UE iskæmi og aneurismer - forelæsning Flashcards Preview

9. semester > UE iskæmi og aneurismer - forelæsning > Flashcards

Flashcards in UE iskæmi og aneurismer - forelæsning Deck (44):
1

Definer arteriel insufficiens i underekstremiteterne ?

Kronisk obstruktiv sygdom i aorta neden for afgangen af nyrearterierne, aa. iliacae og arterierne i underekstremiteterne sædvanligvis forårsaget af aterosklerose.
Er også kaldet, peripheral arterial disease; PAD.

2

Typer af iskæmi?

Akut (tromber, afrivning o.lig.)
Kronisk (aterosklerose/claudicatio, og kritisk iskæmi + bindevævssygdomme o. lig.)

3

De 4 stadier af kronisk iskæmi?

Asymptomatisk (Fontaine grad I)
Funktionssmerter eller smerter ved anstrengelse også betegnet claudicatio intermittens eller bare klaudikatio (Fontaine grad II)
Hvilesmerter (Fontaine grad III)
Iskæmiske sår eller gangræn (Fontaine grad IV)
OBS: Kritisk iskæmi er en samlebetegnelse for Fontaine III og IV, idet personer med hvilesmerter eller iskæmiske sår er i reel risiko for at skulle amputeres, hvis blodforsyningen til benet ikke kan bedres

4

Buergers syndrom?

• Buergers sygdom rammer især mænd under 45 år, der ryger
• Sygdommen medfører nedsat kredsløb i fødder og hænder
• I starten har man smerter af og til i fødderne, når man går. Senere bliver smerterne konstante, og der kan opstå sår og koldbrand på tæer og fingre
• Den vigtigste behandling er rygestop

5

Diagnostiske kriterier for claudicatio intermittens?

• Smerter, oftest i læg (balle eller lår) ved gang, som hurtigt ophører, når personen står stille eller sidder ned
• Ankel/armindeks på under 0,9 (altså forskel på BT på armen og benet, tegn på forsnævring)
• Typisk sygehistorie, fald i ankeltryk efter belastning (gang)

6

Diagnostiske kriterier for kritisk iskæmi?

• Undersøgelse af pulsforhold, sensorik, motorik med udfald på flere parametre.
• Tværstribet muskulatur tåler under 4 timers iskæmi, før der sker cellenekrose.
• Iskæmiske hvilesmerter som er analgetikakrævende og af mere end 2 ugers varighed, med systolisk ankeltryk < 50 mm Hg eller systolisk tåtryk < 30 mm Hg
• Eller, sår eller gangræn på fod/tæer med nedsat blodtryk

7

Formål med perifer blodtryksmåling ved claudicatio intermittens?

• For at bekræfte diagnosen arteriel insufficiens
• For at kontrollere en behandlingseffekt f.eks. efter revaskularisering.
• For at monitorere sygdomsprogression

8

Konservativ behandling af arteriel insufficiens i UE?

Fontaine grad I: Råd om kost, motion og understrege vigtigheden af et rygestop.
Fontaine grad II: Råd om kost, motion og understrege vigtigheden af et rygestop. Suppleret med statin + ASA 75-100 mg (alternativt clopidogrel til svære tilfælde).
Fontaine grad III: samme som grad II + overvej kirurgi
Fontaine grad IV: Direkte karkirurgisk intervention. Efterfølgende samme som grad II-III.

9

Kirurgisk behandling af arteriel insufficiens i UE?

1. Karkirurgi i form af oprensning eller bypass procedurer
2. Den endovaskulære behandling med ballon/stent eller med åben kirurgi overvejes altid hos patienter med kritisk iskæmi og hos patienter med claudikatio, hvis tilstanden påvirker livsførelsen eller erhvervsevnen.

10

Progression af tilstanden?

Ikke-kritisk iskæmi: Ca. 10 % af dem med intermitterende claudicatio udvikler til sidst kritisk iskæmi.
For patienter med claudicatio intermittens er den årlige risiko for amputation 1 % og dødsrisikoen 5 %.

Kritisk iskæmi: Indenfor 3 måneder er mortalitetsraten 8,7 %, amputationsraten 12,2 % og 17,7 % har uændret kritisk iskæmi.

11

Aneurisme i a. poplitea?

Sjælden tilstand, der stort set kun rammer mænd (97 % af alle tilfælde).
40 % har samtidig et aortaaneurisme.
Tilstanden forekommer hyppigere hos patienter med Ehlers-Danlos syndrom.
Symptomer: pulserende masse i fossa poplitea. Ofte er det et tilfældigt fund og asymptomatisk.
Behandling: Stent-behandling eller bypass
Differentialdiagnoser: Baker's cyste, varicer eller tumores (fx sarkom).

12

Definition på varicer?

Dilaterede, forlængede og snoede subkutane vener > 3-4 mm i diameter, målt i stående stilling.
Andre tilstande: Retikulære vener kan ikke palperes og måler < 3-4 mm.

13

Typer af varicer?

Primære varicer: som skyldes sygdom i venevæg eller klapper.
Sekundære varicer: opstået som følge af f.eks. dyb venetrombose, eller traume.
Recidiv varicer: er genkomst af varicer på et ben, hvor der tidligere er foretaget behandling for varicer.
Rest varicer: er varicer, der er til stede før og efter behandlingen.

14

Gradinddeling af varicer?

Grad 1 er reticulære vener og teleangiectasier.
Grad 2 er synlige varicer.
Grad 3-6 er varicer med stigende komplikationer (ødem, eksem sår etc.).
OBS: Kun indikation for behandling fra Grad 2 – 6 varicer.

15

Forekomst af varicer?

Mere end 1 million danskere har sygdommen.
Prævalens for synlige varicer er op mod 15% hos mænd og 25% blandt kvinder.
Disponerende faktorer: familiær anamnese og ekstrem overvægt (BMI > 35).

16

Fokuspunkter ved anamnese, symptomer og objektiv undersøgelse for varicer?

Anamnese omfatter: Familieanamnese, tidligere traumer, DVT og behandlinger.

Subjektive symptomer: Tyngdefornemmelse, krampe, ødem, kløe, uro, prikken, træthedsfornemmelse og smerter i ben samt kosmetiske klager, sår (typisk over ankelniveau) og staseeksem.

Objektive fund: Dilaterede, forlængede og snoede subkutane vener med en diameter på mindst 3 mm, målt i stående stilling.

17

Symptomer ved forværring af varicer?

Ved progression til kronisk venøs insufficiens ses:
Ødem, hyperpigmentering, eksem og sår.

18

Udredning for varicer?

Ultralydskanning (dupleksskanning med flow bestemmelse), der giver anatomisk og fysiologisk information om venerne er FØRSTEVALG.
Evt. foretages flebografi (rtg. med kontrast til visualisering af vener), CT eller MR-skanning på specielle indikationer.

19

Konservativ behandling for varicer?

Det anbefales at bruge en elastisk knæstrømpe kompressionsklasse II. Alternativt er er en sportsstrømpe eller fly-strømpe ofte tilstrækkeligt til behandling af mindre varicer.

20

Kirurgisk behandling af varicer?

Kirurgisk behandling består i at fjerne refluxsteder mellem de dybe og de overfladiske vener og at fjerne de overfladiske vener med reflux (de skæres væk).

21

Endovenøs behandling af varicer?

Princippet bag endovenøs behandling er, at indføre et instrument i venen, således at endothelet i den varikøse vene påvirkes kemisk eller med varme, hvilket fremkalder trombosering og efterfølgende skrumpning af karret.

22

Skum-behandling af varicer?

Skum behandling er injektion af scleroserende skum. Her er dog større risiko for recidiv.

23

Typer af dissektioner?

A-dissektioner: starter allerede inden aorta desendens.
B-dissektioner: starter først i aorta desendens.

24

Generelt om aortaaneurismer?

Asymptomatiske, symptomatiske og rumperede.
Thorakale, abdominale, poplitea.
Ægte: alle lag af arterien er involveret.
Pseudo: ikke alle lag af arterien er involveret (evt. blødning mellem intima og media pga. penetrerende traume)
Dissekerende: ofte pga. Marfan syndrom
Hyppigere blandt mænd 600 dødsfald pr. år i DK.
Kan skyldes bindevævssygdomme.
Thorakoabdominale: 4 typer (angiver udstrækningen af aneurismet).
De starter ofte under a. renalis afgang.
Definitionen: diameter af aorta på over 3 cm
Patogenese: der er en inflammatorisk komponent der endnu ikke er fuldt belyst.

25

Diagnosticering af aortaaneurismer?

UL: meget sensitivt og høj positiv prædiktiv værdi.
CT-angio: mere omfattende analyse, men kan være nødvendigt ved mistanke om mindre aneurismer.

26

Behandling af abdominale aortaaneurismer?

Indsættelse af polyethylen protese-rør (GoreTex)
Det er en kirurgisk behandling. Der laves typisk åbne operationer, da det giver de bedste muligheder for kirurgerne.
Der er mulighed for at indsætte stents igennem a. femoralis. Her er dog risiko for leak, men metoden er mindre invasiv, og derfor vinder denne metode frem.

27

Komplikationer til operationer?

Infektioner i/omkring protesen (mykotiske "blebs").
Nogle gange kan det ende med at man laver en biologisk graft fra patientens vener i UE, da det giver mindre risiko for infektioner.
Tarmiskæmi.
Aorta-cava fistel.

28

Behandling af aortadissektioner?

Altovervejende bruger man stentbehandling.
Kirurgi er farligt pga. risiko for ruptur.

29

Nerveforhold ved iskæmi?

Nervevæv er meget følsomt for anoksi.
Anoksi fremkalder anæstesi efter 15 min.
Inden motorik i et iskæmisk område er den dårligste prognostiske faktor.

30

Tegn på trombose i UE?

Akut forværring, cyanose, kølig, fortsat sensibilitet og fortsat motorik.

31

Tegn på emboli i UE?

Momentant indsættende, smerter , cyanose, kølig, nedsat sensibilitet og nedsat motorik.
Årsag: saddelemboli (kan sætte sig ved bifurkaturen af aorta til iliaca, med bilateralt fravær af puls i UE)

32

Iskæmisk gangræn?

Venøse sår: Starter ofte omkring anklerne. Der kan ofre laves revaskularisering med god effekt.
Gangræn: starter ofte mest distalt og kræver amputation, da området er iskæmisk.
Tå-iskæmi: Skyldes ofte Buergers syndrom (autoimmun sygdom med spiralarterier, og skyldes rygning).

33

Medicinsk behandling af iskæmi i UE?

Trombolyse.
Iloprostbehandling: hjælper med revaskularisering.

34

Vurdering af nødvendighed for behandling?

Ikke truet: norm. sensibilitet og bevægelighed. Behandlingen er normalt unødvendig afhængig af andre indikationer.
Truet: nedsat sensibilitet og bevægelighed. Behandlingen indenfor få dage
Akut truet: ophævet sensibilitet og bevægelighed. Behandlingen er akut revaskularisering.
Irreversibelt: anæstesi og paralyse. Amputation eller permanent nerveskade.

35

Supraaortikale lidelser?

De hyppigste: Carotisstenose, subclaviastenose, glomus tumor.

36

Carotisstenose?

Patogenese: plaquedannelse i a. carotis. Øger risikoen markant for hjerneemboli (apopleksi). Kritisk med emboli i hjernen pga. fravær af kollaterale karforbindelser i hjernen.
Typer: Okkular transitorisk iskæmisk attak, TCI, minor stroke, major stroke.
Behandling: bygger på profylakse ifht. fremtidige tilfælde.
Procedure: Stentbehandling (dog større risiko, 50 %, for emboli og efterfølgende apopleksi). Åben trombektomi, hvor man fjerner trombe. Vigtigt at sy intima fast for at undgå dissektion.
Hvem skal behandles: Personer med stenose på over 70 % skal behandles kirurgisk hurtigst muligt.

37

Blodpropper i hjernen?

Komplikationer: der er øget risiko (5-20 %) inden for de første 30 dage.
Udredning: CT cerebrum (vigtigt at udelukke hjerneblødning inden AK-behandling), MR (kan se forskel på nye og gamle infarkter modsat CT), EKG, UL af carotis og EKKO. Øget systolisk tryk er en dårlig faktor.
Behandling: Trombolyse, profylakse med ASA eller andet blodfortyndende medicin (ASA, NOAK + statiner + screening for diabetes).

38

Årsager til iskæmisk apopleksi?

Ukendte årsager, kardioemboliske (atrieflimmer, muraltromber), småkarsygdom, storkarsygdom.

39

Hyppigste kilder til embolier fra venstre ventrikel?

Muraltromber, Hjertesvigt, Aneurisme, Akut myokardieinfarkt, Takotsubo syndrom og Tumores.

40

Hyppigste kilder til embolier fra venstre atrium?

Tromber (aurikel), Myxom/tumor, PFO/ASD (og paradoks emboli), Atrieseptum aneurisme

41

Subclavia stenose?

Fund: forskel på BT i de to OE
Symptomer: arm-claudicatio. Besvimelse (pga. nedsat perfusion af a. vertebralis). Angina (cadiac-steel) pga. bypass igennem a. mammaria.
Behandling: Stentbehandling. Kirurgi.

42

Paragliomer?

Sjældne tilstande med tumores i nervevæv omkring a. carotis. Glomus carotis tumores, vagus gliomer.
Udredning: CT angio eller MR.
Behandling: kirurgi.

43

Superficiel tromboflebit?

Trombosering af en overfladisk vene med samtidig lokal karvægsinflammation. Kun ved meget store tromber, kan de bevæge sig til de dybe vener og give risiko for lungeemboli.
Årsager: Varicer, immobilisering, traumer, autoimmune sygdomme, graviditet og overvægt
Behandling: Kompression (strømper), NSAID og AK-behandling med Heparin.
Komplikationer: ved udstrækning over 5 cm, er der risiko for DVT, så her gives AK-behandling.

44

DVT i låret?

Årsager: Varicer, immobilisering, traumer, autoimmune sygdomme, graviditet og overvægt
Symptomer: unilateral hævelse af ekstremitet
Behandling: trombolyse inden for 21 dage efter debut, hvis der er åbne vener på crus og i poplitea.