ABSITE/EOFAGO PREGUNTAS Y RESPUESTAS Flashcards
(19 cards)
1
Q
- Un hombre diabético de 59 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presenta un cuadro de 2-
año de historia de dificultad para tragar progresivamente mayor. No tiene otros problemas médicos.
El esofagograma muestra un esófago proximal dilatado con una disminución abrupta en sentido distal. Manometria
muestra alta presión en el esfínter esofágico inferior (LES) en reposo y falla del LES para relajarse
después de tragar. La endoscopia alta es negativa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a este paciente?
A. La afección subyacente se caracteriza por ondas peristálticas del esófago de gran amplitud.
B. La esofagomiotomía laparoscópica con funduplicatura completa es el tratamiento de elección.
C. Se debe iniciar una prueba con bloqueadores de los canales de calcio.
D. La dilatación neumática esofágica es el siguiente paso en el tratamiento.
E. La miotomía endoscópica peroral (POEM) es el tratamiento de elección.
A
- D. Este paciente tiene acalasia, un trastorno primario de la motilidad del esófago, específicamente del LES.
Se presume que la patogenia es la degeneración neurogénica de las células ganglionares, que puede ser
idiopático o infeccioso (es decir, enfermedad de Chagas por Trypanosoma cruzi). La degeneración da como resultado una
falla del EEI para relajarse al tragar, lo que lleva a un aumento de la esofágica intraluminal
presión, dilatación esofágica marcada (con un nivel hidroaéreo en la radiografía) y pérdida de
peristalsis progresiva en el cuerpo del esófago. La tríada clásica de síntomas es la disfagia,
regurgitación y pérdida de peso (por ejemplo, ropa holgada). El diagnóstico debe incluir esofágico
manometría (que muestra la falla del EEI para relajarse con la deglución y consideró el oro
estándar), esofagografía con bario (que muestra una apariencia de “pico de pájaro”) y endoscopia (para
fuera de malignidad). Hay cuatro opciones de tratamiento básicas y todas se consideran paliativas.
procedimientos en los que no hay cura. Según reciente American College of Gastroenterology
En las guías clínicas, el tratamiento inicial debe ser dilatación neumática graduada o laparoscópica.
miotomía quirúrgica con funduplicatura parcial en pacientes aptos para cirugía. Esofágico
La dilatación neumática ha resurgido como el tratamiento de primera línea recomendado por la mayoría de los cirujanos. Es
más seguro de lo que se pensaba anteriormente, pero los pacientes a menudo requerirán múltiples dilataciones con el tiempo. por
pacientes que deseen una intervención más definitiva o que hayan fracasado en el tratamiento conservador,
una esofagomiotomía laparoscópica con una funduplicatura anterior (Dor) o parcial, 270 grados
Se debe realizar una funduplicatura posterior (Toupet). Un reciente multicéntrico, aleatorizado
ensayo controlado encontró que aunque un porcentaje más bajo de pacientes con una funduplicatura de Toupet
tenía una prueba de pH anormal de 24 horas en comparación con una funduplicatura de Dor, las diferencias fueron
no es estadísticamente significativo y que cualquiera de los enfoques sería apropiado. Una completa
La funduplicatura, o Nissen, tiene una alta probabilidad de causar disfagia recurrente en este paciente.
población (B). El tratamiento médico con bloqueadores de los canales de calcio y nitroglicerina puede ayudar
relajar el EEI, pero este tratamiento solo alivia los síntomas en menos del 10% de los pacientes. Estas
Los medicamentos solo se consideran en pacientes que no son candidatos quirúrgicos adecuados (C). En
En los pacientes de edad avanzada de alto riesgo, la inyección del EEI con toxina botulínica puede proporcionar un alivio a corto plazo.
La toxina botulínica debe evitarse en pacientes que de otro modo serían quirúrgicos apropiados.
candidatos porque puede arruinar los planos anatómicos necesarios para la cirugía. El esófago de cascanueces es
caracterizado por ondas peristálticas de alta amplitud del esófago (A). Divertículos esofágicos
puede asociarse con un esfínter esofágico superior hipertrófico. POEM empieza a ser
se realiza con más frecuencia, pero requiere una larga curva de aprendizaje, y hasta el 50% de los pacientes pueden tener
reflujo ácido siguiendo el procedimiento (E).
2
Q
- Un hombre de 51 años ha sido sometido a una endoscopia anual con biopsia del esófago de Barrett. Su
la biopsia más reciente demuestra displasia de alto grado sin nódulos. ¿Cuál de los siguientes es
el mejor siguiente paso en la gestión?
A. Esofagectomía con reconstrucción
B. Repetir la endoscopia con biopsia en 3 meses.
C. Ablación endoscópica por radiofrecuencia
D. Operación antirreflujo
E. Derivación de oncología para considerar quimioterapia neoadyuvante
A
- C. El tratamiento del esófago de Barrett con carcinoma ha evolucionado considerablemente en los últimos años.
La esofagectomía con reconstrucción se consideró una vez el estándar de atención para pacientes de alto grado
displasia, pero esto ha sido reemplazado en gran parte por técnicas endoscópicas mínimamente invasivas
incluida la ablación por radiofrecuencia (RFA) (A). Un gran metaanálisis publicado en New England
Journal of Medicine demuestra que la ARF está asociada con una alta tasa de erradicación de enfermedades y
riesgo reducido de desarrollo de carcinoma. Aunque actualmente no hay ningún ensayo de control aleatorizado
existe para apoyar esta recomendación, la terapia endoscópica es ahora el enfoque preferido para
displasia de grado en esófago de Barrett sin nódulos sospechosos. Repita la endoscopia con biopsia en
De 3 a 6 meses es apropiado en pacientes con displasia de bajo grado (B). Un procedimiento antirreflujo como
como un procedimiento de Nissen o tratamiento médico puede considerarse en pacientes con Barrett
esófago sin displasia de alto grado (D). La derivación a oncología es prematura porque no existe
sin embargo, se estableció un diagnóstico de cáncer para el paciente anterior (E).
3
Q
- ¿Cuál de los siguientes predispone a un paciente al desarrollo de una enfermedad esofágica?
A. LES longitud de 3 cm
B. Presión del EEI en reposo de 8 mm Hg
C.Presión del esfínter esofágico superior en reposo (EEU) de 70 mm Hg
D. Longitud abdominal inferior a 1 cm.
E. Relajación del LES al tragar
A
- D. Manometry is an important diagnostic tool to identify predisposing conditions for esophageal
disease. Characteristics of an abnormal LES include resting pressure less than 6 mm Hg (normal
range is 6–26 mm Hg), overall length of less than 2 cm, and abdominal length less than 1 cm (A, B).
Relaxation of LES with swallowing is a function of the normal swallowing mechanism and
dysfunction will increase the risk for the development of achalasia (E). The resting UES is 60 to 80
mm Hg (C). High UES pressures will predispose patients to pulsion diverticulum and difficulty
with swallowing.
4
Q
- Una mujer de 40 años ha estado usando un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para controlar el reflujo gastroesofágico.
enfermedad (ERGE) durante los últimos 7 años. Por lo demás, está sana. Fue vista en la clínica y considerada una
candidato adecuado para una intervención quirúrgica definitiva. Durante la operación, después de la
Se moviliza el ligamento frenoesofágico, se inspecciona su esófago distal y aparece acortado.
El estudio gastrointestinal superior preoperatorio no identificó una hernia de hiato. ¿Cuál de los siguientes
lo más probable es que deba hacerse?
A. Proceda con una funduplicatura de Nissen estándar.
B. Proceda con una funduplicatura de Dor.
C. Realice una gastroplastia de Collis.
D. Interrumpa la operación e inicie el manejo con esteroides.
E. Tome varias biopsias antes de abortar la operación.
A
- C. Aproximadamente el 15% de la población adulta en los Estados Unidos tiene ERGE. La mayoría de los pacientes pueden inicialmente
manejarse de manera conservadora con el uso de IBP. Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen fracaso
de manejo conservador, preferencia del paciente por una intervención definitiva a pesar de éxito
manejo médico (por ejemplo, al paciente le gustaría evitar la necesidad de medicación de por vida), y
complicaciones asociadas con la ERGE, incluido el esófago de Barrett o extraesofágico
manifestaciones (asma, tos, ronquera). La intervención quirúrgica estándar implica un Nissen
funduplicatura. Si se encuentra un esófago acortado durante la cirugía (longitud abdominal <1
cm), entonces será necesario realizar una gastroplastia de Collis para alargarla y minimizar la tensión
durante la reparación antirreflujo (A). En la mayoría de los pacientes, se pueden reducir unos 3 cm de esófago intraabdominal.
movilizado y así evitar la necesidad de alargar el esófago. Una funduplicatura anterior (Dor)
puede considerarse en pacientes con dismotilidad esofágica subyacente (B). Aunque la esclerodermia
puede presentarse con un esófago acortado o fibrótico, este es un proceso difuso e involucrará al
todo el esófago. Además, la mayoría de los pacientes presentarán enfermedad extraesofágica (D). En lo de arriba
paciente, se debe considerar una biopsia. Sin embargo, la larga duración de la ERGE y sin ninguna
síntomas sistémicos (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) hacen que el carcinoma sea poco probable, por lo que
debe proceder la cirugía (E).
5
Q
para el cáncer de esófago. Su albúmina es de 2,4 mg / dl. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la nutrición?
optimización para este paciente?
A. Debe comenzar con la nutrición parenteral.
B. No se debe ofrecer la sonda de gastrostomía percutánea.
C. Se ha demostrado sistemáticamente que la colocación de un stent esofágico mejora el estado nutricional.
D. Se ha demostrado que la inserción de una sonda nasogástrica mejora el estado nutricional.
E. La migración del stent y el malestar torácico se notifican con poca frecuencia en pacientes con stents esofágicos.
A
- B. Los pacientes con cáncer de esófago recién diagnosticado suelen presentar problemas nutricionales
estado, que solo empeora después de iniciar la terapia neoadyuvante. Como tal, la optimización nutricional es
un componente importante en el tratamiento del cáncer de esófago. Gastrostomía percutánea
debe desalentarse porque puede comprometer el conducto gástrico necesario durante la cirugía esofágica
reconstrucción y retrasará la quimioterapia de 2 a 4 semanas más. El papel de la nutrición parenteral es limitado debido a su alto costo y alta tasa de complicaciones (A). Tubo nasogástrico
la inserción puede provocar la migración del tubo y la aspiración (D). Los stents esofágicos son frecuentemente
ofrecidos porque pueden mejorar significativamente la disfagia asociada con el cáncer de esófago.
Desafortunadamente, su papel en la mejora del estado nutricional ha tenido resultados inconsistentes en la literatura.
(C). La migración del stent y las molestias en el pecho son comunes y conducen a la extracción frecuente del
stents (E). Se necesitan estudios adicionales para determinar el mejor enfoque para la nutrición.
optimización en esta población de pacientes.
6
Q
- Un hombre de 52 años con cirrosis y varices esofágicas conocidas presenta una gran cantidad de
hematemesis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
R. El bloqueo beta es ineficaz para prevenir el resangrado.
B. El siguiente paso más importante es la endoscopia para la intervención diagnóstica y terapéutica.
C. Los antibióticos profilácticos no mejoran la supervivencia.
D. La administración temprana de fármacos vasoactivos no mejora los resultados.
E. Se ha demostrado que la ligadura con banda endoscópica es superior a la escleroterapia endoscópica.
A
- E. La hemorragia aguda por varices (BAV) es la principal causa de hemorragia digestiva alta en pacientes con
cirrosis, y el manejo puede ser un desafío. El reconocimiento y la intervención tempranos son importantes
porque la progresión a sepsis y fallo multiorgánico confiere un pronóstico desalentador con más del 90%
mortalidad. Los siguientes pasos más importantes en una presentación cirrótica con BAV involucran la vía aérea,
respiración y circulación (ABC). El manejo de la vía aérea debe tener prioridad sobre el control
AVB (B). Después del ABC, el enfoque recomendado implica una combinación de fármacos vasoactivos.
(octreótido) e intervención endoscópica. El tratamiento médico debe iniciarse tan pronto como
posible porque puede reducir la tasa de sangrado activo y mejorar el rendimiento de endoscopia
intervención (D). Se han realizado varios ensayos controlados aleatorios comparando endoscopia
ligadura con banda versus escleroterapia endoscópica y han demostrado la superioridad de la
ex tanto en el control del sangrado como en el perfil de seguridad. Se ha demostrado que la infección es un
importante predictor de mortalidad en BAV. Los pacientes que reciben fluoroquinolonas profilácticas tienen
ha demostrado tener una incidencia reducida de BAV y una mejor supervivencia (C). En pacientes con
várices esofágicas crónicas, se pueden utilizar betabloqueantes para prevenir episodios de resangrado (A).
7
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al abordaje quirúrgico, la anatomía o el suministro de sangre al
¿esófago?
A. El músculo longitudinal externo es una extensión del músculo cricofaríngeo.
B. El esófago cervical está irrigado por la arteria tiroidea inferior.
C. El punto más estrecho del esófago está en el arco aórtico.
D. Las ramas de las arterias intercostales son el principal suministro de sangre al esófago torácico.
E. El abordaje quirúrgico estándar del esófago medio es una toracotomía derecha porque el corazón está en
el camino durante una toracotomía izquierda.
A
- B. El esófago es un conducto muscular de dos capas que conecta la orofaringe con el estómago.
La capa muscular externa es longitudinal mientras que la capa interna es circular y se considera un
extensión del músculo cricofaríngeo (A). Existen varias áreas anatómicas de estrechamiento en el
esófago con el músculo cricofaríngeo contribuyendo a la porción más estrecha de la
esófago. Otras áreas anatómicas de estrechamiento ocurren en el arco aórtico y el diafragma (C). los
El esófago cervical es inervado por el tronco tirocervical de la arteria subclavia. El mayor
Las ramas del tronco tirocervical pueden recordarse mediante el mnemónico “STAT” (supraescapular
arteria, arteria cervical transversa, arteria cervical ascendente y arteria tiroidea inferior). El torácico
El esófago es inervado principalmente por ramas directamente desde la aorta. El abordaje quirúrgico de la
el esófago se puede dividir en tercios. La primera y la última porción del esófago se abordan mediante una toracotomía izquierda mientras que el medio esófago se aborda con una toracotomía derecha como la aorta.
estorba durante una toracotomía izquierda (E).
8
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la intervención quirúrgica para el cáncer de esófago?
A. La esofagectomía de Ivor Lewis implica una laparotomía de la línea media superior y una toracotomía izquierda.
B. La esofagectomía transtorácica (ETT) se asocia con una estancia hospitalaria total más baja cuando
en comparación con una esofagectomía transhiatal (THE).
C.No hay diferencia en la mortalidad entre el uso de TTE o THE en el tratamiento quirúrgico de
cáncer de esófago.
D. TTE se asocia con menos complicaciones en comparación con THE.
E. THE se realiza con una incisión cervical derecha y laparotomía de la línea media.
A
- C. La intervención quirúrgica en el cáncer de esófago es un área de investigación activa. Los tres estándares
Los enfoques incluyen TTE, THE y una combinación de los dos mediante una esofagectomía de tres incisiones.
La TTH fue descrita inicialmente como un procedimiento de dos etapas por el Dr. Ivor Lewis en el que realizó
Movilización del estómago mediante una incisión de laparotomía en la línea media superior seguida de resección de
el esófago mediante una incisión de toracotomía derecha varios días después (A). Un gran multicéntrico
El estudio prospectivo que compara THE y TTE no pudo demostrar ninguna diferencia en general
mortalidad y morbilidad entre los dos enfoques (D). Sin embargo, THE se ha mostrado en
varios estudios se asociaron con una estancia hospitalaria total más baja (B). EL se realiza
con una incisión cervical izquierda y laparotomía media (E). A menudo se realiza para pacientes con
cáncer de esófago distal.
9
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre el síndrome de Mallory-Weiss?
A. El principal hallazgo patológico es la perforación espontánea del esófago.
B. Suele ocurrir en el lado derecho.
C. Generalmente se asocia con aire en el mediastino.
D. Se debe realizar una endoscopia para confirmar el diagnóstico.
E. El manejo quirúrgico oportuno es el tratamiento de elección.
A
- D. El mecanismo de un desgarro de Mallory-Weiss es similar al de una perforación esofágica.
(Síndrome de Boerhaave), pero se diferencia en que la lesión no es de espesor total (A). Es el resultado de
vómitos o tos fuertes, como después de un atracón de alcohol. La descripción clásica es
arcadas seguidas de vómitos de sangre. La presencia de una hernia de hiato es un factor predisponente y
se encuentra en la mayoría de los pacientes. Esta situación expone al LES a altas presiones, lo que resulta en
un desgarro de la mucosa de espesor parcial y sangrado más comúnmente de 3 a 5 cm por encima del
unión gastroesofágica en el lado izquierdo (B). El síndrome de Boerhaave resulta en un desgarro de espesor total
causando perforación esofágica (A). Estos pacientes a menudo presentan sepsis con aire en el
mediastino y derrame pleural. Sepsis grave en el contexto de una perforación esofágica
exige intervención quirúrgica (C). La mayor parte del sangrado de las lágrimas de Mallory-Weiss se detiene espontáneamente
con manejo no quirúrgico (E). Los pacientes deben someterse a una endoscopia para confirmar el diagnóstico.
Estudios recientes sugieren que el área de sangrado se maneja mejor inyectando agentes esclerosantes o
epinefrina para prevenir resangrado.
10
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre una hernia paraesofágica es verdadera?
A. Está asociado con anemia.
B. No presenta un riesgo de encarcelamiento y estrangulamiento.
C. El diagnóstico no se realiza fácilmente con una endoscopia digestiva alta.
D. Generalmente es causado por una lesión traumática.
E. Rara vez requiere reparación quirúrgica.
A
- A. Una hernia paraesofágica, o hernia hiatal tipo II, también se llama hernia hiatal de tipo rodante. los
El hiato ampliado permite que el fondo del estómago sobresalga hacia el pecho, anterior y lateral.
al cuerpo del esófago. La unión gastroesofágica permanece debajo del diafragma. los
fondo gástrico herniado gira en sentido antihorario y es propenso a convertirse
encarcelado y estrangulado. Esta porción herniada del estómago desarrolla erosiones mucosas.
(Úlceras de Cameron) que pueden provocar pérdida crónica de sangre y anemia en hasta un tercio de los pacientes.
Los pacientes también pueden presentar disfagia, ardor de estómago y dolor abdominal. El diagnóstico puede realizarse mediante un
tragar bario. La endoscopia superior puede hacer el diagnóstico fácilmente en una vista retroflex (C). A pesar de que
El encarcelamiento es raro, la mayoría de los cirujanos recomiendan la reparación electiva de las hernias paraesofágicas porque
del riesgo potencial de estrangulamiento (B, E). Por lo general, no está precedido por un trauma (D).
11
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre el divertículo de Zenker?
A. Es un verdadero divertículo.
B. Se diagnostica mejor con esofagoscopia.
C. Es poco probable que cause aspiración.
D. Es un divertículo de pulsión.
E. Los divertículos pequeños (<3 cm) se tratan mejor por vía endoscópica.
A
- D. Un divertículo de Zenker es un divertículo esofágico falso que no contiene todas las capas del
esófago; también es un tipo de divertículo de pulsión (A). Se forma un divertículo de pulsión en un punto de
debilidad y se debe a alteraciones en la presión luminal. Por el contrario, un divertículo de tracción es de
tirones externos de la pared esofágica, como los de los ganglios linfáticos inflamados con tuberculosis.
El divertículo de Zenker es el tipo más común de divertículo esofágico. Suele presentarse en
pacientes mayores (> 60 años). Característicamente surge en un punto de debilidad, más comúnmente en el
Triángulo de killian, que está formado por las fibras inferiores del músculo constrictor inferior y el
borde superior del músculo cricofaríngeo. Los pacientes suelen presentar disfagia,
regurgitación de alimentos no digeridos, halitosis, episodios de aspiración y salivación (C). Con el
antecedentes característicos, el primer estudio diagnóstico es un trago de bario. En ausencia de otros
patología (como una mucosa irregular), no se necesita endoscopia (B). El tratamiento es quirúrgico mediante técnicas abiertas o endoscópicas. La técnica abierta implica esofagomiotomía cervical
con grapado y amputación del divertículo. La técnica endoscópica implica la división de
la pared común entre el divertículo y el esófago. Los estudios han demostrado que los resultados
con la técnica endoscópica son mejores con divertículos más grandes (E). Divertículos menores de 3 cm
son demasiado cortos para acomodar un cartucho de grapas y para permitir la división completa de la
esfínter, por lo que este tamaño se considera una contraindicación para esta técnica.
12
Q
12. La disfagia lusoria probablemente se asocia con: A. Arco bovino B. Arteria subclavia aberrante C. Coartación de la aorta D. Aneurisma aórtico ascendente E. Conducto arterioso persistente
A
- B. La disfagia lusoria (disfagia por un fenómeno de la naturaleza) se refiere a la dificultad para tragar debido a
compresión del esófago por una arteria subclavia derecha aberrante (C – E). El derecho aberrante
La arteria subclavia surge distal al origen de la arteria subclavia izquierda en la región torácica descendente.
aorta, atraviesa el mediastino posterior al esófago y la tráquea, y luego sigue el
curso de la arteria normal en la extremidad superior derecha. Suele ser asintomático. El mas
El síntoma asociado común es la disfagia asociada con la compresión del esófago entre
la tráquea y la arteria. Se asocia con un divertículo de Kommerell, que se produce como resultado
de regresión anormal del cuarto arco aórtico y permeabilidad persistente del ocho dorsal derecho
segmentos aórticos. Se encuentra un divertículo aórtico en el sitio de origen del arco atrésico. UN
El divertículo de Kommerell puede ocurrir en una serie de anomalías del sistema del arco aórtico. Estas
las anomalías pueden causar síntomas de compresión traqueal o esofágica, pero no siempre. los
El divertículo está presente con mayor frecuencia en los casos de arco aórtico derecho con una izquierda aberrante.
arteria subclavia, pero también puede ocurrir en asociación con una arteria subclavia derecha aberrante. UN
“Arco bovino” es una variante normal en la que la arteria carótida común izquierda y el innominado
arteria comparten un origen común fuera del arco aórtico (A). Es importante señalar que, en un trauma
paciente, un divertículo de Kommerell puede confundirse con una sección aórtica en la angiografía.
13
Q
- Un hombre de 36 años se presenta para consulta por una masa esofágica incidental vista en
tomografía computarizada (TC). Esto se realizó después de que estuvo involucrado en un vehículo de motor
colisión (MVC). No tuvo heridas graves y fue dado de alta el mismo día. Trago de bario
demuestra un defecto de obturación liso en forma de media luna. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a este
¿masa?
A. La resección es el tratamiento de elección.
B. Suelen presentarse con tumores satélites.
C. No tienen riesgo de degeneración maligna.
La ecografía esofágica puede resultar útil.
E. Debe realizarse una biopsia endoscópica preoperatoria.
A
- D. Los leiomiomas son el tumor benigno más común en el esófago y representan más de
50% de los tumores benignos. Sin embargo, las masas benignas constituyen solo el 10% de los tumores esofágicos. Ellos
tienen un pequeño riesgo de degeneración maligna (C). Los leiomiomas solo se vuelven sintomáticos cuando
son muy grandes (> 5 cm). De lo contrario, se descubren incidentalmente durante el curso de otras
estudios. Tienen un aspecto característico en el trago de bario de una forma lisa, en forma de media luna.
Defecto de llenado que invade la luz. En la endoscopia, la mucosa suele estar intacta y la
el tumor sube y baja al tragar. Si tiene el aspecto característico, el tumor
no debe someterse a una biopsia debido a un mayor riesgo de perforación de la mucosa. Esto puede y
crear cicatrices que pueden afectar los esfuerzos de resección posterior (E). La ecografía esofágica es muy
útil en el diagnóstico de leiomiomas porque demostrará una región homogénea de
hipoecogenicidad. El tratamiento consiste en enuclear la masa, lo que se puede realizar mediante un
Abordaje con esofagoscopia intraoperatoria (A). La célula de origen de estos tumores es
mesenquimal. La edad promedio de presentación es de 38 años y son dos veces más comunes en hombres.
y se encuentra más comúnmente en los dos tercios inferiores del esófago. Los leiomiomas suelen ser
tumores solitarios, pero múltiples se observan hasta en el 10% de los pacientes (B).
14
Q
- Esófago de Barrett:
A. Es una anomalía congénita
B. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes de raza negra
C.Cuando se le diagnostica, debe tratarse con un procedimiento antirreflujo para prevenir el cáncer.
D. El diagnóstico requiere el reemplazo de un segmento de 3 cm de largo de las células escamosas por columna
epitelio
E. Presenta la presencia de células caliciformes
A
- El esófago de E. Barrett se presenta en el 5% al 7% de los pacientes con ERGE. Es una patología adquirida (A).
La característica distintiva es la presencia de células caliciformes intestinales, que significa metaplasia intestinal,
en biopsia endoscópica. Ocurre más comúnmente en hombres con una proporción de 3: 1 y es poco común en
pacientes negros (B). Una vez que se desarrolla el esófago de Barrett, el riesgo de adenocarcinoma es aproximadamente
0,5% anual. En un gran estudio, la prevalencia de cáncer fue del 4%. Gestión de Barrett
El esófago inicialmente es médico, siempre que no haya evidencia de displasia grave. Sin embargo,
Se recomienda la vigilancia de pacientes con esófago de Barrett para detectar displasia. Si hay displasia grave, se recomienda la ablación radioactiva endoscópica o la esofagectomía (D). Otro
La opción para la displasia de alto grado es la terapia fotodinámica con Photofrin (porfímero sódico), un
Fármaco fotosensibilizador que se administra por vía oral y se concentra en el área de la metaplasia. UN
Luego, el láser se enfoca en el esófago, activando el fármaco y destruyendo las células. En pacientes
con esófago de Barrett sin displasia, un estudio aleatorizado que compara el tratamiento médico
con cirugía antirreflujo mostró que no hubo diferencias entre los dos tratamientos con
con respecto a la prevención de la progresión a displasia y adenocarcinoma, aunque la cirugía antirreflujo
fue más eficaz que el tratamiento médico (C).
15
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al esófago de Barrett?
R. Los IBP se consideran una opción de tratamiento más eficaz que los bloqueadores H2.
B. Las restricciones dietéticas como las que se usan para los pacientes con ERGE no son útiles.
C.Los pacientes con esófago de Barrett de segmento corto y largo tienen un riesgo similar de
displasia.
D. Se ha demostrado que el uso de IBP en dosis altas en comparación con IBP en dosis bajas reduce la
progresión del carcinoma en pacientes con esófago de Barrett.
E. Photofrin es una modalidad de tratamiento útil.
A
- A. Aunque el tratamiento farmacológico del esófago de Barrett debe ser similar al de la ERGE,
La mayoría de las autoridades están de acuerdo en que el uso de IBP es más eficaz en el tratamiento de pacientes con Barrett.
esófago. Aún no se ha demostrado que los IBP en dosis altas sean superiores a los IBP en dosis bajas en el
progresión del cáncer en el esófago de Barrett, pero un gran ensayo aleatorizado del Reino Unido
(Ensayo ASPECT) está investigando esto junto con el papel de la aspirina en el esófago de Barrett
y planea publicar sus resultados en 2018 (D). Curiosamente, los estudios in vivo han demostrado que
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las estatinas pueden reducir la progresión del cáncer en
pacientes con esófago de Barrett. El ensayo ASPECT puede proporcionar evidencia más poderosa para sugerir
el uso de AINE en pacientes con esófago de Barrett para quimioprofilaxis. Barrett de segmento largo
el esófago tiene un mayor riesgo de displasia de alto grado (C). No se ha demostrado que Photofrin
ser una modalidad útil (E). Las restricciones dietéticas son útiles en el esófago de Barrett e incluyen
evitación de alimentos grasos, chocolate, menta, alcohol, café, salsa de tomate, mostaza o vinagre (B).
16
Q
- Durante el curso de una endoscopia superior para manometría confirmada acalasia, el endoscopista
cree que pudo haber causado una perforación inadvertida del esófago inferior izquierdo. El paciente es
estable y no muestra signos de sepsis. El esofagograma confirma un esófago marcadamente dilatado con un
pequeña perforación distal libre. La gestión consta de:
A. Antibióticos intravenosos (IV), colocando al paciente NPO (nada por la boca) y observación cercana
B. Toracotomía izquierda, reparación primaria, miotomía longitudinal en el lado contralateral
C. Reparación primaria laparoscópica y miotomía longitudinal en el lado ipsilateral
D. Esofagectomía con reconstrucción inmediata
E. Colocación de stent esofágico
A
- B. La decisión de cómo proceder en una perforación esofágica iatrogénica depende de cinco cosas:
ya sea una perforación libre o contenida, la duración del tiempo que la perforación ha sido
presente, la patología subyacente en el esófago, si hay inflamación severa en
cirugía y el estado del paciente. Como regla general, si la perforación está contenida, como se muestra en
un esofagograma, el manejo puede ser conservador (A). Si es una pequeña perforación libre, la cirugía es
indicado con reparación primaria con o sin colgajo de músculo intercostal. Resección de un herido
esófago con esofagostomía cervical (fístula de saliva), gastrostomía y yeyunostomía de alimentación
reservado para situaciones en las que ha habido un gran retraso en el diagnóstico (> 72 horas), grave
hay inflamación o el paciente está muy enfermo o discapacitado (B). Si la enfermedad subyacente
requiere una esofagectomía (por ejemplo, cáncer, quemaduras graves), esofagectomía inmediata con
se recomienda la reconstrucción si es factible (inflamación limitada y retraso mínimo) (D).
La colocación de stents generalmente se reserva para el cáncer irresecable (E). Una perforación iatrogénica en un paciente.
con acalasia necesitará que se aborde la perforación como se discutió anteriormente, pero también necesitará
tratamiento definitivo de la enfermedad subyacente siempre que no esté muy enfermo. El tratamiento de elección es una toracotomía izquierda, reparación primaria, miotomía longitudinal en el
lado contralateral con o sin funduplicatura. La reparación laparoscópica está ganando popularidad
pero aún necesitará una miotomía en el lado contralateral de la perforación (C).
17
Q
- Un niño de 4 años acude al servicio de urgencias después de una ingestión accidental de lejía. El niño esta exhibiendo
estridor y ronquera. El niño es intubado de manera urgente y resucitado con líquidos intravenosos. Un
La radiografía de tórax en posición vertical no muestra signos de perforación. El paciente ingresa en el intensivo
unidad de Cuidados. El siguiente paso en la gestión es:
A. Esofagoscopia
B. Esofagografía
C. Tomografía computarizada de tórax
D. Observación cercana
E. Laparotomía exploratoria inmediata
A
- A. Las lesiones cáusticas pueden provocar perforación esofágica a corto plazo y lesiones esofágicas graves.
estenosis a largo plazo. La gestión inicial debe centrarse en el ABC. Un cofre erguido
Se debe obtener una radiografía para buscar aire libre debajo del diafragma. Los eméticos deben ser
evitado. Se necesitan más estudios para determinar la extensión de la lesión (E). En ninos,
La esofagoscopia puede no ser necesaria si el paciente está completamente asintomático. En este paciente
que tiene síntomas y en adultos, se recomienda la esofagoscopia dentro de las 12 horas posteriores a la
ingestión para evaluar el grado de lesión (siempre que no haya evidencia de perforación) (B). Es
Es importante hacer avanzar el endoscopio solo a la primera zona de la lesión, para no aumentar el riesgo de
Perforación iatrogénica. La TC tiene menor sensibilidad para demostrar daño de la mucosa (C). La lesión es
clasificado como primer grado (hiperemia mucosa, edema), segundo grado (hemorragia limitada,
formación de pseudomembrana), o de tercer grado (obstrucción completa de la luz por edema, carbonización).
Las quemaduras de primer grado pueden tratarse mediante observación (D). Quemaduras de segundo y tercer grado (sin
perforación) se tratan colocando al paciente NPO y administrándole antibióticos IV, H2
-receptor
antagonistas, IBP y líquidos intravenosos. El uso de esteroides es controvertido.
18
Q
- Durante los últimos 2 años, un hombre de 50 años informó repetidamente dificultad para tragar, que
descrito como un nudo en la garganta. Ha notado expectoración de exceso de saliva, disfagia,
ronquera intermitente y cierta pérdida de peso. ¿Cuál de las siguientes opciones es verdadera entre las más probables?
¿diagnóstico?
R. Tragar es más fácil inmediatamente después de despertarse por la mañana y se vuelve cada vez más difícil.
a lo largo del día.
B. Se trata mejor con diverticulectomía sola a través de una incisión cervical izquierda.
C. Implica una salida de la muscularis propria.
D. La esofagectomía mejorará la supervivencia.
E. Es probable que el paciente deba comenzar con quimiorradiación.
A
- A. La disfunción cricofaríngea tiene múltiples causas, incluidas las neurógenas y miogénicas.
etiologías, como apoplejía, esclerosis múltiple, neuropatía periférica, enfermedad de Parkinson y
dermatomiositis. Se desconoce la causa exacta, pero la teoría principal es que el cricofaríngeo
El músculo, que normalmente se encuentra en un estado de contracción tónica, no se relaja y no permite el paso de los alimentos.
en el esófago cervical. Esto produce un divertículo de Zenker, que se considera un falso
divertículo (solo implica una salida de la mucosa y submucosa) y se puede confirmar
con un trago de bario (C). La evaluación endoscópica de un divertículo de Zenker sospechoso es
desaconsejado ya que puede conducir a una perforación iatrogénica. Los pacientes describen dificultad para tragar alimentos,
que empeora a lo largo del día a medida que el divertículo se llena cada vez más de comida. Otro
El elemento clave del diagnóstico es la historia clásica de incapacidad para manejar la secreción de saliva, como
que el paciente describe expectoración de saliva. Los pacientes también informan ronquera. administración
incluye una diverticulectomía a través de una incisión cervical izquierda. Una miotomía faringoesofágica también
debe realizarse para prevenir la recurrencia (B). La pérdida de peso es el resultado de una disminución de calorías.
consumo. Aunque siempre se debe sospechar de carcinoma en un paciente con dificultad
deglución y pérdida de peso, la larga duración de los síntomas hace que el carcinoma sea poco probable (D, E).
19
Q
19. La manometría esofágica realizada en un paciente con una hernia paraesofágica verdadera demostrará que el LES es: A. Por encima de la posición normal B. En la posición normal C. hipertenso D. Hipotenso E. Corto
A
- B. Las hernias de hiato se dividen en tres tipos. El tipo I, o hernia de hiato deslizante, es el más
común. En esta hernia, la unión gastroesofágica se mueve hacia arriba en la parte posterior
mediastino junto con parte del estómago, de modo que el EEI está por encima de su posición normal (A).
La mayoría de estas hernias son asintomáticas. Aquellos que tienen síntomas suelen experimentar
acidez y regurgitación. En las hernias tipo II o paraesofágicas, la unión gastroesofágica
y por lo tanto los EEI están en sus posiciones normales, al igual que el cardias. Sin embargo, el fondo gástrico está dislocado hacia arriba. El LES no es hipertenso ni hipotenso (C, D). Una hernia de tipo III es una
combinación de tipos I y II. Un LES hipertenso es característico de la acalasia. En ERGE, el LES
la presión es baja. La ERGE parece comenzar con la distensión gástrica. La distensión conduce a un acortamiento
de la LES (E). A medida que el esfínter se acorta, su presión en reposo disminuye. La ubicación del LES (en
la posición abdominal normal o en el mediastino) es importante en la ERGE. Pérdida de abdominales
longitud del LES provoca una disminución en la presión del LES porque ya no está sujeto a la
presión positiva del abdomen.
