Prurit et prurigo nodulaire Flashcards
Grandes familles d’étiologies non dermatologiques de prurit (7)
Rénal
Hépatobiliaire
Endocrinien
Hémato-oncologique
Médicamenteux
Neuropathique
Psychogénique
Approche au prurit chronique (5)
6 semaines
Dermatologique?
Bx et IFD
IFI
Systémique?
FSC
bilan hépatique
fonction rénale
TSH
HbA1c
si < 12 mois : considérer recherche cancer (bilan selon l’âge, échographie hépatique, RXP, EPPS, LDH, ganglions)
autres selon clinique : VIH, hépatites, vitamines D et B12 (malabsorption)
Neuropathique?
Psychogénique?
Bilan de base prurit
FSC
CRP / VS
Rénal : créatinine, urée, électrolytes
Hépatique : AST/ALT, PALC, GGT, bilirubine
Hématologique : LDH
Endocrinien : glucose, A1c, TSH (T4/T3)
Mécanisme de prurit médicamenteux (5+)
Cholestase
Chlorpromazine
Erythromycin estolate
Oestrogènes (incluant contraceptifs oraux)
Captopril
Sulfonamides
Hépatotoxicité
Acétaminophène
Stéroïdes anabolisants (incluant testostérone)
Isoniazide
Minocycline
Amoxicilline-clavulanic acid
Halothane
Phénytoïne
Sulfonamides
Sébostase ou xérose
BB
Rétinoïdes
Tamoxifène
Busulfan
Clofibrate
Phototoxicité
8-methoxypsoralen
Neurologique
Tramadol
Codéine
Cocaïne
Morphine
Butorphanol
Fentanyl
Methamphetamine
Signalisation sérotoninergique accrue
ISRS (sertraline, fluoxétine)
Taux de bradykinine augmenté
IECA
Taux de leucotriène augmenté
AINS
Analogue de l’histamine
Betahistine
Stimulation des MRGPR
Chloroquine (généralisé, mains-pieds, aquagénique)
Activation LT par inhibition CTLA-4 ou PD-1
Ipilimumab
Nivolumab
Pembrolizumab
Inhibition EGFR
Panitumumab
Gefitinib
Cetuximab
Erlotinib
Inhibition sélective BRAF ou MEK
Vemurafenib
Dabrafenib
Trametinib
Cobimetinib
Autres inhibiteurs de tyrosine kinase
Sorafenib (prurit cuir chevelu)
Imatinib
Dasatinib
Nilotinib
Dépôt
Hydroxyethyl starch
Idiopathique
Clonidine
Sels d’or
Lithium
Bléomycine
Médication associée à du prurit (5+)
Oncologie : thérapie ciblée et immunothérapie
inhibiteurs EGFR
anti-BRAF
anti-CTLA4
anti-PD-1 ou PDL-1
Opioïdes : tramadol, codéine, morphine
Antimalariques (dont chloroquine)
Hormones : oestrogènes, testostérone, stéroïdes anabolisants
tamoxifène
TA : BB, IECA
Autres : minocycline, rétinoïdes, AINS, acétaminophène, isoniazide, érythromycine
Étiologies de prurit neuropathique (10+)
Localisées mais peuvent devenir généralisées
Mono-neuropathies avec prurit et dysesthésie
Prurit brachioradial
Notalgia paresthetica
Meralgia paresthetica
Cheiralgia paresthetica
Digitalgia paresthetica
Dysesthésies régionales avec brûlure ou douleur
Burning mouth syndrome
Névralgie trijumeau et syndrome trophique du trijumeau
Dysesthésie du cuir chevelu
Dysesthésie anogénitale
Syndrome douloureux régional complexe (dystrophie sympathique réflexe)
Autres
AVC
Infections cérébrales (encéphalite, Creutzfeldt-Jakob)
Neuropathie des petites fibres
(insensibilité congénitale à la douleur)
Dermatomes atteints dans prurit brachioradial
C3-C7
Nerf antébrachial radial dorsal
Associations
Changements dégénératifs de la colonne cervicale
Dommage solaire
Tumeurs spinales (IRM)
Dermatomes atteints dans notalgia paresthetica
T2-T6
Compression des nerfs spinaux
*association : amyloïdose, MEN2A
Dermatomes atteints dans dysesthésie du cuir chevelu
C2-C7
Changements dégénératifs
Dermatomes atteints dans prurit anogénital
L4-S2
Changements dégénératifs
Traitements généraux prurit neuropathique (5+)
Locaux
Capsaïcine
Anesthésiants topiques (ramoxine, lidocaïne)
Agents refroidissants (menthol, camphre)
CS faibles (HC1%)
Inhibiteurs de calcineurine topique
Amitriptyline
Doxépine
Kétamine
Polidocanol
Systémiques
Antidépresseurs
ISRS
TCA
Antagonistes opioïdes (naltrexone mu)
Gabapentinoïdes (gabapentin, pregabaline)
Questionnaire prurit
ATCD
Rx
Hx
Prurit nocturne (gale)
Déclencheurs exogènes
travail
irritants (dermatite de contact)
eau (prurit aquagénique)
chaleur (cholinergique)
sueur
Symptômes systémiques
Classes de traitements locaux du prurit (10)
CS
Inhibiteurs calcineurine (tacrolimus 0.03%-0.1%)
Anesthésiants (pramoxine, lidocaïne, prilocaïne)
magistrale kétamine/amitriptyline/lidocaïne 10-5-5%
Capsaïcine
Agents rafraîchissants (menthol, camphre)
Cannabinoïdes (N-palmitoylethanolamine)
Inhibiteurs PDE4 (crisaborole 2%)
TCA (doxépine 5%)
Gabapentinoïdes (gabapentin 6% à 10%)
Toxine botulinique (2-10U)
Anesthésiants locaux pouvant être utilisés en prurit (4+)
Pramoxine 1%
Lidocaïne
crème 2.5-5%
timbre 5%
Prilocaïne 2.5%
Ketamine-amitriptyline-lidocaine 10%-5%-5%
(ne pas appliquer à plus de 50% BSA vu risque d’encéphalopathie toxique par absorption systémique)
(prurit neuropathique, idiopathique, rénal)
Formulations de capsaïcine pouvant être utilisées en prurit (2)
Capsaïcine crème 0.025%-1%
Capsaïcine timbre 8%
(prurit neuropathique, rénal, aquagénique)
Agents rafraîchissants pouvant être utilisés en prurit (2)
Menthol 1%-3%
Camphre 0.5%
(prurit neuropathique)
Classes de traitements systémiques du prurit (11)
Antihistaminiques
Immunosuppresseurs
CS, MTX, CSA, MMF, AZA
Thalidomide
Biologiques et petites molécules
(off label - dupilumab et tofacitinib)
Antidépresseurs
AE
Modulateurs des récepteurs opioïdes
naltrexone, butorphanol
Résines d’acides biliaires (cholestyramine)
Rifampin
Inhibiteurs de neurokinine 1 (aprépitant)
Photothérapie
Immunosuppresseurs pouvant être utilisés en prurit (5)
Prednisone (40-60 mg sur 7-10 jours)
MTX (7.5-20 mg semaine)
CSA (2.5-5 mg/kg)
MMF (1-2 g)
AZA (50-200 mg)
Antidépresseurs pouvant être utilisés en prurit (5)
Amitriptyline (25-75 mg)
Doxépine (10-50 mg)
Sertraline (75-100 mg)
Paroxétine (10-40 mg)
Mirtazapine (7.5-15 mg)
Anticonvulsivants utilisés pour traiter le prurit (3)
Gabapentin (100-1200 mg tid)
Pregabalin (25-100 mg tid)
Carbamazépine (200-1200 mg die)
Modulateurs des récepteurs opioïdes utilisés pour traiter le prurit (3)
Naltrexone (2-50 mg)
Butorphanol (1-4 mg)
Naloxone (1 ug/mL IV)
Échelle de traitement prurit rénal (4+)
Exclure hyperPTH
Topiques
Anesthésiants topiques (pramoxine)
Systémique
Gabapentinoïdes (après HD) (#1 Bolognia)
gabapentin 100-300 mg PO
pregabalin 75 mg PO
Photothérapie (NB ou BB-UVB) (#1 Bolognia)
Modulateurs opioïdes (#2 Bolognia)
naltrexone 25-200 mg PO
Autres (Bolognia)
doxépine
cromolyn sodium
thalidomide
charbon activé
montelukast
(respecte aussi CME)
Échelle de traitement prurit cholestatique (5)
Cholestyramine (4-16g die) (#1 Bolognia)
Ursodiol (13-15 mg/kg ou 1g die) en grossesse
Rifampin (300-600 mg die) (#2 Bolognia)
Modulateurs opioïdes (#3 Bolognia)
naloxone (bolus 0.4 mg IV puis 0.2 mcg/kg/min IV et ensuite naltrexone)
naltrexone (25 mg bid jour 1 puis 50 mg die)
Sertraline (50-100 mg PO die) (#4 Bolognia)
Photothérapie (NB ou BB-UVB)
Échelle de traitement prurit neuropathique (5)
Capsaïcine
Anesthésiants topiques
Gabapentinoïdes
TCA
Modulateurs opioïdes
Échelle de traitement prurit aquagénique (4)
Capsaïcine
Photothérapie
BB
Modulateurs opioïdes
Signes suggestifs d’immuno-sénescence chez prurit chronique idiopathique (3)
Éosinophilie > 4% ou > 0.30 K/mm3
Spongiose à l’histologie
Augmentation des IgE
*différenciation Th2
*suggestif de bonne réponse au MTX, dupilumab, NB-UVB
Titration des gabapentinoïdes (2)
Titration de la dose avec sevrage nécessaire à l’arrêt
Gabapentin : dose initiale 300 mg HS (100 si âgés)
augmentation de la dose q 4-5 jours (max 3600 mg par jour)
administrer 2-3x par jour
Pregabalin : dose initiale 75 mg HS
augmentation 75 bid après 1 semaine
augmentation prn ensuite (ad 300 mg par jour)
*pregabalin agit plus rapidement que gabapentin
*clairance rénale = attention IRC
Approche simplifiée au prurit
Lésion primaire?
Aucune lésion primaire?
localisé ou régional?
généralisé?
Localisé = considérer neuropathique ou dysesthésie
Généralisé = évaluation de causes sytémique
rénal
PB ou DH précoces
cancers
endocrinien ou métabolique
psychogénique
Bilan élargi des causes de prurit (15+)
Biopsie cutanée avec IFD
Laboratoires (cf image)
Ferritine, fer
HbA1c
Hépatites virales, VIH
Anti-transglutaminases et IgA
IFI
EPPS
Analyse d’urine
Recherche de parasites dans les selles
Imagerie
RXP ou CT thorax
Échographie abdominale ou CT AP
Échographie ganglionnaire
IRM ME (prurit régional)
Recherche de cancer (incluant dépistage selon l’âge)
Étiologie prurit aquagénique (15)
Polycythémie vraie (ruddy complexion)
Mastocytose (signe de Darier)
HES
Hémochromatose (hyperpigmentation diffuse)
Dermographisme
Urticaire au froid
Urticaire cholinergique (eau chaude)
Urticaire aquagénique
Lymphome de Hodgkin
SMD
Thrombocytose essentielle
Érythrocytose induite par la testostéroone
Médicamenteux (antimalariques, bupropion, clomipramine)
Prurit aquagénique de la personne âgée (xérose subtile)
Idiopathique (primaire)
Traitements topiques du prurit (10+)
Agents refroidissants (3)
Menthol
Camphre
Capsaïcine
Anesthésiants (5)
Pramoxine
Lidocaïne
Prilocaïne
Polidocanol
Palmitoylethanolamine
Anti-inflammatoires (2)
CS
TCI
Autres
Doxépine
Capsaïcine
Traitements locaux en prurigo nodulaire (5+)
CS puissants sous occlusion
CS IL
triamcinolone acetonide 10 mg/mL
Inhibiteurs calcineurine
Analogues vitamine D (calcipotriène)
Capsaïcine topique 0.025-0.3% crème 4-6x/jour
Anesthésiants topiques (pramoxine)
Autres
Menthol
Doxepine, amitriptyline
Kétamine
Traitements systémiques prurigo nodulaire (5)
Immunomodulateurs
MTX : 15-25 mg par semaine
CSA : 2.5-5 mg/kg/jour
MMF : 500-3000 mg/jour
AZA : 50-150 mg/jour
Dupilumab : induction 600 mg puis 300 mg q 2 semaines
Nemolizumab
Neuromodulateurs
Anti-histaminique (doxépine)
Antagonistes opioïdes (naltrexone, butorphanol)
naltrexone (antagoniste mu) : 25-50 mg/jour
butorphanol (agoniste kappa >mu) : 1 mg IN q 4h
Gabapentinoïdes
gabapentin : 100-3600 mg/jour
pregabalin : 75-600 mg/jour
Antidépresseurs
mirtazapine
ISRS (duloxétine, paroxétine, fluvoxamine)
Thalidomide : 50-150 mg/jour
Aprépitant : 80 mg/jour
*ne pas oublier photothérapie
Traitements systémiques immunomodulateurs et leurs doses décrites en prurigo nodulaire (5)
MTX : 15-25 mg par semaine
CSA : 2.5-5 mg/kg/jour
MMF : 500-3000 mg/jour
AZA : 50-150 mg/jour
Dupilumab : induction 600 mg puis 300 mg q 2 semaines
Traitements systémiques neuromodulateurs et leurs doses décrites en prurigo nodulaire (9)
Gabapentin : 100-3600 mg/jour
Pregabalin : 75-600 mg/jour
Aprepitant : 80 mg/jour
Naltrexone : 25-50 mg/jour
Butorphanol : 1 mg IN q 4h prn
Duloxétine : 20-60 mg/jour
Paroxétine : 10 mg/jour 3 jours puis maintien 30-60 mg/jour
Fluvoxamine : 25 mg/jour 3 jours puis maintien 50-150 mg/jour
Thalidomide : 50-150 mg/jour
