Klapsygdomme - forelæsning

Question 1

Symptomer og klinisk præsentation ved aortastenose?

Answer 1

Nedsat funktionsniveau/udtrætning
Funktions dyspnø (NYHA klassifikation)
Angina pectoris
Anstrengelsesrelateret svimmelhed
Anstrengelses udløst synkope (sent i forløbet).
Palpitationer (Afib, VT)
Ortopnø, ”astma cardiale”, lungeødem

Question 2

Objektive fund ved aortastenose?

Answer 2

Pulsus parvus et tardus (svag og sen)
Mislyd ved stetoskopi
Systolisk, lavfrekvent. Udslettet anden hjertelyd
Basis cordis med projektion til carotiderne
EKG
Hypertrofi og belastning
Rtg Thorax
Normal , evt cor ectasi, evt dilateret aorta ascendens
Ekkokardiografi

Question 3

Hvad er pulstrykket udtryk for?

Answer 3

Stiger normalt med alderen og er et mål for elasticiteten af de store centrale arterier.

Question 4

Forskellige grader af aortastenose ifht. lumen-areal?

Answer 4

Mild: 3-4 cm2
Moderat: 1,5-2 cm2
Svær: 1-1,5 cm2
Meget svær: under 1 cm2

Question 5

Indikationer for behandling af aortastenose?

Answer 5

Asymptomatiske: Pt. går til kontroller årligt (eller ved nyopståede symptomer)
Symptomatiske: Indsættelse af mekaniske klapper (holder ofte over 30 år) ved yngre, og ofte biologiske (holder typisk 15 år) hos ældre.
Risiko øges med stigende alder, akut operation, LVEF<50%, PAD (perifer artery disease), IHD (ischeamic heart disease) , Tidl.hjertekirurgi, nyresvigt, KOL.

Question 6

Typer af klapper?

Answer 6

Mekaniske klapper (holder ofte over 30 år) bruges ofte ved yngre patienter. Kræver åben operation.
Biologiske klapper (holder typisk 15 år) og bruges til ældre patienter. Kræver åben operation.
Stentklapper: mindre invasiv teknik som bruges mere og mere.

Question 7

Opfølgning af patienter med aortastenose?

Answer 7

• Symptom rapportering (patient uddannelse)
• Råd og vejledning vedr. fysisk udfoldelse
• Undgå hård fysisk aktivitet ved svær AS
• Behandling af risikofaktorer
• ACE-I & statiner har ingen profylaktisk virkning på progression
• Regelmæssig ekkokardiografi
• Svær AS: ½ - 1 år
• Moderat AS: 1 – 2 år
• Let AS: 3 – 5 år
• Endocarditis profylakse (kun hvis tidligere endocarditis).

Question 8

Aortainsufficiens typer?

Answer 8

Akut: Endocarditis, Aortadissektion, Thorax traume
Kronisk: Bicuspid aortaklap, Degenerativ forkalkning, Rheumatoid arthritis, SLE, Rheumatisk betinget
Aorta ascendens dilatation: Systemisk hypertension, Marfan og Ehlers-Danlos syndromer, Dissektion af aorta ascendens, Aortitis.

Question 9

Symptomer og klinisk præsentation?

Answer 9

• Lang asymptomatisk periode
• Funktions dyspnø, ortopnø og astma cardiale
• Angina pectoris, anstrengelsesrelateret
• Angina pectoris, natlig (ledsaget af svedtendens)
• Palpitationer (VES, Afib, VT)
• Føler hjerte i liggende stilling, især i ve sideleje
• Systolisk BT er ofte forhøjet og diastolisk BT ofte relative lav
• Høj puls amplitude feks BT : 145/50 => Negleblink, head-bob
• Mislyd: Højfrekvent decresendo diastolisk mislyd over A2
• ved svær AI tillige uddrivningsmislyd (forveksles med AS).

Question 10

Undersøgelser ved mistanke om aortainsufficiens?

Answer 10

EKG: LV –akse, LV hypertrofi
Rtg thorax: Cor ectasi, Dilateret aorta ascendens
KAG: Hvis planlægning af operation
MR: Præcis udmåling af LV volumina, LV masse og regurgiationsvolumen (kan dog være misvisende)
Ekkocardiografi og TEE: GOLD-standard

Question 11

Behandling af aortainsufficiens?

Answer 11

SYMPTOMATISK med svær AI: operation
ASYMPTOMATISK:
•Watchful waiting
• Ved tegn til aftagende LV funktion undgås hårdere fysisk anstrengelse
• Behandle taky – og brady arytmier
• Endocarditis profylakse (Kun ved tidligere endocarditis)
• Behandle diastolisk hypertension: Nifidipin eller ACE-I (undgå β-blokker, da det forlænger diastolen og kan forværre insufficiensen)
Operation hvis:
• LVEF <50% og/eller
• LVESD ≥2,5 cm/m2 eller
• LVEDD ≥7,0−7,5 cm diameter
Alternativer: reparationsbehandling kan i dag laves på udenlandske hospitaler.

Question 12

AK-behandling af patienter med tidligere hjerteklapoperation?

Answer 12

Mekaniske klapper: Der skal bruges warfarin (Marevan) livslangt
Biologiske klapper: ikke nødvendigt med AK-behandling. Mulighed for at indsætte en stentklap i den biologiske klap.

Question 13

Hvad er indikationerne for indsættelse af en rørprotese?

Answer 13

Ved samtidig aortadissektion anvendes ofte rørprotese.

Question 14

Komplikationer til akut aortainsufficiens?

Answer 14

Pga. stigende tryk i venstre ventrikel vil trykket overstige mitralklappens kapacitet, og dermed kan der udvikles lungeødem.

Question 15

Symptomer ved akut mitralinsufficiens?

Answer 15

Hypotention, lungeødem og kardiogent shock.

Question 16

Generelt om typer af klapsygdomme?

Answer 16

Akut-kronisk
Inkompenseret-kompenseret
Symptomatisk-asymptomatisk

Question 17

Karakteristisk ved kronisk mitralinsufficiens?

Answer 17

Hypertrofi af hjertet (kan kompensere til en vis grad).
Symptomer: kan være asymptomatisk, åndenød, hurtig udtrækning, brystsmerter, palpitationer (AFLI er hyppigt pga. dilaterede atrier).
Akut forværring: Chorda ruptur, AFLI og endokardit.

Question 18

Kliniske tegn på mitralinsufficiens?

Answer 18

Systolisk mislyd (høres bedst ved apex, ofte lavfrekvent og altså en høj/fløjtende tone).

Question 19

Behandling af mitralinsufficiens?

Answer 19

Medicin: Nitroglycerin infusion (kan bruges i den akutte situation), antihypertensiva (særligt diuretika) og antikoagulantia (er en midlertidig løsning inden operation og ved AFLI).
Kirurgi: reparation af mitralklappen med indsættelse af ny anulus og chorda (særligt hos yngre mennesker), mekaniske klapper (yngre mennesker under 65 år), biologiske klapper (ældre mennesker over 65 år).

Question 20

Primær mitralinufficiens?

Answer 20

Primær (=strukturel) mitralinsufficiens skyldes hos over 90 % floppy (slatten) mitralklap, dvs. myxømatøst degenereret mitralprolaps (ofte aldersbetinget).

Question 21

Sekundær mitralinsufficiens?

Answer 21

Sekundær (=funktionel) mitralinsufficiens skyldes dels apikal displacering af papillærmusklerne som følge af ventrikeldilatation/hypertrofi og dels annulusdilatation. Ved iskæmisk hjertesygdom kan iskæmi af papilmuskel eller det tilknyttede myocardium føre til mitralinsufficiens.

Question 22

Mitralstenose generelt?

Answer 22

Sygdommen er sjælden blandt danskere. Hyppigere blandt indvandrer pga. febris rheumatica.
60-80 % kvinder. U-lande: hyppigere hos teenagere efter S. pyogenes infektion, halsbetændelse (Strep. A)..
Akut febris reumatica: vorter på mitralklappen, myokardit, perikardit
Kronisk -> giver oftere mitralstenose.

Question 23

Karakteristiske fund på EKKO ved mitralstenose?

Answer 23

“Hockey stick” fænomen, pga. højt tryk i atrierne.

Question 24

Symptomer ved mitralstenose?

Answer 24

Dyspnø, embolier, hæmoptyse (pga. pulmonal hypertension), højre ventrikel svigt, Atrieflimmer (pga. øget tryk og derfor strukturforandringer i atrierne).

Question 25

Fund på EKG ved mitralstenose?

Answer 25

P-mitrale med breddeøgede P-takker, høje R-takker i V1-3.

Question 26

Diagnosticering ved mitralstenose?

Answer 26

EKKO.

Question 27

Medicinsk behandling af mitralstenose?

Answer 27

Livslangt penicillin, AK-behandling (profylaktisk mod apopleksi), antiarytmika (hvis der er AFLI). Vandrivende ved symptomer.
Undgå graviditet, hvis ikke mitralstenosen er behandlet (kan give fatale arytmier og shock igennem graviditeten).

Question 28

Operation ved mitralstenose?

Answer 28

Ballondilatation: kan ofte anvendes i stedet for kirurgisk klapsubstitution (vælges ofte hos yngre patienter). Giver dog risiko for emboli og mitralinsufficiens.

Komplet klapsubstitution: vælges ofte til ældre patienter med total degeneration af mitralklappen.

Question 29

Klapsygdomme?

Answer 29

Aortastenose: hypertrofi af VV og lavt tryk i aorta
Mitralstenose: hypertrofi af VA og dilateret VA pga. dårlig passage til VV
Mitralinsufficiens: Lavt tryk i VV og dilateret VA
Aortainsufficiens: Hypertrofi af VV pga. tilbageløb fra aorta og øget tryk i VV.