6.1 Leczenie niewydolności serca

Question 1

Grupy leków najczęściej stosowanych w niewydolności serca

Answer 1

• inhibitory konwertazy angiotensyny
• antagoniści aldosteronu
• β-blokery
• diuretyki tiazydowe
• iwabradyna
• glikozydy naparstnicy
• dihydralazyna
• nitraty

Question 2

Stadium A niewydolności serca

Answer 2

• wysokie ryzyko niewydolności

* brak objawów

Question 3

Stadium A niewydolności serca - postępowanie

Answer 3

• redukcja czynników ryzyka, edukacja pacjenta
• leczenie chorób współistniejących
• u niektórych chorych: inhibitor konwertazy angiotensyny / bloker receptorów angiotensynowych

Question 4

Stadium B niewydolności serca

Answer 4

• strukturalna choroba serca

* brak objawów

Question 5

Stadium B niewydolności serca - postępowanie

Answer 5

• inhibitor konwertazy angiotensyny / bloker receptorów angiotensynowych
• u niektórych chorych: β-bloker

Question 6

Stadium C niewydolności serca

Answer 6

• strukturalna choroba serca

* przebyte lub obecne objawy

Question 7

Stadium C niewydolności serca - postępowanie

Answer 7

• inhibitor konwertazy angiotensyny
• β-bloker
• ograniczenie spożycia sodu
• diuretyki
• digoksyna

Question 8

Leki o działaniu inotropowym dodatnim - przedstawiciele

Answer 8

• dopamina

* dobutamina

Question 9

Dopamina

Answer 9

• endogenna katecholamina, prekursor noradrenaliny
• słaby agonista β
• silny agonista D₁ i D₂

Question 10

Dawkozależność dopaminy

Answer 10

• 0,5-5 µg/kg/min → stymulacja receptorów D w nerkach
• 5-10 µg/kg/min → stymulacja receptorów β₁ w sercu
• > 10 µg/kg/min → stymulacja receptorów α₁ w naczyniach krwionośnych

Question 11

Niskie dawki dopaminy

Answer 11

• 2-3 µg/kg/min
• dawki nerkowe, diuretyczne
• zastosowanie:
∙ ostra niewydolność nerek
∙ stan zagrożenia rozwojem niewydolności nerek

Question 12

Wysokie dawki dopaminy

Answer 12

• >5µg/kg/min
• dawki o działaniu inotropowym dodatnim
• zastosowanie:
∙ ostra niewydolność serca
∙ ciężkie zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca
∙ wstrząs septyczny ( >10µg/kg/min

Question 13

Dopamina - wskazania

Answer 13

• zaawansowana, zdekompensowana niewydolność serca z hipotonią
• wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału mięśnia sercowego
• ostra dysfunkcja mięśnia sercowego po zabiegach kardiochirurgicznych

Question 14

Dobutamina

Answer 14

• syntetyczny analog dopaminy
• selektywny agonista β₁
• bardzo krótki okres półtrwania → wymaga ciągłej infuzji

Question 15

Dobutamina - tachyfilaksja

Answer 15

• mechanizm: down-regulacja receptorów β

* po 72h siła działania dobutaminy spada o ⅓

Question 16

Dobutamina - wskazania

Answer 16

• wstrząs kardiogenny
• ciężka niewydolność serca z małą pojemnością minutową
• diagnostyka choroby niedokrwiennej serca (próba wysiłkowa)

Question 17

Różnice między dopaminą a dobutaminą

Answer 17

• dopamina poprawia przepływ nerkowy i diurezę

* dopamina ma mniejsze działanie arytmogenne

Question 18

Inhibitory PDE3 - przedstawiciele

Answer 18

• amrynon (wycofany)
• milrynon
• enoksymon

Question 19

Inhibitory PDE3 - mechanizm działania

Answer 19

• hamowanie rozkładu cAMP do AMP
• ↑[cAMP] → aktywacja PKA → fosforylacja kanałów wapniowych typu L i fosfolambanu → ↑napływu Ca²⁺ → ↑[troponiny C związanej z wapniem]
• efekt inotropowy dodatni

Question 20

Inhibitory PDE3 - zalecenia

Answer 20

• krótkotrwale (48h) w ostrej zastoinowej niewydolności serca / ciężkim zaostrzeniu przewlekłej niewydolności serca
• są lekami drugiego rzutu
• mogą być łączone z glikozydami naparstnicy
• zastosowanie wyłącznie w warunkach stałej obserwacji

Question 21

Amrynon

Answer 21

• inhibitor PDE3

* wycofany z użycia

Question 22

Milrynon, enoksymon

Answer 22

• inhibitory PDE3

Question 23

Inhibitory PDE3 - działania niepożądane

Answer 23

• pojedyncze ekstrasystole komorowe
• arytmia komorowa/nadkomorowa
• hipotonia, zawroty i bóle głowy
• nudności, wymioty, biegunka
• małopłytkowość
• hipokaliemia

Question 24

Uczulacze wapniowi - przedstawiciele

Answer 24

• pimobendan

* lewozymendan

Question 25

Pimobendan

Answer 25

* uczulacz wapniowy * hamuje PDE3 * hamuje produkcję cytokin prozapalnych

Question 26

Lewozymendan

Answer 26

``` • uczulacz wapniowy • nie hamuje PDE3 • otwiera ATP-zależne kanały potasowe: ∙ działanie naczyniorozkurczowe ∙ działanie kardioprotekcyjne ```

Question 27

Lewozymendan - wskazania

Answer 27

* skurczowa niewydolność krążenia | * szczególnie u pacjentów z niską frakcją wyrzutową, bez hipotensji

Question 28

Glikozydy naparstnicy - przedstawiciele

Answer 28

* strofantyna G * digoksyna * β-metylodigoksyna * acetylodigoksyna * digitoksyna

Question 29

Glikozydy naparstnicy - efekty i mechanizmy działania

Answer 29

* inotropowy (+): blokada Na⁺/K⁺-ATPazy → ↑[Na⁺] → ↑[Ca²⁺] * chronotropowy (-): wagotonia → ↑ACh → ↑cGMP * batmotropowy (+): bigeminia, tachykardia, trzepotanie, migotanie komór * dromotropowy (-): hamowanie węzła SA, hamowanie pęczka Hisa, wagotonia

Question 30

Strofantyna G

Answer 30

* glikozyd naparstnicy * podawany dożylnie * zastosowanie: tylko w nagłych stanach

Question 31

Digoksyna

Answer 31

• glikozyd naparstnicy • po ok. 7 dniach osiąga stałe stężenie w surowicy • dawka zależy od: ∙ wieku ∙ masy ciała ∙ stopnia wydolności nerek • wydalanie: 80% przez nerki + 20% z kałem

Question 32

β-metylodigoksyna

Answer 32

* glikozyd naparstnicy * doustnie → działa po 5-20 minutach * dożylnie → działa po 1-4 minutach * długi okres półtrwania (40h) * częściowa demetylacja do digoksyny * wydalanie: 60% przez nerki + 40% z kałem

Question 33

Acetylodigoksyna

Answer 33

* glikozyd naparstnicy * deacetylacja do digoksyny * wydalanie: 80% przez nerki + 20% z kałem

Question 34

Digitoksyna

Answer 34

``` • glikozyd naparstnicy • dawka zależy od: ∙ wieku ∙ masy ciała ∙ stopnia wydolności wątroby • wydalanie: 60% przez nerki + 40% z kałem ```

Question 35

Glikozydy naparstnicy - wskazania

Answer 35

* kardiogenna niewydolność krążenia * trzepotanie/migotanie przedsionków z szybką akcją komór * napadowa tachykardia nadkomorowa

Question 36

Glikozydy naparstnicy - przeciwwskazania

Answer 36

* hipokaliemia * hiperkalcemia * przewlekła niewydolność serca z zachowaną czynnością skurczową LK * kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu * zespoły preekscytacji, komorowe zaburzenia rytmu, bradykardia, bloki II i III stopnia, zespół chorego węzła, zespół zatoki tętnicy szyjnej * wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa * ostre zespoły wieńcowe * amyloidoza serca * przed planowaną kardiowersją elektryczną

Question 37

Zmiany w EKG pod wpływem glikozydów naparstnicy

Answer 37

* spadek amplitudy QRS * wydłużenie PP * wydłużenie PQ * obniżenie ST * spłaszczenie T * z czasem odwrócenie T * miseczkowaty ST-T ("wąsy Salvadora Dalego")

Question 38

Cechy dawkowania glikozydów naparstnicy

Answer 38

* niski indeks terapeutyczny * duża zdolność do kumulacji * różnice w indywidualnej wrażliwości

Question 39

Objawy zatrucia glikozydami naparstnicy

Answer 39

* zaburzenia rytmu/przewodzenia * objawy żołądkowo-jelitowe * zawroty głowy, zaburzenia widzenia, żółtozielone halo

Question 40

Leczenie zatrucia glikozydami naparstnicy

Answer 40

* zaprzestanie podawania leku * podawanie K⁺ i Mg²⁺ * usuwanie Ca²⁺ * leki antyarytmiczne * przeciwciała przeciw digoksynie * fenytoina

Question 41

Nezyrytyd

Answer 41

* rekombinowany BNP * działanie: moczopędne, natriuretyczne, rozkurczające naczynia * obniża ciśnienie systemowe i płucne, zwiększa frakcję wyrzutową * stosowany w zaostrzeniu zastoinowej niewydolności krążenia NYHA III/IV

Question 42

Antagoniści receptorów wazopresynowych - przedstawiciele

Answer 42

* tolwaptan | * koniwaptan

Question 43

Działanie waptanów

Answer 43

• blokowanie receptorów wazopresynowych w kanalikach zbiorczych → akwareza: ∙ spadek masy ciała ∙ wzrost natremii ∙ poprawa parametrów hemodynamicznych u chorych z ostrą niewydolnością serca i objawami retencji płynów

Question 44

Tolwaptan

Answer 44

* selektywny antagonista V₂ | * akwaretyk

Question 45

Koniwaptan

Answer 45

* antagonista V₁A / V₂ * akwaretyk * dodatkowo zmniejsza ciśnienie w PP i w krążeniu płucnym

Question 46

Waptany - wskazania

Answer 46

* hiponatremia + przewlekła niewydolność serca * hiponatremia + marskość wątroby * hiponatremia + SIADH

Question 47

Przewaga akwaretyków nad diuretykami pętlowymi

Answer 47

* nie wywołują zaburzeń elektrolitowych i arytmii * nie aktywują układu neurohormonalnego * nie nasilają niewydolności nerek * nie wpływają mocno na CTK i akcję serca

Question 48

Nowe leki w terapii niewydolności serca

Answer 48

* omekamtyw mekarbil - aktywator miozyny * patiromer - lek wiążący K⁺ * TRC 4186 - lek rozbijający AGE (końcowe produkty glikacji)

Question 49

Ostra niewydolność LK (obrzęk płuc) - postępowanie

Answer 49

* pozycja orthopnoë * tlen * morfina * furosemid * nitraty we wlewie (jeśli CTK nie jest obniżone) * dobutamina we wlewie

Question 50

Uczulacze wapniowi - działania niepożądane

Answer 50

* hipotonia * arytmie (migotanie przedsionków, częstoskurcz przedsionków/komór) * niedokrwienie serca * hipokaliemia

Question 51

Nezyrytyd - działania niepożądane

Answer 51

* obniżenie CTK * bóle i zawroty głowy * dławica piersiowa * bradykardia * niepokój, bezsenność * nudności, wymioty

Question 52

Omekamtyw mekarbil

Answer 52

* aktywator miozyny | * poprawia funkcję skurczową serca

Question 53

Omekamtyw mekarbil - działania niepożądane

Answer 53

• wzrost stężenia troponin

Question 54

Paritomer

Answer 54

* wiąże potas w przewodzie pokarmowym * zapobiega hiperkaliemii i arytmii * wspomaga antagonistów aldosteronu