Lèpre Flashcards
Mycobactéries avec atteinte cutanée (5+)
Classification modifiée de Runyon
Croissance lente (2-3 semaines)
Photochromogènes
M. kansasii
M. marinum
M. simiae
Scotochromogènes
M. scrofulaceum
M. szulgai
M. gordonae
M. xenopi
Non chromogènes
M. tuberculosis
M. avium
M. intracellulare
M. ulcerans
M. haemophilum
M. malmoense
M. terrae
M. genavense
M. bovis
M. nonchromogenicum
Croissance rapide (3-5 jours)
M. fortuitum
M. chelonae
M. smegmatis
M. abscessus
M. immunogenum
M. goodii
M. wolinskyi
M. cosmeticum
M. mucogenicum
M. mageritense
Pas de croissance
M. leprae
Mycobactéries à croissance lente (6+)
2-3 semaines
Photochromogènes (KMS)
M. kansasii
M. marinum
M. simiae
Scotochromogènes (SSGX)
M. scrofulaceum
M. szulgai
M. gordonae
M. xenopi
Non chromogènes (TATI BU non chromogène)
M. tuberculosis
M. avium
M. intracellulare
M. ulcerans
M. haemophilum
M. malmoense
M. terrae
M. genavense
M. bovis
M. nonchromogenicum
Mycobactéries à croissance rapide (5+)
3-5 jours
Ces Cosmétiques Font des Gros Abcès Mucogéniques
M. fortuitum
M. chelonae
M. smegmatis
M. abscessus
M. immunogenum
M. goodii
M. wolinskyi
M. cosmeticum
M. mucogenicum
M. mageritense
Formes majeures de lèpre (2)
Lépromateuse
Immunité humorale > cellulaire
Th2
Tuberculoïde
Immunité cellulaire > humorale
Th1
Forme de lèpre avec plus d’organismes dans le derme
Lèpre lépromateuse
Organes les plus atteints par lèpre (2+)
Peau
Nerfs (deviennent palpables)
>
Réticuloendothélial
>
VR
Os
Articulations
Yeux
Testicules
Surrénales
Classification opérationnelle de la lèpre (3)
WHO
Paucibacillaire à lésion unique
Paucibacillaire 2-5 lésions
Multibacillaire 5+ lésions
Épidémiologie lèpre
Régions tropicales et subtropicales
Asie
Afrique
Amérique du Sud
Amérique centrale
80% des cas provenant Inde, Brésil et Indonésie
*reflet des conditions de vie et hygiène plus que température
*tatous à 9 bandes réservoir en Amérique
Pathogenèse lèpre
Tropisme
Macrophage
Cellules de Schwann
(Cellules endothéliales)
Atteinte (zones plus froides 35 degrés)
Nerfs périphériques
Peau
Muqueuses
Os
Viscères (testicules, fois)
Macrophages
Production IL-1, TNF, IL-12
Stimule autres macrophages
Th1 CD4+ (tuberculoïde)
Expression TLR2 et TLR1 plus forte
Libération IL-2, IFN-gamma, lymphotoxine-alpha
Th2 CD4+ (lépromateuse)
Expression LIR-7 supprimant réponse innée
Libération IL-4, IL-5, IL-10, IL-13
Suppression de l’activité des macrophages
M. leprae
Paroi cellulaire lipidique (incluant PGL-1)
suppression réponse lymphocytes T
IFN-gamma envahit Schwann
Critères pour transmission de la lèpre (3)
Contagion
Personne susceptible
inclut immunosuppression ou immunodéficience
Contact de proximité ou intime
Facteurs de risque additionnels (CME)
Exposition à un tatou à 9 bandes
Âge entre 5-15 ans ou >30 ans
Transmission lèpre
Gouttelettes (nasales et orales)
>
Contact (peau érodée)
(Vertical)
*bacille survit après 1-7 jours dans sécrétions sèches
*tatous à 9 bandes, écureuils roux et souris
Risque d’acquérir la lèpre pour un individu qui demeure avec une personne infectée
25%
Incubation lèpre
4-10 ans
(mois à 30 ans)
Pathogène lèpre
Mycobacterium leprae complex
Mycobacterium leprae
Mycobacterium lepromatosis (rare)
Très petit bacille intracellulaire obligatoire légèrement courbé
*culture impossible
HLA augmentant susceptibilité pour lèpre
Lèpre tuberculoïde
HLA-DR2
HLA-DR3
Lèpre lépromateuse
HLA-DQ1
Polymorphismes de gènes augmentant susceptibilité pour lèpre (8)
TNF
IL-6
IL-10
IL-12
Lymphotoxine-alpha
Récepteur vitamine D
TLR1
TLR2
MBL
MRC1
NRAMP1
KIR
*Chine variant NOD2
*Vietnam et Brésil variant PARK2, PACRG
Classification de la lèpre (6)
Ridley and Jopling
Lèpre lépromateuse
Dimorphe
Lèpre lépromateuse borderline
Lèpre borderline
Lèpre tuberculoïde borderline
Lèpre tuberculoïde
Lèpre indéterminée
Sites d’examen des nerfs pour lèpre
Nerf médian (poignet interne)
Greater auricular nerve (cervical postérieur)
Nerf ulnaire (bras postérieur)
Nerf radial (bras postérieur)
Nerf péronéen commun (creux poplité externe)
Nerf tibial postérieur (au-dessus du tendon d’Achille)
Description lèpre lépromateuse
Moins d’immunité cellulaire et grand nombre de bacilles (LL)
Peau
Visage, fesses et MI
Multiples macules, papules, nodules (lépromes) et plaques mal définies
couleur cuivre
faciès léonin
madarose
nez en selle (saddle)
infiltration des lobes d’oreille
ichtyose acquise MI
Distribution étendue
Nerf
Anesthésie en bas et chaussettes possible
souvent avec nerf périphérique agrandi et changements neuropathiques
Yeux
Lagophtalmos (incapacité à fermer complètement les yeux)
Anesthésie cornéenne ou conjonctivale
(atteinte de branche des nerfs faciaux et trijumeaux)
Autres
Epistaxis
Voix rauque
Description lèpre tuberculoïde
Plus d’immunité cellulaire et faible nombre de bacilles (TT)
Peau
Quelques plaques bien délimitées
Bordures légèrement surélevées
Parfois érythème, parfois hypopigmentation
Alopécie, anesthésie et hypoesthésie, anhidrose des plaques possibles
Nerf
Parfois atteinte sans lésions cutanée
Changements neuropathiques unilatéraux des extrémités
résorption digitale
Manifestations nerveuses de la lèpre (2+)
Nerfs palpable et de taille augmentée
Diminution de la sensation de douleur, température ou toucher
Neuropathie
Atrophie musculaire
Contracture en flexion des 4e et 5e doigts
Altérations vasomotrices
Perturbations sécrétoires (yeux secs et muqueuse nasal)
Description lèpre borderline
Caractéristiques hybrides entre lèpre lépromateuse et tuberculoïde (BB)
Peau
Plaques annulaires nombreuse avec bordures bien définies
Plusieurs plaques et papules en dome, lésions puched out
bordures souvent moins bien définies
Asymétrie
Alopécie fréquente dans les plaques affectées
Nerf
Sévérité variable
Sensation altérée
Distinction lèpre lépromateuse, tuberculeuse et borderline (6)
Type de lésions
LL : macules, papules, nodules ou infiltration diffuse
BB : plaques et papules en dome ou lésions punched-out
TT : plaques infiltrées souvent hypopigmentées
Nombre de lésions
LL : nombreuses
BB : plusieurs lésions
TT : 1 ou plusieurs (ad 5)
Distribution
LL : symétrique
BB : asymétrie évidente
TT : localisé, asymétrique
Définition
LL : vague et distinction difficile peau atteinte et peau saine
BB : bordures moins bien définies
TT : bordures bien définies
Sensation
LL : N
BB : diminuée
TT : absente
Bacilles dans les lésions cutanées
LL : nombreuses (globi)
BB : nombreuses
TT : aucune
Lèpre histoïde
Variante rare de lèpre lépromateuse (multibacillaire)
Papules DF-like et nodules
papules ou nodules SC couleur peau
Souvent surfaces osseuses MS et MI, fesses et dos inférieur
Histologie
Histiocytes fusiformes en bandes ou tourbillons
Fusiforme
Fusiforme avec composante épithélioïde
Fusiforme avec cellules vacuolées
Parfois infiltrat inflammatoire
Lymphocytes
Histiocytes fusiformes en patron storiforme (emprisonne collagène et fibroblastes en périphérie de la lésion)
Réactions associées à la lèpre
Type 1 (reversal)
Changement de l’état immunologique du patient (upgrading : augmentation de l’immunité cellulaire)
Lésions pré-existantes deviennent rouges et oedématiées
Névrite souvent associée
Toutes les formes de lèpre sauf indéterminée précoce et tuberculoïde
bordeline > autres
Type 2 (erythema nodosum leprosum)
Formation de complexes immuns associés à réaction humorale excessive (reversal : vasculite petits vaisseaux)
Nouveaux nodules érythémateux douloureux (visage, tronc, MS, MI)
distribution bilatérale et symétrique
Erythema nodosum leprosum (#1)
Lèpre lépromateuse ou borderline lépromateuse
Étiologies
Antimicrobiens
Grossesse
Autres infections
Mental distress
Distinction réactions type 1 et 2 de la lèpre
Mécanisme
1 : Th1 avec immunité à médiation cellulaire
2 : Th2 avec immunité humorale et formation de complexes immuns
parfois avec immunité cellulaire
Pathogenèse
1 : réaction d’hypersensibilité retardée
2 : vasculite cutanée et systémique des petits vaisseaux
Forme de lèpre
1 : borderline (BT, BB, BL) ou tuberculoïde
récupération immunologique pendant ou après traitement
2 : lépromateuse, BL > BB
index bactérien élevé sous traitement
Clinique
1 : peau et nerfs
inflammation accrue des lésions établies
nouvelles lésions
douleur nerveuse aigue ou sensible avec perte de fonction
atteinte neurologique récente (< 6 mois) ou progressive sans douleur nerveuse
2 : peau et systémique
lésions cutanées nodulaires
fièvre, myalgies, malaise
oedème et douleur articulaire sévère
iridocyclite
lymphadénite
HSM
orchite
GN
Traitement
1 : prednisone 20-60 mg die
2 : thalidomide q00-200 mg par jour
Lèpre lépromateuse diffuse
Lepra bonita
Forme non nodulaire diffuse LL
Infiltration cutanée diffuse
visage et mains
adoucit rides
Apparence myxoedémateuse, apparence lisse et érythémateuse
puis progression à peau atrophique et sèche
Stigmates de la lèpre (14)
Faciès léonin
Madarose
Lagophtalmos
Anesthésie cornéenne
Kératite épisclérite
Cécité
Nez en selle
(destruction du cartilage nasal et os)
Lobes d’oreille allongés et mous
Gynécomastie
(H avec orchite)
Main papale
contracture en flexion des 4e et 5e doigts
(atteinte du nerf ulnaire)
Main en griffe
contracture en flexion de tous les doigts
(atteinte du nerf médian et ulnaire)
Raccourcissement des doigts
(résorption osseuse)
Orchite (ad stérilité)
Ichtyose acquise (MI)
Ulcères neurotrophiques des surfaces plantaires
neuropathie sensitive
Pied tombant
Orteils marteau
Histologie lèpre lépromateuse
Derme, SC, ganglions, organes abdominaux (reins, foie), testicules, MO
Grenz zone
Infiltrat cellules variées
cellules de Virchow spumeuses (macrophages avec bacilles et gouttelettes lipidiques dans le cytoplasme)
plasmocytes
lymphocytes
Bacilles isolées et globi (clumps de bacilles) dans le derme
traitement organismes deviennent granulaires
Nerfs
Lamination périnèvre (apparence oignon)
Colorations
Ziehl-Neelsen
Fite (#1)
Methenamine silver stains
(Soudan 3 et 4)
(Histoïde : histiocytes fusiformes avec nombreux bacilles qui s’alignent dans le long axe de la cellule, parfois épithélioïdes)
Traitement d’une réaction type 1 associée à la lèpre
Prednisone 40-60 mg die (1 mg/kg) x 12 semaines
Traitement d’une réaction type 2 associée à la lèpre
Thalidomide 100-200 mg par jour (300-400 mg par jour les 2 premiers jours)
parfois requis ad années
attention si combinaison avec CS, risque TVP/EP
(CS 40-60 mg die x 5 mois)
>
CSA
Clofazimine
Chloroquine
Pentoxifylline
Inhibiteurs phosphodiestérase type 4 (PDE-4)
*CS souvent requis dans un premier temps (atteinte verveuse)
*AINS possibles si léger sans atteinte nerveuse
Histologie lèpre tuberculoïde
infiltrat granulomateux dermique
parfois linéaire le long d’un nerf
Cellules épithélioïdes et cellules géantes de Langhans entourées de lymphocytes
Nerfs cutanés oedémateux
inflammation et fragmentation des fibres nerveuses (différencie sarcoïdose)
Colorations
Pas d’organismes!
Cellules identifiées
Cellules de Virchow (lèpre lépromateuse)
Macrophages avec
Forme de lèpre présentant cette manifestation
Lèpre lépromateuse
Faciès léonin
Multibacillaire
Sites pour slit skin smear (7)
Lésions qui semblent les plus actives ou celles présentes depuis le plus longtemps
Régions froides
Lobes d’oreille
Front
(Muqueuse nasale)
Menton
Extenseurs des avant-bras
Dos des doigts
(Fesses)
(Tronc)
*technique requiert de pincer la peau pour éviter saignement
petite incision avec scalpel, récupération du liquide obtenu
coloration Fite ou Ziehl-Neelsen pour identifier bacilles rouges (grossissement 100x immersion dans l’huile)
Technique slit skin smear (7)
Identification site infiltré
Pincer la peau pour éviter saignement
Petite incision avec scalpel, récupération du liquide obtenu
Coloration Fite ou Ziehl-Neelsen pour identifier bacilles rouges (grossissement 100x immersion dans l’huile)
Identification des organismes
LL 100%
BB 75%
*TT** 5%
Traitement lèpre
Traitement multimédication selon classification WHO
Considéré efficace
Pas de récidive
Lèpre multibacillaire
1 à 2 ans de traitement
Rifampin q mois
Dapsone
Clofazimine
Lèpre paucibacillaire (bacilloscopie négative)
6 mois de traitement
Rifampin q mois
Dapsone
(Clofazimine selon WHO mais pas selon Hansen’s Disease Program)
Lèpre lésion unique
ROM ou PMM dose unique
Rifampin
Ofloxacin
Minocycline
DDx clinique lèpre
Hypopigmentée (indéterminée et tuberculoïde)
MF hypopigmenté
Sarcoïdose
PIH
Pityriasis alba
Vitiligo segmentaire
Eczema nummulaire
Tinea versicolor
Plaques annulaires (BT)
Sarcoïdose
Psoriasis et éruptions psoriasiformes
MF et autres lymphomes cutanés
GA et GA disséminés
EAC
Tinea corporis
Dermatite granulomateuse interstitielle (IGD)
Plaques ou nodules infiltrés
BB, BL
Morphée
Nécrobiose lipoïdique
eGPA
Xanthogranulome nécrobiotique (NXG)
Syphilis tardive
Sweet
Mastocytose
LP
Ichtyose vulgaire
Parapsoriasis
MF
LL
EED
XGJ
Stéatocystome multiplex
Trichoépithéliome
Lymphome
Sarcoïdose
Chéloïde
Autres infections
champignons dimorphes (blastomycose)
chromoblastomycose
lobomycose
TB
leishmaniose
syphilis
Signes neurologiques
Neuropathies autres
diabète
vasculite
carences nutritionnelles
syringomyélie
Tumeurs gaine neurale
Déformations acrales
SSc
Tabes dorsalis
Contracture de Dupuytren
Réaction type 1
LE cutané aigu
Cellulite et pseudocellulite
Réaction médicamenteuse
Détérioration de la maladie
Réaction type 2
Sweet
Vasculite moyens vaisseaux
Panniculites
EN
Infections
mycobactéries
bactéries
champignons dimorphes
autres champignons opportunistes
DDx clinique faciès léonin
S
Scléromyxoedème
Sarcoïdose
M
Mastocytose
L
Lèpre lépromateuse
Leishmaniose
Lymphome cutané
lymphome T
> lymphome B
Leucémie cutanée (B)
P
Protéinose lipoïdique
Pachydermopériostose
Paget os
Autres
Histiocytose nodulaire progressive
Réticulohistiocytose multicentrique
Dermatite actinique chronique
forme actinic reticuloid
Formes rares de lèpre (3)
Lèpre lépromateuse verruqueuse
projections digitiformes (verrue filiforme-like)
projections cornées épaisses
fissures profondes avec hyperkératose de la cheville antérieure
Lèpre histoïde
papules ou nodules SC couleur peau
souvent surfaces osseuses MS et MI, fesses et dos inférieur
index bactérien élevé (LL, BL)
Lèpre purement neurologique
nerfs ulnaire et poplité latéral
diagnostic difficile
DDx clinique atteinte nasale lèpre
Bactéries
TB
Rhinosclérome
Syphilis
Pian (yaws)
Infections fongiques profondes
Rhinophycomycose
Blastomycose Amérique du Sud
Protozoaires
Leishmaniose mucocutanée
Cancers
Lymphome
CBC
Autres
Polychondrite récidivante
GPA
Sweet
PG
Trouvaille histologique pathognomonique pour lèpre
Bacilles alcoolo-résistants dans les nerfs dermiques
DDx clinique neuropathie lèpre
Micro-mononeuropathie (indéterminée)
chirurgie ou trauma
Mononeuropathie ou mononeuropathie multiple (toutes)
chirurgie
traumatisme
tumeur nerveuse
tunnel carpien
autres syndromes de compression
Polyneuropathie (LL)
neuropathie sensitive héréditaire (Thevernard)
VIH
maladie Déjérine-Sotta (épaississement nerfs périphériques)
neurotoxicité médicamenteuse ou poison
diabète
amyloïdose
LED
SSc
DDx clinique lèpre indéterminée (IL) (5)
Pityriasis alba
Vitiligo segmentaire
PIH
Eczéma nummulaire
Tinea versicolor
DDx clinique lèpre tuberculoïde (TT) (5)
Pityriasis alba
Vitiligo segmentaire
PIH
Eczéma nummulaire
Tinea versicolor
DDx clinique lèpre borderline tuberculoïde (BT) (6)
GA
GA disséminé
Sarcoïdose
Tinea corporis
Éruptions psoriasiformes
EAC
DDx clinique lèpre borderline (BB) (11)
Morphée
Nécrobiose lipoïdique
eGPA
Xanthogranulome nécrobiotique
Syphilis tardive
Sweet
Mastocytose
LP
Icthyose vulgaire
Parapsoriasis
MF
DDx clinique lèpre borderline lépromateuse (BL) (11)
Morphée
Nécrobiose lipoïdique
eGPA
Xanthogranulome nécrobiotique
Syphilis tardive
Sweet
Mastocytose
LP
Icthyose vulgaire
Parapsoriasis
MF
DDx clinique lèpre lépromateuse (9)
EED
XGJ
Stéatocystome multiplex
Trichoépithéliome
Leishmaniose
Lobomycose
TB
Blastomycose
Chromoblastomycose
Lésions verruqueuses
Description réaction type 1 lèpre
30-50% des cas de lèpre
Borderline (BT, BB, BL) > LL
Érythème et oedème des lésions pré-existantes
Oedème des mains et des pieds
Névrite
Perte de fonction des nerfs
Faiblesse
Anesthésie
Histologie
Granulomes tuberculoïdes pouvant coalescer et présenter nécrose fibrinoïde centrale
Infiltrat inflammatoire lymphocytaire et cellules géantes multinucléées
Description réaction type 2 lèpre
BL (5-10%) et LL (< 50%)
Erythema nodosum leprosum (ENL)
Nodules érythémateux et douloureux de novo
visage, tronc, MS, MI
distribution bilatérale et symétrique
Fièvre
Malaise
Arythmies
Névrite
Dactylite
Iridite ou uvéite
Orchite
Adénite
GN
Périostite tibiale
Histologie
Panniculite lobulaire
Inflammation chronique avec prédominance de neutrophiles
Macrophages avec charge M. leprae élevée
Vasculite souvent présente
*forme chronique ENL existe, définit comme persistance > 6 mois après traitement
*ENLIST est score de sévérité pour guider PEC
Type de réaction associée à la lèpre représenté
Erythema nodosum leprosum
Réaction type 2
(LL, BL)
Présentation avec symptômes systémiques
fièvre
malaise
arthralgie
névrite
dacctylite
iridite
orchite
adénite
GN
périostite tibiale
DDx clinique réaction type 2 associée à la lèpre (10+)
LED-like
LED
CBC
LE discoïde
LE tumide
Sweet
Dermatose pustuleuse sous-cornéenne
Sarcoïdose
Infections systémiques
TB
coccidioidomycose
histoplasmose
blastomycose
EN
Érythème induré (Bazin)
Vasculites
SLP
DDx clinique phénomène de Lucio (7)
LCV
Cryoglobulinémie
Calciphylaxie
Nécrose à la warfarine
Embolies de cholestérol
PG
Dermatite factice
DDx clinique réaction type 1 associée à la lèpre (7)
Urticaire
Angioedème
EGR
Wells
Éruption médicamenteuse
Érysipèle
EM
