Tuberculose Flashcards
TB
Mycobactéries avec atteinte cutanée (5+)
Classification modifiée de Runyon
Croissance lente (2-3 semaines)
Photochromogènes
M. kansasii
M. marinum
M. simiae
Scotochromogènes
M. scrofulaceum
M. szulgai
M. gordonae
M. xenopi
Non chromogènes
M. tuberculosis
M. avium
M. intracellulare
M. ulcerans
M. haemophilum
M. malmoense
M. terrae
M. genavense
M. bovis
M. nonchromogenicum
Croissance rapide (3-5 jours)
M. fortuitum
M. chelonae
M. smegmatis
M. abscessus
M. immunogenum
M. goodii
M. wolinskyi
M. cosmeticum
M. mucogenicum
M. mageritense
Pas de croissance
M. leprae
Mycobactéries à croissance lente (6+)
2-3 semaines
Photochromogènes (KMS)
M. kansasii
M. marinum
M. simiae
Scotochromogènes (SSGX)
M. scrofulaceum
M. szulgai
M. gordonae
M. xenopi
Non chromogènes (TATI BU non chromogène)
M. tuberculosis
M. avium
M. intracellulare
M. ulcerans
M. haemophilum
M. malmoense
M. terrae
M. genavense
M. bovis
M. nonchromogenicum
Mycobactéries à croissance rapide (5+)
3-5 jours
Ces Cosmétiques Font des Gros Abcès Mucogéniques
M. fortuitum
M. chelonae
M. smegmatis
M. abscessus
M. immunogenum
M. goodii
M. wolinskyi
M. cosmeticum
M. mucogenicum
M. mageritense
Présentations cutanées d’une exposition exogène à la TB (2)
Inoculation
Chancre tuberculeux
pas d’exposition préalable
TB verruqueuse cutanée
réponse immunitaire robuste
> Hématogène (surtout)
Lupus vulgaire
réponse immunitaire partielle
Présentations cutanées d’une exposition endogène à la TB (3)
Hématogène
TB miliaire cutanée aigue
immunosuppression
Lupus vulgaire
immunité partielle
Autoinoculation GI
TB orificielle
Extension par contiguïté (ganglions ou os)
Scrofulodermie
*abcès TB possibles aussi par dissémination hématogène chez immunosupprimés
Tuberculides (3)
Réactions immunes contre M. tuberculosis ou ses antigènes
Éruption papulonécrotique
Lichen scrofulosorum
Érythème induré
Proportion des infections par M. tuberculosis qui mènent à une maladie clinique
5-10%
Épidémiologie TB
Géographie
À travers le monde
régions avec climat froid et humide > tropiques
Pays à faible revenu
(enfants > adultes dans pays en développement)
Conditions socio-économiques
Pauvreté
Manque d’éducation
Surpopulation (overcrowding)
Mauvaise hygiène
Malnutrition
Accès inadéquat aux soins de santé
H > F dans la plupart des pays
Facteurs de risque du patient
VIH
Immunosuppresseurs (TNFi)
Déficits innés de l’axe IL-12/IFN-γ
Pathogène TB cutanée
Mycobacterium tuberculosis
Bâtonnet filamenteux mince, aérobe, non motile
»
Mycobacterium bovis (et BCG, souche atténuée)
Transmission M. tuberculosis (3)
Inhalation
Particules aérosolisées de la salive d’individus infectés
Ingestion
Inoculation
*peau saine est barrière efficace, mais bris permet invasion
Pathogenèse TB
Bacille survit intracellulaire
arrête maturation des phagosomes par sécrétion de serine/threonine kinases
Inflammation granulomateuse
Contribue à la croissance bactérienne initiale et facilite expansion de l’infection
Activation TLR2, 4, 9 (macrophages alvéolaires, cellules dendritiques)
cytokines et chimiokines (IL-6, IL-12, IL-1alpha, IL-1beta)
recrutement cellules inflammatoires
Mycobactéries sécrètent ESAT-6 qui stimulent cellules épithéliales à produire MMP-9
MMP-9 augmente recrutement de macrophages
Contribue à la prolifération bactérienne et maturation du granulome
Autres MMP favorisent destruction tissulaire TB
Immunité adaptative
Réduction de la croissance bactérienne par CD4+ et CD8+
Granulome mature = équilibre croissance bactérienne et réponse de l’hôte
Libération IFN et autres cytokines
Activation CMH classe 2 des APC et récepteur IL-2 sur lymphocytes T
Génération de lymphocytes T mémoire
Description chancre tuberculeux
0-1% des TB cutanées
Inoculation cutanée ou muqueuse primaire
Pas d’AP TB
PPD + tardif
2-4 semaines après inoculation
Papulonodule rouge-brun, ferme et indolore
lente croissance
Érosion ad ulcère bien délimité
bordures sous-minées
Extension aux lymphatiques et ganglions régionaux possible
Possible progression en plaques verruqueuses, scrofulodermie ou lupus vulgaire
Résolution spontanée en 3-12 mois exceptionnellement
cicatrice atrophique et ganglions régionaux calcifiés
Description TB verruqueuse cutanée
Forme #1 de TB cutanée
3-19% des TB cutanées
Inoculation cutanée ou muqueuse
anciennement contexte manipulation cadavres
AP TB (immunité spécifique modérée à élevée)
PPD +
Inoculation aux sites propices aux traumatismes
MI (pieds), fesses>autres sites
Plaque verruqueuse indurée à croissance lente
bordure légèrement inflammatoire
augmentation graduelle en taille, souvent serpigineuse
centre parfois fluctuant avec pus et débris kératinocytaires
Guérison spontanée possible après plusieurs années
Dermoscopie
Surface papillated
Vaisseaux papillaires dilatés
Multiples zones jaunes à orange, sans structure et globuleuse
Description scrofulodermie
2-8-72% des TB cutanée
Atteinte cutanée par contiguïté à un foyer de TB
ganglion
os
(BCG)
PPD +
Localisation #1 cou
lait non pasteurisé contaminé à M. bovis qui contamine amygdales et ganglions associés
Autres sites incluent aines, tronc, mandibule, aisselles et mains
Oedème ou nodule SC ferme et profond (abcès froid)
devient fluctuant avec écoulement puis ulcération et formation de sinus
bordures bleues et sous-minées
base avec tissu de granulation
Infection secondaire de la peau au-dessus de la lésion par l’écoulement
Guérison avec chéloïdes et cicatrices rétractées
Description TB orificielle
Ad 2.7% TB cutanées
Inoculation muqueuse ou peau adjacente à un orifice naturel drainant une infection TB interne active
rarement exogène (souvent auto-inoculation)
poumons
intestinal
anogénital
PPD souvent -
Localisation #1 bouche (surtout langue, lèvres, palais dur)
Papule rouge oedémateuse qui s’ulcère avec bordures sous-minées
punched-out
ulcères douloureux, résistants au traitement
Pas de guérison spontanée
Description lupus vulgaire
4-63% TB cutanée
AP TB
PPD +
Apparition possible après TB verruqueuse cutanée, scrofulodermie ou autres sources endogènes et exogènes
possible après BCG
Tête et cou (nez, joues, lobes), jambes
Plaque rouge-brun formée de papulonodules couleur gelée de pomme (apple jelly)
expansion lente avec central scarring
bordure avec squame croute d’un côté et cicatrice ou fibrose de l’autre
destruction tissulaire sur des années
Parfois sporotrichoïde
MS parfois avec tatouage ou injection
Atteinte muqueuse possible
Autres
Plaque
Ulcératif ou mutilant
Végétant
Tumeur
Papulonodulaire
Dermoscopie
Globules jaune-blanc épars
Squames blanches
Zones blanches sans structure
Rose-rouge background
Télangiectasie
(Visage : 4-dot clods, rosettes blanches, patulous follicles)
Description TB miliaire aigue
0-11% TB cutanées
Mycobactériémie
foyer primaire souvent poumons
immunité faible
PPD - (habituellement)
Souvent coinfection VIH/SIDA avec TB disséminée
mortalité augmentée
Papules érythémateuses en tête d’épingle avec des vésicules
petite ombilication centrale suivi par croutes
Guérison avec cicatrice blanche résiduelle et bordure brunâtre
Description gomme tuberculeuse
Abcès tuberculeux métastatique
0-13% des TB cutanées
Mycobactériémie
ensemencement cutané
immunité faible
PPD - (habituellement)
Extrémités > tronc
Nodule SC ferme à croissance lente ou oedème fluctuant mal défini
bris graduel de la peau par dessus
= ulcère sous-miné, souvent avec sinus
Mauvais pronostic (indique dissémination hématogène)
Formes de TB cutanée (6)
Chancre tuberculeux
Tuberculose verruqueuse cutanée
Scrofulodermie
Tuberculose orificielle
Lupus vulgaire
Tuberculose miliaire
Gomme tuberculeuse
Forme la plus commune de TB cutanée
TB verruqueuse cutanée
DDx clinique chancre tuberculeux (7+)
Ulcères pyogéniques et lésions chancriformes
Ulcère traumatique
Sporotrichose
Infections fongiques dimorphes ou opportunistes
Infection à M. marinum
Nocardiose
Tularémie
Syphilis
Griffe de chat
(EBV)
DDx clinique tuberculose verruqueuse cutanée (5)
Verrues vulgaires
Infections fongiques verruqueuses
chromoblastomycose
Syphilis tertiaire
LP hypertrophique
KPP
DDx clinique scrofulodermie (8+)
Infections fongiques dimorphes ou opportunistes
Mycobactéries non tuberculeuses
Gomme syphilitique
Actinomycose
Sinus dentaire
Ostéomyélite bactérienne chronique
Adénite avec écoulement
HS
Acné conglobata sévère
DDx clinique TB orificielle (5+)
Maladies ulcératives douloureuses périorificielles
HSV
Leishmaniose
Aphtose récurrente
Crohn
Pemphigus
Histoplasmose
DDx clinique lupus vulgaire (10+)
Sarcoïdose
GA
Rosacée granulomateuse
LE discoïde
LSC
Psoriasis
CSC
Tinea corporis
Lèpre tuberculoïde
Infections fongiques profondes
sporotrichose
chromoblastomycose
blastomycose
autres dimorphes
Mycobactéries atypiques
Leishmaniose
Syphilis secondaire ou tertiaire
DDx clinique tuberculose miliaire (5)
Varicelle
Exanthème entéroviral
Rickettsialpox
PLEVA
Éruption médicamenteuse
DDx clinique gomme tuberculeuse (5+)
Abcès bactérien
Nocardiose
Sporotrchose
Infections fongiques dimorphes ou opportunistes
Gomme syphilitique
Panniculite
HS
Formes de tuberculose cutanée avec PPD positif (4+)
Chancre tuberculeux (tardif seulement)
TB verruqueuse cutanée
Scrofulodermie
Lupus vulgaire
(parfois TB orificielle)
Formes de tuberculose cutanée avec PPD négatif (4)
TB miliaire aigue
Chancre tuberculeux (précoce; peut devenir positif tardivement)
Variable
TB orificielle
Gomme tuberculeuse
Histologie chancre tuberculeux
Aigu
Inflammation neutrophilique NS
microabcès
Nécrose (derme réticulaire et SC)
Bacilles identifiables
Pas de granulomes
Tardif
Inflammation granulmateuse avec caséation centrale
cellules géantes épithélioïdes
cellules géantes de Langhans
Disparition des bacilles
Histologie TB verruqueuse cutanée
Inflammation aigue dans l’épidermie
Hyperplasie pseudoépithéliomateuse
hyperkératose
Microabcès du derme superficiel
Foyers granulomateux épars
granulomes tuberculoïdes bien à mal formés
parfois cellules géantes
Nécrose focale
Parfois bacilles présents
Histologie scrofulodermie
Granulomes tuberculoïdes derme réticulaire
Nécrose fréquente
Cellules géantes
Tissu de granulation
Abcès neutrophiliques
Bacilles isolés dans le pus
Histologie TB orificielle
Épiderme ulcéré ou acanthosique
Infiltrat inflammatoire NS
Nécrose
Granulomes tuberculoïdes avec caséation derme papillaire à moyen
Bacilles identifiés facilement
Histologie lupus vulgaire
Changements épidermiques variables
hyperkératose
acanthose
atrophie
Granulomes tuberculoïdes loose ou infiltrat granulomateux confluent
derme papillaire
parfois granulomes bien formés (37-72%)
Caséation minime (25%)
Infiltrat inflammatoire NS
parfois dommage à la couche basale par granulomes
lymphocytes, neutrophiles, plasmocytes
Pas de bacille visible
Histologie TB miliaire aigue
Changements épidermiques variables
hyperkératose
acanthose
papillomatose
Nécrose focale ou conflluente
Infiltrat inflammatoire NS entouré de macrophages
neutrophiles denses possibles ou inflammation chronique avec LH et plasmocytes
parfois petits abcès en développement
Bacilles abondants
Histologie gomme tuberculeuse
Nécrose massive caséeuse
derme réticulaire et SC
Inflammation granulomateuse diffuse avec ou sans granulomes formés
Formation d’abcés
Grand nombre de bacilles
Formes de tuberculose cutanée avec quantiféron parfois négatif (4)
Négatif précocement ou chez immunocompromis
Chancre tuberculeux
TB orificielle
TB miliaire aigue
Gomme tuberculeuse
Forme de tuberculose cutanée associée à infection tuberculeuse extra-cutanée (5)
Scrofulodermie (TB ganglion, os)
TB orificielle (infection interne active qui draine par orifice)
Lupus vulgaire (extension lymphatique)
TB miliaire aigue (mycobactériémie)
Gomme tuberculeuse (mycobactériémie)
Description tuberculide papulonécrotique
3-12.8% des TB cutanées
Enfants et jeunes adultes
Surface des extenseurs et fesses
Distribution étendue
relativement symétrique
Papules rouges dusky ou papulopustules
nécrose centrale
prurit
Multiples éruptions cycliques, souvent même après traitement antimicrobien
Guérison spontanée fréquente souvent avec cicatrices varioliformes
PCR M. tuberculosis et PPD +
Histologie
Vasculite leucocytoclasique ou vasculite granulomateuse
LCV
nécrose en croissant du derme
Description lichen scrofulosorum
0.1-33% des TB cutanées (selon pays)
Enfants avec TB ganglionnaire ou osseuse > autres
rapporté post BCG ou PPD
Petites papules planes fermes, périfolliculaires, roses ou jaune-brun
desquamation variable
Persistance pour des mois
Résolution sans cicatrice
PCR M. tuberculosis +
TB systémique chez 72%
Histologie
Granulomes superficiels autour des follicules pileux et canaux sudoripares
peu ou pas de nécrose caséeuse
Pas de bacilles
Dermoscopie
Points périfolliculaires ronds, pâles et monomorphes
bouchons noirs centraux avec desquamation périphérique
hyperpigmentation
Description érythème induré
35-40% des TB cutanées
Vasculite nodulaire
Dépôts de complexes immuns et réaction d’hypersensibilité
80-90% F > H
Pics adolescence précoce et périménopause
Nodules SC érythémateux des mollets bilatéraux
involution ou ulcération irrégulière avec bordures bleutées
Guérison avec cicatrices atrophiques hyperpigmentées
Histologie
Panniculite lobulaire avec ou sans atteinte septale
Vasculite neutrophilique avec épaississement des artères et veines SC
perivascular cuffing fréquent
Nécrose graisseuse et granulomes parfois
Pas de bacilles
Pas de caséation
DDx clinique lichen scrofulosorum (8+)
Lichen nitidus
Lichen spinulosus
LP
Autres dermatoses lichénoïdes
Réactions Id
Blau
Sarcoïdose
Syphilis secondaire
Psoriasis
Situations où quantiféron est préféré au PPD (2)
Patients avec potentiel de ne pas venir à un second RV
SDF
UDIV
AP vaccination BCG
Avantages (4)
Requiert une seule visite
Résultats disponibles en 24h
Vaccination BCG préalable ne cause pas de faux positif
Pas d’augmentation de la réponse avec tests subséquents
Désavantages (5)
Requiert processing au laboratoire en < 16h
Coût relativement élevé
Faux positif possible avec certaines mycobactéries non tuberculeuses
M. kansasii
M. szulgai
M. marinum
Situation où PPD est préféré au quantiféron
Préférable pour enfants < 5 ans
Avantages PPD (2)
Pas de laboratoire requis
Cout faible
Désavantages PPD (5)
Requiert 2 visites par le patient
Délai 48h avant résultat
Faux positif avec vaccin BCG
Faux positif avec infection à autres mycobactérie
Augmentation potentielle des réponses pour tests subséquents
Avantages et désavantages PPD
Avantages (2)
Pas de laboratoire requis
Cout faible
Désavantages (5)
Requiert 2 visites par le patient
Délai 48h avant résultat
Faux positif avec vaccin BCG
Faux positif avec infection à autres mycobactérie
Augmentation potentielle des réponses pour tests subséquents
Faux négatif si TB active précoce
Avantages et désavantages quantiferon
Avantages (4)
Requiert une seule visite
Résultats disponibles en 24h
Vaccination BCG préalable ne cause pas de faux positif
Pas d’augmentation de la réponse avec tests subséquents
Désavantages (5)
Requiert processing au laboratoire en < 16h
Coût relativement élevé
Faux positif possible avec certaines mycobactéries non tuberculeuses
M. kansasii
M. szulgai
M. marinum
Faux négatif si TB active précoce
Traitement TB cutanée
Multimédicamenteux idem à TB systémique
Phase intensive 2 mois
Rifampin
Isoniazid
Ethambutol
Pyrazinamide
Phase maintien 4 mois
Isoniazid
Rifampin
*réponse clinique en 4-6 semaines
résolution complète 1-5 mois
*possible ad 9-12 mois
*multidrug resistant si résiste à rifampin et isoniazid
extensive si aussi résistant à fluoroquinolone et 1 agent de 2e ligne
Définitions TB multi-résistantes
Multidrug resistant (MDR)
Résiste à rifampin et isoniazid
Extensively drug resistant (XDR)
Aussi résistant à fluoroquinolone et 1 agent de 2e ligne
Agents 2e ligne
Bedaquiline
FLuoroquinolones (lovofloxacin ou moxifloxacin)
Ethionamide
Ethambutol
Pyrazinamide
(linezolide, amikacine, cycloserine, pretomanide, delamanide, clofazimine)
Cibles des médications antituberculeuses (8+)
Synthèse de l’acide mycolique
isoniazide (INH)
Synthèse d’arabinogalactan
ethambutol
Peptidoglycan
cycloserine
Mycobactines de la membrane cellulaire
Sous-unité ribosomale
streptomycine (30S)
autres aminoglycosides (30S)
macrolides (50S)
Synthèse de l’ARN (ARN polymérase dépendante de l’ADN)
rifampin
Supercoiling de l’ADN (ADN gyrase-topoisomérase)
fluoroquinolones
ATP synthase
bedaquiline
Autres (inconnus)
clofazimine (potentiellement ARN polymérase)
pyrazinamide (requiert conversion enzymatique en acide pyrazinoïque)
Classification TB cutanée
TB cutanée
Inoculation
Chancre tuberculeux
TB verruqueuse cutanée
Hématogène
Lupus vulgaire
TB miliaire aigue
Gomme tuberculeuse
Autoinoculation
TB orificielle
Contiguïté
Scrofulodermie
Tuberculides
Endogène
Lichen scrofulosorum
Tuberculide papulonécrotique
Érythème induré (Bazin)
Formes de TB cutanée multibacillaires (5)
Chancre tuberculeux
TB miliaire aigue
Gomme tuberculeuse
TB orificielle
Scrofulodermie
Formes de TB cutanée paucibacillaires (2+)
Lupus vulgaire
TB verruqueuse cutanée
(Tuberculides : lichen scrofulosorum, tuberculide papulonécrotique, érythème induré de Bazin)
Technique PPD
Test cutané à la tuberculine (TST)
Injection intra-dermique de 5 unités de tuberculine (dérivés protéiques purifiés de M, tuberculosis)
Interprétation après 48-72h
Sensibilité 58.9%
Spécificité 62.5%
Caractéristiques histologiques TB (4+)
Nécrose caséeuse
zone nécrotique éosinophilique homogène
Cellules géantes de Langhans
fusion de multiples macrophages
noyaux en couronne (wreath)
(sarcoïdose granulomes n’ont pas de rim de lymphocytes)
Granulomes épithélioïdes tuberculoïdes
Micro-organismes visualisés
Ziehl-Neelsen
Fite-Faraco
Auramine-rhodamine
(Abcès neutrophiliques)
(Fibrose dermique)
Histologie lichen scrofulosorum
Granulomes à cellules épithélioïdes superficiels
autour des follicules pileux et canaux sudoripares
Parfois cellules géantes
Peu ou pas de nécrose caséeuse
Pas de bacilles
Histologie tuberculide papulonécrotique
Vasculite leucocytoclasique ou vasculite granulomateuse
LCV
occlusion vasculaire
nécrose fibrinoïde parfois dans les vaisseaux
Nécrose en croissant du derme papillaire
Pas de granulomes tuberculoïdes
Histologie érythème induré
Panniculite lobulaire
avec ou sans atteinte septale
Vasculite lymphocytaire (CME 12-2023)
Vasculite neutrophilique (Bolognia)
avec épaississement des artères et veines SC
perivascular cuffing fréquent
Zones de nécrose graisseuse
Parfois granulomes épithélioïdes
Pas de bacilles
Pas de caséation
Lésions TB cutanées considérées contagieuses
Formes multibacillaires avec drainage actif de sinus, abcès ou lésions orales
Formes multibacillaires
Chancre tuberculeux
TB miliaire aigue
TB orificielle
>
Gomme tuberculeuse
Scrofulodermie
Mécanisme d’action bedaquiline
Diarylquinoline
Inhibition sélective de adenosine triphosphate synthase mycobactérienne
arrête production ATP
= mort des bacilles
*recommandé seulement pour TB pulmonaire résistante vue mortalité plus élevée (inexpliquée)
Mécanisme d’action pretomanid et delamanid
Nitroimidazoles
Blocage de la synthèse d’acide mycolique
composant la paroi cellulaire mycobactérienne
*recommandés pour TB pulmonaire résistante vue mortalité plus élevée (inexpliquée)
*FDA pretomanid
*Europe delamanid
Populations requérant ajustement du traitement antituberculeux (5)
Gériatrie
Interactions médicamenteuses
Toxicités GI et hépatiques
Comorbidités (cirrhose)
Pédiatrie
Ajustement selon le poids
Ethambutol à éviter chez jeunes enfants si TB non sévère
risque de névrite optique (difficile à détecter chez jeunes enfants)
Insuffisance hépatique
Prédisposition à hépatotoxicité pouvant requérir régimes moins efficaces
Changement de médication
Bilans
Insuffisance rénale (IRC)
Augmente risque E2
Ajustement des doses de pyrazinamide et ethambutol
Bilans
Interactions médicamenteuses problématiques pour greffés
induction métabolisme par rifampin
VIH
Risque plus élevé MDR-TB
Interactions médicamenteuses
rifampin diminue taux antirétroviraux (inhibiteurs protéase, integrase strand transfer inhibitors, NNRTI)
= remplacement rifampin par rifabutin
Effets secondaires fréquents des antituberculeux (3)
Hépatotoxicité (#1)
Névrite optique
Allongement du QTc
Cutanés (rifampin, pyrazinamide, isoniazide > autres)
Hypersensibilité retardée
Dermatite lichénoïde
DRESS
TEN
Nom de cette structure
Granulome à cellules épithélioïdes (TB)
Nécrose caséeuse centrale
Lymphocytes en périphérie
Effets secondaires fréquents rifampin (5+)
Hépatite
Coloration orange des sécrétions
Cutanés
DRESS
SJS/TEN
FDE
Vasculite cutanée
Urticaire et angioedème
Effets secondaires fréquents isoniazide (5)
Neuropathie périphérique
prévention avec pyridoxine
Hépatite
Cutanés
DRESS
SJS/TEN
Dermatite lichénoïde
Effets secondaires fréquents ethambutol (4)
Neuropathie périphérique
prévention avec pyridoxine
Névrite optique
Cutanés
DRESS
SJS/TEN
Effets secondaires fréquents pyrazinamide (6)
Hépatite
Phototxicité
Arthralgie
Cutanés
SJS/TEN
DRESS
Dermatite lichénoïde
