ABSITE/ ESOFAGO REWIEW Flashcards
(18 cards)
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Mucosa (epitelio escamoso), submucosa y muscularis propia (capa muscular longitudinal); no serosa
1/3 superior del esófago - músculo estriado
Esófago medio 1⁄3 y 1⁄3 inferior - músculo liso
Esófago torácico: los vasos que salen directamente de la aorta son el principal suministro de sangre Esófago cervical: irrigado por la arteria tiroidea inferior
Esófago abdominal: irrigado por las arterias gástrica izquierda y frénica inferior
Drenaje venoso: venas hemi-ácigos y ácigos en el pecho
Linfáticos: 2⁄3 superiores drenan cefálicamente, 1⁄3 inferior caudal
Nervio vago derecho: viaja por la parte posterior del estómago al salir del tórax; se convierte en plexo celíaco; además
tiene el nervio criminal de Grassi → puede causar niveles de ácido persistentemente altos en el postoperatorio si no se divide
después de la vagotomía
Nervio vago izquierdo: viaja por la porción anterior del estómago; va al hígado y al árbol biliar
Conducto torácico: viaja de derecha a izquierda en T4-5 a medida que asciende por el mediastino; se inserta en subclavia izquierda
vena
ESOFAGO/// PRESIONES
Esfínter esofágico superior (EEU; a 15 cm de los incisivos): es el músculo cricofaríngeo (circular
músculo, evita la deglución de aire); inervación del nervio laríngeo recurrente
• Presión UES normal en reposo: 60 mm Hg
• Presión UES normal con bolo alimenticio: 15 mm Hg
• Músculo cricofaríngeo: sitio más común de perforación esofágica (generalmente ocurre con EGD);
también el sitio más común de cuerpo extraño esofágico
• Aspiración con accidente cerebrovascular del tronco encefálico: falta de relajación del cricofaríngeo
Esfínter esofágico inferior (a 40 cm de los incisivos): relajación mediada por neuronas inhibidoras; normalmente
contraído en estado de reposo (previene el reflujo); es una zona anatómica de alta presión, no una anatomía
esfínter (no visible en EGD)
Presión normal del EEI en reposo: 15 mm Hg
• Presión normal del LES con bolo alimenticio: 0 mm Hg
Áreas anatómicas de estrechamiento del esófago
• Músculo cricofaríngeo
• Compresión por el bronquio principal izquierdo y el arco aórtico
• Diafragma
Etapas de deglución: el SNC inicia la deglución
• Peristaltismo primario: ocurre con el bolo alimenticio y el inicio de la deglución.
• Peristaltismo secundario: ocurre con vaciamiento incompleto y distensión esofágica; propagador
olas
• Peristaltismo terciario: no propagación, no peristaltismo (disfuncional)
• UES y LES normalmente se contraen entre comidas
Mecanismo de deglución: el paladar blando ocluye la nasofaringe, la laringe se eleva y la abertura de las vías respiratorias está bloqueada por
la epiglotis, el cricofaríngeo se relaja, la contracción faríngea mueve los alimentos hacia el esófago; LES se relaja pronto
después del inicio de la deglución (mediada por vago
ABORDAJE QUIRURGICO ESOFAGO
Abordaje quirúrgico
• Esófago cervical - izquierdo
• 2⁄3 torácico superior - derecho (evita la aorta)
• Torácica inferior de 1/3 - izquierda (curso del lado izquierdo en esta región)
Hipo
• Causas: distensión gástrica, cambios de temperatura, ETOH, tabaco
• Arco reflejo: vago, frénico, cadena simpática T6-12
Disfunción esofágica
• Primario: acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago en cascanueces
• Secundario: ERGE (más común), esclerodermia
Endoscopia: la mejor prueba inicial para la acidez de estómago (puede visualizar la esofagitis)
Deglución de bario: la mejor prueba inicial para detectar disfagia u odinofagia (mejor para detectar masas)
Impactación de carne - Dx y Tx: endoscopia
Cuerpo extraño - Dx y Tx: endoscopia
Perforación - Dx: Deglución de gastrografin
TRASTORNOS FARINGOESOFÁGICOS
Problemas para transferir alimentos de la boca al esófago
Enfermedad neuromuscular más común: miastenia gravis, distrofia muscular, accidente cerebrovascular
Líquidos peores que sólidos
Síndrome de Plummer-Vinson: puede tener una membrana esofágica superior; Anemia por deficiencia de Fe. Tx: dilatación, Fe; necesidad de detección de CA oral
DIVERTICULOS DE ESOFAGO
Divertículo de Zenker: causado por ↑ presión durante la deglución
• ¿Es un divertículo falso ubicado posteriormente
• Ocurre entre los constrictores faríngeos y el cricofaríngeo
• Causado por la falta de relajación del cricofaríngeo
• Síntomas: disfagia del esófago superior, asfixia, halitosis; regurgitación de alimentos no digeridos
• Dx: estudios de deglución de bario, manometría; riesgo de perforación con EGD y Zenker
• Tx: miotomía cricofaríngea (punto clave); El propio Zenker se puede resecar o suspender (eliminación
de divertículos no es necesario)
Incisión cervical izquierda; deje los desagües adentro; esofagograma POD # 1
Divertículo de tracción
• Es un divertículo verdadero, generalmente se encuentra lateral
• Debido a inflamación, enfermedad granulomatosa, tumor
• Generalmente se encuentra en el esófago medio
• Síntomas: regurgitación de alimentos no digeridos, disfagia
• Tx: escisión y cierre primario si es sintomático, puede necesitar terapia paliativa (es decir, XRT) si se debe a
AC invasiva; si es asintomático, déjelo solo
Divertículo epifrénico
• Raras; asociado con trastornos de la motilidad esofágica (por ejemplo, acalasia)
• Más común en los 10 cm distales del esófago
• La mayoría son asintomáticos; puede tener disfagia y regurgitación
• Dx: esofagrama y manometría esofágica
• Tx: diverticulectomía y miotomía esofágica en el lado opuesto a la diverticulectomía si
sintomático
ACALASIA
Disfagia, regurgitación, pérdida de peso, síntomas respiratorios
Causado por falta de peristaltismo y falta de relajación del EEI después del bolo alimenticio
Secundario a la destrucción autoinmune de células ganglionares neuronales en la pared muscular
Manometría: ↑ presión del EEI, relajación incompleta del EEI, sin peristalsis
Puede obtener divertículos epifrénicos y esófagos dilatados tortuosos; apariencia de pico de pájaro
Necesita EGD para descartar CA esofágica
Tx: dilatación del LES con balón → eficaz en un 80%; nitratos, bloqueador de los canales de calcio
• Si la Tx médica y la dilatación fallan → Miotomía de Heller (toracotomía izquierda, miotomía de la parte inferior del esófago
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
Disfagia; puede tener antecedentes psiquiátricos
Manometría: frecuentes contracciones no organizadas no peristálticas fuertes, el LES se relaja normalmente
Tx: bloqueador de los canales de calcio, trazodona; Miotomía de Heller si fallan (miotomía de la parte superior e inferior
esófago; toracotomía derecha)
La cirugía suele ser menos eficaz para el espasmo esofágico difuso que para la acalasia
ESÓFAGO DEL CASCANUECES
Dolor de pecho +/– disfagia
Manometría: contracciones peristálticas de gran amplitud (> 180 mm Hg); LES se relaja normalmente
Tx: bloqueador de los canales de calcio, trazodona; Miotomía de Heller si fallan (miotomía de la parte superior e inferior
esófago; toracotomía derecha)
La cirugía suele ser menos eficaz para el cascanueces que para la acalasia
ESCLERODERMA
Acidez, reflujo masivo, disfagia
El esófago es el órgano más común involucrado en la esclerodermia.
Reemplazo fibroso del músculo liso esofágico
Provoca disfagia y pérdida del tono del EEI con reflujo masivo y estenosis.
Manometría: presión baja del EEI y aperistalsis
Tx: PPI y Reglan; esofagectomía habitual si es grave
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
Protección anatómica normal contra GERD: necesita competencia LES (defecto más común en GERD),
cuerpo esofágico normal, reservorio gástrico normal
ERGE causado por ↑ exposición ácida al esófago por pérdida de la barrera gastroesofágica
Presenta síntomas de acidez de estómago 30 a 60 minutos después de las comidas; peor acostado
También puede tener síntomas de asma (tos), asfixia, aspiración.
Asegúrese de que el paciente no tenga otra causa de dolor (busque síntomas inusuales):
• Disfagia / odinofagia: es necesario preocuparse por los tumores
• Distensión: sugiere aerofagia y retraso en el vaciamiento gástrico (Dx: estudio de vaciamiento gástrico)
• Dolor epigástrico: sugiere úlcera péptica, tumor
La mayoría se trata empíricamente con IBP (omeprazol, 99% de efectividad)
Fracaso de IBP a pesar de dosis crecientes (déle 3-4 semanas) → necesita estudios de diagnóstico
Dx: sonda de pH (mejor prueba), endoscopia, histología, manometría (LES en reposo <6 mm Hg)
Indicaciones quirúrgicas: fracaso de la Tx médica, evitación de medicamentos de por vida, pacientes jóvenes, refractarios
complicaciones (por ejemplo, hemorragia, esofagitis, estenosis)
Tx: funduplicatura de Nissen → dividir gástricos cortos, empujar el esófago hacia el abdomen, crura aproximada, 270-
envoltura del fondo de ojo gástrico (parcial) o de 360 grados
• La membrana frenoesofágica es una extensión de la fascia transversalis
• La maniobra clave para la disección es encontrar el pilar correcto
• La maniobra clave para envolver es la identificación del pilar izquierdo.
• Complicaciones: lesión del bazo, diafragma, esófago o neumotórax
• Belsey: el abordaje es a través del pecho
• Gastroplastia de colisión: cuando no existe suficiente esófago para tirar hacia el abdomen, se puede grapar a lo largo del cardias del estómago y crear un “nuevo” esófago (neoesófago)
• La causa más común de disfagia después de Nissen: la venda está demasiado apretada (generalmente se resuelve por sí sola;
dar aclaraciones durante la 1ª semana; puede dilatarse después de 1 semana)
HERNIA HIATAL
Tipo I: hernia deslizante por dilatación del hiato (más común); a menudo asociado con ERGE; Unión GE
se eleva por encima del diafragma
Tipo II - paraesofágico; agujero en el diafragma junto al esófago, unión GE normal.
Síntomas: dolor de pecho, disfagia, saciedad precoz
Tipo III - combinado
Tipo IV: todo el estómago en el pecho más otro órgano (es decir, colon, bazo)
Con el tipo II, todavía se necesita Nissen ya que la reparación del diafragma puede afectar el LES; también ayuda a anclar el estómago
Hernia paraesofágica (tipo II-IV): dolor en el pecho, arcadas sin vómitos, no puede pasar la sonda nasogástrica; generalmente
necesita reparación → en riesgo de encarcelamiento; Es posible que desee evitar la reparación en los ancianos y frágiles si es mínima.
síntomas
ANILLO SCHATZKI
Casi todos los pacientes tienen una hernia de hiato deslizante asociada Síntomas: disfagia
Encontrado en la unión escamoso-columnar
Dx: esofagograma con bario (mejor)
Tx: dilatación del anillo y IBP suele ser suficiente; no resecar
EL ESÓFAGO DE BARRETT
Metaplasia escamosa al epitelio columnar (lesión rosada elevada). Ocurre con una exposición prolongada al reflujo gástrico (se adquiere)
La metaplasia columnar de tipo intestinal es el único tipo predispuesto a la AC esofágica
• La patología muestra células caliciformes
• El riesgo de AC aumenta 50 veces en comparación con la población general (adenocarcinoma; riesgo relativo [RR] 50)
Displasia de alto grado (DAG) Esófago de Barrett (considerado carcinoma in situ)
• Debe ser confirmado por 2 patólogos experimentados.
• Opciones:
1) Esofagectomía o
2) Vigilancia endoscópica (intervalos de 3 meses; Bx de 4 cuadrantes a intervalos de 1 cm para toda la longitud de
HGD y Bx de cualquier área sospechosa)
• Algunos pacientes con DAG nunca desarrollan AC (base para la opción 2)
• Tipos de células que no sean de Barrett (p. Ej., CIS de células escamosas): siga también lo anterior
La enfermedad de Barrett sin complicaciones (p. Ej., No HGD) se puede tratar como GERD (es decir, IBP o Nissen): el Tx disminuirá
esofagitis y más metaplasia
• Necesita vigilancia de EGD de seguimiento anual de por vida, incluso después de Nissen
• El riesgo de CA de Barrett no se revierte con IBP o funduplicatura
CÁNCER DE ESÓFAGO
Los tumores de esófago casi siempre son malignos; invasión temprana de ganglios
Se propaga rápidamente a lo largo de los canales linfáticos submucosos.
Síntomas: disfagia (especialmente sólidos), pérdida de peso.
Factores de riesgo: ETOH, tabaco, acalasia, daño cáustico, nitrosaminas
Dx: esofagrama (la mejor prueba para la disfagia)
Irresecabilidad: ronquera (invasión del RLN), síndrome de Horner (invasión del plexo braquial), frénico
invasión nerviosa, derrame pleural maligno, fístula maligna, invasión de otra estructura (p. ej.
invasión, vértebra, pulmón)
• La TC de tórax y abdomen es la mejor prueba individual para la resecabilidad
El adenocarcinoma es el cáncer de esófago número uno, no escamoso
• Adenocarcinoma: generalmente en la tercera parte inferior del esófago; metástasis hepáticas más comunes
• Carcinoma de células escamosas: generalmente en los 2/3 superiores del esófago; metástasis pulmonares más comunes
Enfermedad ganglionar fuera del área de resección (es decir, ganglios supraclaviculares o celíacos - enfermedad M1) -
contraindicación para la esofagectomía
El factor pronóstico más importante en pacientes sin metástasis sistémicas: diseminación ganglionar
La quimio-XRT preoperatoria puede reducir el estadio de los tumores y hacerlos resecables (cisplatino y 5FU)
• Indicado para tumores T2 o mayores
Esofagectomía: 5% de mortalidad por cirugía; curativo en 20%
• Necesita márgenes de 6 a 8 cm
• Arteria gastroepiploica derecha: suministro de sangre primario al estómago después de reemplazar el esófago (debe
dividir gástrico izquierdo y gástrico corto)
• Abordaje transhiatal: incisiones abdominales y de cuello; diseccionar sin rodeos el esófago intratorácico; mayo
tienen → mortalidad por fugas esofágicas con anastomosis cervical
• Ivor Lewis: incisión abdominal y toracotomía derecha → expone todo el esófago intratorácico;
anastomosis intratorácica
• Esofagectomía de 3 orificios: incisiones abdominales, torácicas y cervicales
Necesita piloromiotomía con estos procedimientos
• Interposición colónica: puede ser una opción en pacientes jóvenes cuando se desea preservar la función gástrica; 3
se requieren anastomosis; el suministro de sangre depende de los vasos marginales del colon
• Después de la esofagectomía → se necesita un estudio de contraste en el séptimo día posoperatorio para descartar una fuga
• Estenosis posoperatorias: la mayoría se pueden dilatar
• Quilotórax: líquido de blanco a transparente; alto en linfocitos y TAG
Tx: drenaje, NPO, TPN, ácidos grasos de cadena corta; Tx conservador durante 1 a 3 semanas
Ligadura del conducto torácico (lado derecho, bajo en el mediastino) si> 2 L / día o es refractaria al tratamiento médico.
Tx
Quimio postoperatorio: cisplatino y 5FU (indicado para enfermedad con ganglios positivos)
XRT: puede ayudar a reducir el estadio de los tumores
Fístulas malignas: la mayoría muere en 3 meses debido a la aspiración; Tx - stent esofágico para paliación
LEIOMYOMA
Tumor esofágico benigno más común; ubicado en muscularis propria
Síntomas: disfagia; generalmente en 2⁄3 inferiores del esófago (células del músculo liso)
Dx: esofagrama, ecografía endoscópica (EUS), tomografía computarizada (es necesario descartar CA)
No biopsia → puede formar cicatrices y dificultar la resección posterior
Tx:> 5 cm o sintomático → escisión (enucleación extra-mucosa; dejar la mucosa intacta) vía toracotomía
Leiomiosarcoma Tx: esofagectomía
PÓLIPOS ESOFÁGICOS
Síntomas: disfagia, hematemesis.
2º tumor benigno de esófago más común; generalmente en el esófago cervical
Las lesiones pequeñas se pueden resecar con endoscopia; las lesiones más grandes requieren una incisión cervical
LESIÓN ESOFÁGICA CAUSTICA
Sin sonda NG. No induzca el vomito. Nada para beber
Álcali: causa necrosis profunda por licuefacción, especialmente líquido (p. Ej., Drano)
• Peor lesión que el ácido; también es más probable que cause cáncer
Ácido: causa necrosis por coagulación; principalmente causa lesión gástrica
Tomografía computarizada de tórax y abdomen para buscar aire libre y signos de perforación
Endoscopia para evaluar la lesión (mejor prueba)
• No lo use con sospecha de perforación y no pase por un sitio de lesión grave
Se requieren exámenes seriados y radiografías simples
Grado de lesión:
• Quemadura primaria: hiperemia
Tx: observación y terapia conservadora
Tx conservador: FIV, escupir, antibióticos, ingesta oral después de 3-4 días; puede necesitar una serie futura
dilatación para estenosis (generalmente cervical)
También puede sufrir un acortamiento del esófago con ERGE (Tx: PPI)
• Quemadura secundaria: ulceraciones, exudados y desprendimiento
Tx: observación prolongada y terapia conservadora como antes; TPN
Indicaciones de esofagectomía: sepsis, peritonitis, mediastinitis, aire libre, mediastínico o estómago
aire de la pared, crepitación, extravasación de contraste, neumotórax, gran derrame
• Quemadura terciaria: úlceras profundas, carbonización y estrechamiento de la luz
Tx: como arriba; esofagectomía generalmente necesaria
El tracto alimentario no se restaura hasta que el paciente se recupera de la lesión cáustica
Las perforaciones esofágicas cáusticas requieren esofagectomía (no se reparan debido al daño extenso)
PERFORACIONES ESOFÁGICAS
Generalmente el resultado de EGD
Esófago cervical cerca del músculo cricofaríngeo sitio más común
Síntomas: dolor, disfagia, taquicardia.
Dx: CXR inicialmente (busque aire libre); Deglución de gastrografin (mejor prueba) seguida de deglución de bario; No
EGD
Criterios para el manejo no quirúrgico: perforación contenida por contraste, autodrenante, no sistémica
efectos
• Tx conservador: FIV, NPO, saliva, antibióticos de amplio espectro
Perforaciones no contenidas:
• Si se diagnostica rápidamente (<24 horas) y el área tiene una contaminación mínima → reparación primaria con
desagües
Necesita miotomía longitudinal para ver la extensión completa de la lesión.
Considere colgajos musculares (p. Ej., Intercostal) para cubrir la reparación.
• Si es tarde para diagnosticarlo (> 48 horas) o el área tiene una contaminación extensa →
Cuello: solo coloque drenajes (sin esofagectomía) → eventualmente sanará
Pecho - necesita 1) resección (esofagectomía, esofagostomía cervical) o 2) exclusión y desviación
(esofagostomía cervical, grapa a través del esófago distal, mediastino de lavado, colocación de tubos torácicos -
esofagectomía tardía en el momento del reemplazo gástrico)
Reemplazo gástrico del esófago tardío cuando el paciente se recupera por completo
• Esofagectomía: puede ser necesaria para cualquier perforación (contenida o no contenida) en pacientes con
enfermedad intrínseca grave (p. ej., esófago quemado por acalasia, AC esofágica)
Síndrome de Boerhaave
• Vómitos fuertes seguidos de dolor en el pecho: es más probable que la perforación ocurra en la pared lateral izquierda de
esófago, 3-5 cm por encima de la unión GE
• Signo de Hartmann: crujido mediastínico al auscultar
• La mortalidad más alta de todas las perforaciones: el diagnóstico y el tratamiento tempranos mejoran la supervivencia
• Dx: Deglución de gastrografin (mejor prueba)
• Tx: como arriba para perforaciones esofágicas
