Kirurgi: Obesitaskirurgi Flashcards Preview

Termin 8 - Kirurgi, Anestesi, Ortopedi > Kirurgi: Obesitaskirurgi > Flashcards

Flashcards in Kirurgi: Obesitaskirurgi Deck (27):
1

Inklusionskriterier för obesitaskirurg? (5 st)

 

  1. Obesitas i minst 5 år, med BMI > 35
    • I vissa regioner BMI > 35 + komorbiditet
    • Annars BMI > 40
  2. Ålder 18-60 år
  3. Minst tre professionellt ledda/övervakade försök till viktnedgång
    • Kostrådgivning
    • Beteendemodifikation
    • Motion
    • Farmaka
  4. Införstådd med ingreppens konsekvenser och risker (realistiska förväntningar!)
  5. Motivation att genomgå ingreppet och uppföljningsprogrammet

2

Mål 2 år efter obesitaskirurgi?

  1. Reduktion av BMI till ca 30
  2. Reducera behandling av de komorbida tillstånden
  3. Reducera behandling av vitamin-/mikronutrientbrist samt malnutrition

3

Preoperativa förberedelser/mediciner inför gastric bypass?

  1. Lågmolekylärt heparin
  2. Kompressionsstrumpor
  3. Antibiotikaprofylax
  4. Fasta – enbart vätskediet (bl.a. levern måste vara mjuk och lättmanövrerad under ingreppet) 

+ Andra spec preoperativa utredningar avseende särskilda problem (sömnapné, psyk mm)

4

a) Vilken är den vanligaste operationsmetoden vid bariatrisk kirurgi? 

b) Hur utförs denna (kortfattat)?

c) När lämpar sig detta ingrepp?

a) Gastric bypass Roux-En-Y

Helt dominerande i Sverige, utförs oftast laparoskopiskt

b) Utförande, totalt 1-3 h:

  1. Staple:a proximala ventrikeln, vid fundus - med en kvarvarande ventrikelficka på ca 10-20 ml
  2. Staple:a av en bit ner på jejunum (efter duodenum), så att man nu har en fri slynga 
  3. Gastrojejunostomi: anastomos bildas mellan fria änden av tunntarmen och ventrikelfickan
  4. Jejunojejunostomi: anastomos bildas mellan fria distala änden av jejunum ca 1-1,5 m ned efter tunntarmen 
  5. Kontrollera ev gasläckage genom att fylla bukhålan med vätska

c) När lämpar sig ingreppet?

  1. Revision av tidigare restriktiv kirurgi
  2. Refluxsjukdom
  3. Insulinkrävande Typ-II DM

5

a) Vad är "Sleeve resektion" för ingrepp?

b) Beskriv kortfattat utförandet?

c) Fördelar och nackdelar med ingreppet?

a) Irreversibel resektion av 3/4 av ventrikeln längs curvatura major

b) Utförandet:

  1. Anestesi lägger in V-sond för att tillförsäkra att inte för stor del av ventrikeln resekteras och på så sätt förhindrar för snäv passage
  2. Resektion av omentum majus så nära curvatura major som möjligt
  3. Staple:a av ventrikeln längst curvatura major med sonden som "inre" begränsning 
  4. Ta ut ventrikelresten, sy ihop

c) Fördelar och nackdelar med ingreppet? 

  • Fördelar: noll risk för postoperativ slitsherniering, slipper gastroanastomoskomplikationer
  • Nackdelar: irreversibelt, vanligt med refluxproblematik (15-20% behandlas med PPI)

6

Exklusionskriterier för obesitaskirurgi? (5 st)

  1. Alkoholism eller missbruk (ta PEth innan)
  2. Psykiatrisk sjukdom: djupare depression eller psykos
  3. Oförmåga att förstå informationen
  4. Extrema operationsrisker
  5. Andra sjukdomar som kan förklara fetman ej fullkomligt utredda (ex hormonella)

7

Nämn 5 riskfaktorer vid obesitaskirurgi?

  1. Män
  2. Sömnapné
  3. Diabetes
  4. Hög ålder 
  5. Tidigare tromboembolism

 

(Även: desto högre BMI, desto större risk)

8

 

Vilka principiella metoder bygger obesitaskirurgin på, och vilka gynnsamma effekter på viktnedgång kan dessa ha?

  1. Gastrisk restriktion: portionerna måste bli mindre och tätare eftersom magsäckens volym reduceras - från ca 1500 ml till endast 12-15 ml
    • Även direkt effekt på mättnad i form av tidigare mättnadskänsla eftersom mindre mängd föda nu kommer krävas för väggdistension
  2. Malabsorption
    • ​​Tunntarmssegmentet förbikopplas 
    • Inte bara kaloririkt upptag minskar, utan även vitaminer och mineraler
  3. Kombination 
    • Gold standard - ex Gastric bypass Roux-En-Y, BPD duodenal switch

9

Man i 50-års ålder med kräkningar på akuten. DM II, hyperlipidemi och angina. Även genomgått fetmakirurgi i form av gastric banding för några år sedan. Inkommer nu med kräkningar på akuten. 

 

Åtgärd?

 

Punktera port-A-Cath och aspirera innehållet. Bör leda till ett lättare avflöde förbi bandet. Uppföljning hos kirurg för kontroll.

10

Vid revisionskirurgi eller vid superobesitas (BMI > 50) lämpar sig sk. BPD.

Vad står detta för och vilka två alternativ finns?

Biliopankreatisk diversion: 

  • Större delen av ventrikeln tas bort och nästan hela tunntarmspaketet bypassas - endast en rak tunntarmsslynga där absorbtion kan ske
  • Större viktreduktion, men mer malabsorption
  1. BPD med duodenal switch
    • ​​Pylorussparande - sleeveresektion av ventrikeln, bypass av ca 3/4 genom att koppla upp en direkt slynga av ileum upp till ventrikeln och använda resterande tunntarm som biliopankreatiskt ben
    • https://www.youtube.com/watch?v=b5CnRPvxxyk
  2. BPD utan duodenal switch
    • ​​Ej pylorussparande - stor del av magsäck tas bort, ileal slynga kopplas direkt upp, och resterande segment används som biliopankreatiskt ben

11

Postoperativ vård efter obesitaskirurgi.

a) Vilken smärtlindring tillämpas?

b) Vilka kontroller ska tas?

c) Andra läkemedel postoperativt?

a) Smärtlindring: NSAID i första hand - risk för att morfin ackumuleras,

  • Om starkt behov - AF kontrolleras varje timme efter morfindos

 

b) Kontroller: puls och blodtryck regelbundet under första dygnet, upprepat vid försämring

  • Takykardi > 120 = tidigt, viktigt varningstecken på anastomosläckage med peritonitutveckling

 

c) Andra läkemedel post-op: lågmolekylärt heparin till hemgång pga. hög risk för DVT och LE hos dessa patienter

  • Ex Fragmin 5000 E SC x 1

12

Krav för att kunna skicka hem patient efter obesitaskirurgi, och hur lång tid brukar det generellt ta?

Patienten måste vara fullt mobiliserad och feberfri för att kunna skickas hem

  • Laparoskopiskt: 1-2 dygn efter operationen
  • Öppet: 2-5 dygn efter operationen 

13

När kan patienten börja äta och dricka efter obesitaskirurgi?

Beror på hur postoperativa förloppet varit, vilken typ av operation och hur ingreppet gått!

  • Okomplicerat post-op:
    • Laparoskopiskt: vätska kan intas på OP-dagen
    • Öppet: peroralt flytande intag först dag 1 efter operationen
  • Reoperation i form av GBP:
    • Dricka dag 1
  • Tekniskt svår operation:
    • Först passageröntgen, om normalt - ok med flytande peroralt intag

 

  • Efter hemgång flytande kost i 2-4 veckor, sen långsam övergång till puré och till slut fast föda

14

Nämn 5 viktiga tidiga komplikationer efter obesitaskirurgi!

  1. Anastomosläckage
    • Försämrat AT + takykard (>120) + temp 
  2. Blödning
    • Typisk blödningsklinik (bltr och Hb ner, puls upp) - om buksmärta = alarmerande - urakut CT!
  3. Atelektas/pneumoni
    • Kan likna läckage - samtidigt ger läckage fynd på Rtg pulm (ffa vä bas) 
  4. Sårinfektion
  5. Tromboembolism
    • Tidig mobilisering och trombosprofylax mkt viktigt!

15

Patient som genomgick GBP på fm mår nu på kvällen avsevärt sämre. Nedsatt AT, svårmobiliserad, takykard 115 och temp 38,9. Patienten har dessutom haft svårt att dricka postoperativt, får ont. Uttalat muskelförsvar vid lätt palpation, avledningsbar. 

 

Vad måste misstänkas och vilka åtgärder bör vidtas?

Anastomosläckage med peritonitutveckling

  1. Kontakta operatör och meddela!
  2. Medicinska åtgärder
    • ​​Antibiotika IV
    • PPI infusion (Nexium)
    • Fasta 
  3. Antingen radiologi eller direkt kirurgisk exploration
    • ​​Radiologi: CT-thorax + buk
    • Kirurgi: om möjligt sy över + täck; drän; ev gastrostomi i stormage

16

Patient som genomgått GBP på fm, dagen efter febril med andningssvårigheter. Rtg pulm svar: "basala atelektaser och infiltrat vä lungbas". Patient även utvecklat hicka. 

 

Förutom pneumoni måste annat tillstånd misstänkas. Vilket?

Subfrenisk abscess

  • Måste misstänkas hos bukop patienter med detta rtg fynd 
  • Hicka kan vara ett tecken på diafragmal retning

17

Patient som några timmar efter GBP snabbt försämrats. Patient klagar över smärta epigastriellt. SaO2 90%, Puls 125, bltr 90/65 mmHg, Hb 105. 

 

Vad måste misstänkas? Åtgärd?

Blödningstecken + epigastrisk smärta = Misstänk massiv blödning i stormagen!

  • Om stormagen rupturerar = Mortalitet 30-50%
  • Åtgärder: alltid kirurgisk exploration tidigt om så pass uttalad misstanke på blödning i stormagen!
    1. Kontakta operatör + ring OP och förbered!
    2. O2 på mask med reservoir, 10-15 L
    3. Två grova veninfarter (om de ej finns), Ringer, kolloid och SAG i beredskap om patienten skulle tappa medvetande (annars permissiv hypotension)
    4. Urakut CT: blödning extraluminalt? blödning i stormagen?
    5. Liberal kirurgisk exploration snabbt om blödning i stormagen!

18

Nämn 4 sena komplikationer/biverkningar av obesitaskirurgi?

  1. Strikturer: i GE (gastroanastomos) eller EA (enteroanastomos)
  2. Bristtillstånd: alla pat får B12, Kalk + VitD, multivitamin + järn till menstruerande kvinnor 
  3. Gallsten: vanligt efter all typ av drastisk viktnedgång
  4. Intern herniering/slitsherniering: tunntarmsherniering i någon utav de artificiella slitsarna med risk för inklämning och strangulation 

19

I vilka fall föreligger förhöjd risk att utveckla slitsherniering efter obesitaskirurgi?

Vid viktnedgång eller graviditet

- Risk föreligger även om slitsar förslutits, eftersom ex viktnedgång leder till att mellanrummet mellan slitssuturerna ökar

20

45-årig kvinna inkommer med mycket svåra buksmärtor som uppkommit efter måltid och pågått i ca 3 h. Patienten har gått ner ca 30 kg efter en GBP som hon genomgick för 2 år sedan, och har inte haft några problem efter operationen. De aktuella smärtorna har varit av intervallkaraktär, med svåra smärttoppar och därefter period av lindrigare värk. Har även kräkt och mår allmänt dåligt.

 

Vad måste du misstänka utifrån infon ovan?

Åtgärder?

Misstänk intern herniering med ileussymtom

​Åtgärd - olika alternativ:

  • Explorera tidigt: om stark misstanke = ihållande buksmärtor + tankar åt ischemi + patienten kan ej gå hem 
  • CT buk IV + PO kontrast: om tveksamhet - kan ibland vara diagnostiskt 
  • Hem + återbesök för utvärdering: initial misstanke men patienten repar sig - informera dock om att pat ska återkomma om hon får ihållande besvär

21

Vad är "Petersens defekt" och varför är den viktig att känna till vid obesitaskirurgi?

Petersens defekt: slitsöppning som uppkommer mellan mesenteriet av alimentära benet och mesocolon av colon transversum efter GBP 

  • Vanlig anatomisk lokalisation där tunntarmar kan herniera och klämmas in! 

 

 

22

Nämn i vilka lokalisationer/slitsar intern herniering kan uppstå efter:

a) Anterokolisk GBP Roux-En-Y?

b) Retrokolisk GBP Roux-En-Y?

Anterokolisk

a) Öppningen i mesenteriet av jejunojejunostomin 

b) Petersens defekt: öppning mellan mesenteriet av alimentära benet och mesocolon av colon transversum

Retrokolisk (bilden)

a) + b), men även:

c) Vid anterokolisk Roux-en-Y kan tarmsegment även herniera upp mot gastrojejunostomin genom det hål som bildas för det alimentära benet, i mesocolon av colon transversum

 

23

45-årig kvinna inkommer med mycket svåra buksmärtor som uppkommit efter måltid och pågått i ca 3 h. Patienten har gått ner ca 30 kg efter en GBP som hon genomgick för 2 år sedan, och har inte haft några problem efter operationen. De aktuella smärtorna har varit av intervallkaraktär, med svåra smärttoppar och därefter period av lindrigare värk. Har även kräkt och mår allmänt dåligt.

Nämn 3 fynd som ses/kan ses på denna CT buk med IV och PO

 

  1. Whirlpool sign: rotation av mesenteriella kärl
  2. Urkopplad, dilaterad ventrikel/duodenum: kaliberväxling med stora gasmängder i tunntarm
  3. Utspänd stormage: inte i bild här

24

Hur lång är sjukskrivningen vanligtvis efter obesitaskirurgi?

2-6 veckor

25

När/hur ofta planeras återbesök av patient efter obesitaskirurgi?

-Vad kontrolleras?

6 veckor - 1 år - 2 år

  • Kontroll av: nutritionsstatus, inkl Hb, järnstatus, Kobalamin, Kalcium och PTH

26

Rekommenderad viktnedgång i veckan efter fetmakirurgi?

Hur brukar viktreduktionen se ut åren efter kirurgin?

Viktnedgång:

  • 0,5-1 kg/veckan 

Viktutveckling över åren:

  • Största viktreduktionen under de första 6 månaderna
  • Viktstabilitet efter 2 år
  • Viss risk för viktuppgång efter 4-5 år

27

Prognos och överlevnadsvinst efter obesitaskirurgi?

(3 studieresultat)

  1. 7 års överlevnadsvinst hos opererade, om <35 år (New Hampshire 2002 (Pope) ”decision-tree”-analys)

  2. 3-4 mån överlevnadsvinst per kg viktnedgång (RA Weiner: Chir gastroent Editorial, Mars 2003)

  3. 31% reducerad 10-årsmortalitet i op-gruppen (SOS-studien, Int J Obes 2008)