med elektromyografi - samma syfte som relaxerande salva (relaxation = förbättrat blodflöde)
  4. Operation - subkutan lateral sfinkterotomi: i de fåtal fall där konservativa beh ovan ej ger läkning (förknippat med risk för kontinensstörningar)

16

Vad är koccygodyni?

Smärta i anorektala regionen, ofta lokaliserat till koccyx och sakrum - ibland utstrålning till skinkor och lår

  • Oftast kvinnor
  • Ingen specifik behandling - undvik att sitta länge och förhindra förstoppning

17

Vad är proctalgia fugax?

Hastigt påkommande krampsmärtor i anus, perineum, rektum

  • Kommer vanligast nattetid
  • Försvinner spontant inom minuter, i värsta fall upp till en halvtimme

18

Beskriv kortfattat typisk anamnes för analabscess?

  • Kort anamnes - 1-2 dagar
    • Molande konstant smärta i analregionen (värre vid rörelser, sittande, kryst, hosta)
    • Vid palp kraftigt ömmande svullnad invid anus
    • Ofta feber, ibland hög med frossa

19

40-årig man med 2 dagars anamnes på molande värk vid analregionen, värst vid hosta. Ej allmänpåverkad, måttlig smärtpåverkan, subfebril.

Du misstänker perianalabscess, men kan vid palpation ej känna av resistens.

Hur gör du nu?

Ge smärtlindring och be patienten återkomma om 0,5-1 dygn

  • Lätt smärtpåverkad men känner ej resistens = smärtlindring + återbesök
  • Svårt smärtpåverkad, oklar diagnos pga omöjligt att utföra rektalpalp = narkos + undersökning

20

Patient med misstänkt analabscess. 3 dagars debut på molande smärta kring anus, feber och frossa. Undersöks per rektum, varpå man kan palp en ömmande fast knuta perianalt, och man kan skymta en perianal fistelbildning. Således stark misstanke på analabscess.

 

Vad fan gör du nu då?

Patienten ska opereras: kirurgisk dränering i generell anestesi

  • Påbörja fasta
  • Anmäl patienten för operation
  • Ordna inläggning
  • Smärtlindring: Ketogan 5-10 mg

21

Beskriv kortfattat operation av analabscess.

  1. Op inleds med rektalpalp, prokto- och rektoskopi
  2. Abscesen dräneras genom en ordentlig incision
  3. Bakterieodla innehållet
  4. Lämna såret öppet, ibland läggs et drän i sårhålan som dras efter 2-4 dagar
  5. Utläkt vanligtvis efter 2-4 veckor

22

Vad ser man på bilden?

2 differentialdiagnoser?

Inkarcererad hemorrojd

  1. Analhematom: mindre ont, mer blå än svartaktiga, alltid enstaka
  2. Rektalprolaps: ingen till obetydlig smärta - hela tarmväggen ute - oftast lättreponibla

23

Akut utredning av och fynd vid misstänkt analfissur?

Anamnes + proktologisk undersökning

Anamnes:

  • Skärande smärta vid defekation + krampartad värk i anus min - timmar efter defekation
  • Ljusrött blod från anus

Proktologisk undersökning:

  • Svår smärta och ofta sfinkterspasm vid per rektum undersökning
  • Proktoskopi: smal spricka, oftast bakre medellinjen + portvaktstagg (om anamnes > 1 mån)

24

Utifrån typisk anamnes misstänker du analfissur hos patient, men när du inspekterar anus ser du en spricka som inte är lokaliserad rakt bakåt.

 

Vad säger detta?

Primära analfissurer: oftast lokaliserade rakt bakåt i bakre medellinjen

 

Sekundära analfissurer: ej rakt bakåt - ex vid Mb Crohn

25

Varifrån blöder det vid uppkomst av analhematom?

Yttre hemorrojdalvener intill analöppningen

26

Patient med plötsligt insättande kraftig smärta vid anus i sbd med defekation. Inga andra tarmsymtom eller allmänpåverkan. Vid inspektion av anus ses kraftigt ömmande knuta som nedan.

Vad är detta, och vilka möjliga differentialdiagnoser ska du ha i åtanke?

Analhematom

Differentialdiagnoser:

  1. Inkarcererad hemorrojd: större knuta, mer svart än blå, svårare besvär
  2. Perianalabscess: ömmande resistens perianalt - ofta allmänsymtom!

27

Handläggning av analhematom?

Analhematom

  • Ingen behandling: svullnad och smärta inom 10-14 dagar
  • Omedelbar smärtlindring - akut tömning:
  1. Bedöva toppen av analhematomet med 1% lokalbedövning med adrenalin
  2. Incidera huden ovanför hematomet och töm ut koagelmassan
  3. Sårhålan lämnas öppen för sekundärläkning - tar ungefär en vecka
    • Inga återbesök, ev. någin enstaka omläggning hos distriktssjuksköterska

 

 

28

Vilka patienter bör få antibiotikabehandling efter operation av analabscess, och vilket alternativ rekommenderar du isf?

  1. Påverkat AT + feber
  2. Utbredd mjukdelsinfektion
  3. Hjärtklaffssjukdom
  4. Nedsatt immunförsvar

 

  • Peroralt flukloxacillin 1gx3 i 10 dagar eller IV Tazocin 4gx3 om patient i slutenvård

29

Behandling av analfistlar?

Dagkirurgi

  • Klyvning/excision för låga, ytliga fistlar
  • Höga fistlar kräver komplicerde och långvariga behandlingar (ex. Mb Crohns)

30

Patient med hemorrojder kommer generellt till akutmottagningen pga två olika komplikationer:

  1. Blödning: oftast i sbd med defekation - små/måttliga - enstaka fall anemiserande
  2. Inkarcerering (inklämning): 1-3cm mörkröda, ibland nekrotiska hemorrojder utanför anus - smärta, kraftigt ömmande vid palp - svårt att sitta - irreponibla