ABSITE/HERNIA Flashcards
(27 cards)
1
Q
- Una hora después de la reparación laparoscópica de una hernia inguinal izquierda, el paciente se queja de ardor intenso.
dolor de ingle ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más adecuada?
A. Regreso inmediato al quirófano para laparoscopia
B. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
C. Neurontin
D. Analgesia opioide
E. Inyecte la región de la ingle con anestesia local.
A
1. A. El dolor severo en la ingle que se desarrolla en la sala de recuperación después de la reparación laparoscópica de una hernia es más probablemente debido a una lesión por grapado / clavado en un nervio. Si se sospecha esta complicación, el paciente debe regresar a la sala de operaciones para quitar la tachuela ofensiva. Los más comúnmente lesionados El nervio durante la reparación laparoscópica de la hernia es el nervio cutáneo femoral lateral (proporciona sensación al lateral del muslo). Sin embargo, las tachuelas aplicadas demasiado profundamente en la pared abdominal anterior pueden dañar el nervio ilioinguinal (como en el caso anterior). La inyección de anestesia local en la ingle puede no aliviar el dolor y si funciona, será solo una medida temporal (E). La terapia médica no es apropiada si la etiología sospechada es irritación del nervio secundaria a grapado / tachado (B – D).
2
Q
- El componente más importante de la reparación quirúrgica en un lactante con unilateral confirmado por ecografía
La hernia inguinal es:
A. Una ligadura alta del saco herniario.
B. Eliminando el anillo profundo
C.Creación de una reparación sin tensión con malla
D. Liberar la vaina del recto anterior para permitir una conexión sin tensión entre el conjunto
tendón y ligamento de Cooper
E. Identificación de todos los nervios
A
- A. La etiología de las hernias inguinales en los lactantes es un processus vaginalis permeable. Normalmente, no hay
debilidad en el suelo del canal inguinal. Como tal, la ligadura alta del saco es generalmente todo lo que es
requerido (B – E). En raras ocasiones, cuando la hernia es muy grande, se contrae el inguinal interno.
puede ser necesario un anillo o incluso una reparación formal del piso inguinal. Varios estudios recientes que comparan
La reparación laparoscópica versus la reparación abierta de hernias en la población pediátrica demuestran la superioridad de la
primero, particularmente en pacientes con hernia bilateral y en aquellos que se someten a un extraperitoneal
Acercarse. Sin embargo, el componente más importante de cualquier procedimiento es una ligadura alta del saco.
Referencia: Yang, C., Zhang, H., Pu, J., et al. (2011). Herniorrafia laparoscópica versus abierta en el
tratamiento de la hernia inguinal pediátrica: una revisión sistémica y un metanálisis. Revista de pediatría
Cirugía, 46 (9), 1824-1834.
3
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a las hernias femorales?
A. Son la hernia más común en las mujeres.
B. El ligamento de Cooper se considera el borde anterior del canal femoral.
C. Son laterales a la vena femoral.
D. La reparación implica la aproximación del tracto iliopúbico al ligamento de Cooper.
E. La operación de Bassini se considera una opción quirúrgica adecuada.
A
- D. Las hernias femorales ocurren con mayor frecuencia en mujeres y tienen un alto riesgo de encarcelamiento.
Sin embargo, la hernia general más común en las mujeres es una hernia inguinal indirecta (A). Intestino
entrar en una hernia femoral pasa por un canal femoral estrecho. Esto se debe a que el anillo femoral,
que sirve como entrada al canal femoral, es muy rígido e inflexible. Así el cuello fijo
de una hernia femoral es propensa a pellizcar el intestino, poniendo al paciente en riesgo de encarcelamiento.
Los bordes del canal femoral son los siguientes: ligamento inguinal (anterior) (B), ligamento de Cooper
(posterior), vena femoral (lateral) y ligamento lacunar (medial). Las hernias femorales ocurren más
comúnmente lateral a los linfáticos y medial a la vena femoral, dentro del espacio vacío (C). Eso
Es importante reconocer que las hernias femorales pasan profundamente (posteriores) al ligamento inguinal. Como
Por ejemplo, las reparaciones del ligamento inguinal (como una operación de Bassini y una reparación de malla estándar)
no borrar el defecto (E). La hernia femoral se puede reparar mediante un inguinal estándar.
acercamiento o directamente sobre el bulto mediante una incisión infrainguinal. Los elementos esenciales de
La reparación de la hernia femoral incluye la disección y extracción del saco herniario y la obliteración de la
defecto en el canal femoral. Esto se puede lograr mediante la aproximación del tracto iliopúbico
al ligamento de Cooper o mediante la colocación de una malla protésica.
4
Q
- Un hombre de 42 años acude al servicio de urgencias (SU) con dolor abdominal vago por
mes pasado que ha empeorado repentinamente en las últimas horas. Tomografía computarizada (TC) de
el abdomen se realiza y muestra hebras de grasa mesentérica entre el recto abdominal
músculo y línea semilunar. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a esta condición?
A. Normalmente, los pacientes se presentan con una masa palpable.
B. Exige una reparación abierta con incisión directamente sobre el área afectada.
C. Los pacientes con esta afección generalmente reciben anticoagulación.
D. Existe un alto riesgo de sepsis.
E. Se considera un diagnóstico clínico y por lo general no se necesitan imágenes.
A
- D. Este paciente tiene una hernia de Spiegel, que es muy difícil de diagnosticar porque los pacientes
a menudo se presenta con dolor en la pared abdominal sin un bulto evidente en la exploración (A). Imágenes,
típicamente con tomografía computarizada, a menudo se requiere para hacer el diagnóstico (E). Ocurren en cualquier parte del
línea de Spiegel, una banda aponeurótica en el borde lateral del músculo recto del abdomen. Pacientes
en riesgo puede tener debilidad en la fascia de Spiegel secundaria a vasos perforantes que conducen a una
pequeño lipoma para entrar en el defecto. La hernia se considera intraperitoneal y ocurre a través de un
defecto del transverso y aponeurosis oblicua interna formando un espacio detrás de la intacta
oblicuo externo. Ocasionalmente, incluso entran en la vaina del recto y pueden confundirse con un recto.
hematoma de la vaina (C). Suelen ser pequeños con un cuello estrecho y, como tales, corren el riesgo de ser encarcelados o estrangulados. Debido a un retraso en el diagnóstico, los pacientes tienen un alto riesgo de
septicemia. Siempre deben repararse una vez diagnosticados y se debe realizar una reparación abierta o laparoscópica.
apropiado (B).
5
Q
- ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor las hernias umbilicales en niños?
R. Son más comunes en niños blancos que en niños negros.
B. La reparación está indicada una vez que se diagnostica una hernia umbilical.
C. Se debe realizar una reparación si la hernia persiste más allá de los 6 meses de edad.
D. La mayoría cierra de forma espontánea.
E. La reparación debe realizarse solo si el niño tiene síntomas.
A
- D. En los niños, las hernias umbilicales son congénitas. Están formados por una falla del anillo umbilical
cerrarse, provocando un defecto central en la línea alba. La mayoría de las hernias umbilicales en niños son pequeñas y
cerrará a los 2 años de edad, sobre todo si el defecto tiene un tamaño inferior a 1 cm. Como tal, la reparación no es
siempre indicado en el momento del diagnóstico (B). Además, la decisión de realizar una electiva
la reparación no está determinada únicamente por la presencia de síntomas (E). Si el cierre no ocurre a los 4 años o 5 años, la reparación electiva se considera una opción razonable (C), incluso si el paciente está
asintomático. Si el defecto de la hernia es grande (> 2 cm) o la familia está molesta por el cosmético
apariencia, se debe considerar la reparación. Son ocho veces más frecuentes en los niños negros (A).
Aunque es poco común, las hernias umbilicales en niños pueden encarcelar. Si el niño se presenta con
dolor abdominal, vómitos biliosos y una masa sensible y dura que sobresale del ombligo,
Están indicadas la exploración inmediata y la reparación de la hernia.
6
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a las hernias umbilicales en adultos?
R. La mayoría son congénitas.
B. La reparación está contraindicada en pacientes con cirrosis.
C. El estrangulamiento es menos común que en los niños.
D. Pueden observarse clínicamente hernias pequeñas y asintomáticas.
E. El cierre primario tiene tasas de recurrencia similares a las de la reparación con malla.
A
- D. A diferencia de los niños, las hernias umbilicales en adultos suelen ser adquiridas (A). Los factores de riesgo son cualquiera
condiciones que aumentan la presión intraabdominal, como el embarazo, la obesidad y la ascitis. En general
La estrangulación de las hernias umbilicales en adultos es poco común, pero ocurre con más frecuencia que en
niños (C). Las hernias pequeñas apenas palpables y asintomáticas pueden seguirse clínicamente. Más grande o
las hernias sintomáticas deben repararse. En pacientes con cirrosis y ascitis, la marcada
El aumento de presión hace que la piel que recubre la hernia se vuelva delgada y eventualmente isquémica.
Una de las complicaciones más catastróficas en este entorno es la rotura de la hernia a través del
piel isquémica, que conduce a peritonitis y muerte. Por tanto, los pacientes con cirrosis y ascitis deben
someterse a reparación si hay evidencia de que la piel que recubre la hernia se está adelgazando o
isquémico (B). Sin embargo, la reparación debe retrasarse hasta después del tratamiento médico de la ascitis. Si
el tratamiento médico falla y la piel sobre la hernia se adelgaza y se tensa, luego un transyugular
Se debe considerar la derivación portosistémica antes de la reparación. Alternativamente, si el paciente es candidato
para el trasplante de hígado, la hernia se puede reparar durante el trasplante. Las hernias umbilicales tienen
históricamente todos han sido reparados por cierre primario. Préstamo de las bajas tasas de recurrencia utilizando
malla para hernias inguinales, las hernias umbilicales ahora se reparan con mayor frecuencia con malla,
particularmente aquellos con grandes defectos. Un estudio prospectivo aleatorizado reciente comparó
Cierre con malla de reparación. Las tasas de complicaciones tempranas, como seroma, hematoma y herida
la infección fue similar en los dos grupos. Sin embargo, la tasa de recurrencia de la hernia fue significativamente
mayor después de la reparación con sutura primaria (11%) que después de la reparación con malla (1%) (E). Algunos autores son ahora
Abogar por el uso rutinario de malla para todas las hernias umbilicales del adulto en ausencia de intestino.
estrangulación.
7
Q
7. Se conoce la hernia delimitada por el músculo dorsal ancho, la cresta ilíaca y el músculo oblicuo externo. como: A. Hernia de Grynfeltt B. Hernia de Richter C. Hernia pequeña D. Hernia de Littre E. Hernia obturatriz
A
- C. Una hernia Petit está unida por el músculo dorsal ancho, la cresta ilíaca y el oblicuo externo.
músculo (triángulo lumbar inferior). Una hernia de Grynfeltt es una hernia limitada por el músculo cuadrado lumbar, el músculo oblicuo interno y la 12ª costilla (triángulo lumbar superior) (A). UN
La hernia de Richter involucra una pared del intestino que ingresa al saco herniario y luego se convierte
encarcelado (B). Es particularmente peligroso porque el paciente no presenta signos de intestino.
obstrucción, sin embargo, existe un alto riesgo de isquemia y gangrena de la pared que se encuentra dentro de la hernia.
Una hernia que contiene un divertículo de Meckel se conoce como hernia de Littre (D). Ocurren hernias obturadoras
más comúnmente en mujeres de edad avanzada, multíparas, y casi el 50% de los pacientes presentan pequeños
obstrucción intestinal (E).
8
Q
- La orquitis isquémica después de la reparación de una hernia inguinal se debe con mayor frecuencia a:
A. Reconstrucción demasiado ajustada del anillo inguinal
B. Patología testicular preexistente
C.Ligadura inadvertida de la arteria testicular
D. Extirpación completa de un saco herniario escrotal grande
E. Suministro de sangre anómalo al testículo
A
- D. La etiología precisa de la orquitis isquémica no está clara. El factor de riesgo más comúnmente identificado es
disección extensa del cordón espermático. Esto ocurre particularmente cuando un paciente tiene una gran
saco herniario, y se diseca y extirpa todo el saco distal. Como tal, se recomienda que el
en cambio, el saco se divide y el saco distal se deja in situ. Además, nunca se debe disecar el cordón.
pasado el tubérculo púbico. Se cree que la orquitis isquémica se desarrolla como resultado de la trombosis de las venas.
del plexo pampiniforme, dando lugar a congestión venosa testicular. Por lo tanto, se ha denominado
orquitis congestiva. La presentación es la de un testículo inflamado y sensible, generalmente de 2 a 5 días después
cirugía. El testículo suele estar alto. Esto eventualmente puede progresar a atrofia testicular. Escrotal
Se ha demostrado que la ecografía dúplex es útil para evaluar la perfusión del testículo.
después de la reparación de la hernia. Sin embargo, no cambia el tratamiento de la orquitis isquémica. administración
está expectante. En el pasado, se realizaron intentos de reexplorar la ingle para tratar de aflojar la
anillo inguinal, pero esto no tuvo éxito (A). El suministro de sangre al testículo es a través del testículo.
arteria, pero hay colaterales ricas que incluyen la arteria espermática externa y la arteria a la
vas. Por lo tanto, la ligadura inadvertida de la arteria testicular no suele provocar esta complicación.
(C). La patología testicular preexistente (B) o el suministro de sangre anómalo (E) al testículo no es
se cree que contribuye a la orquitis isquémica después de la reparación de una hernia inguinal. Sin embargo, isquémico
La orquitis puede ocurrir con más frecuencia en la cirugía de hernia inguinal recurrente utilizando el anterior
Acercarse. Por tanto, se debe considerar el abordaje laparoscópico para las hernias recurrentes.
9
Q
- La rama genital del nervio genitofemoral:
A. Se encuentra típicamente en la parte anterior, encima del cordón espermático.
B. Proporciona sensación en la base del pene y la parte interna del muslo.
C. Normalmente se encuentra en la superficie anterior del músculo oblicuo interno.
D. Proporciona sensación al lado del escroto e inervación motora al músculo cremaster.
E. A menudo se entremezcla con el nervio iliohipogástrico
A
- D. El nervio genitofemoral surge del nivel L1-L2. La rama genital inerva el
músculo cremaster y sensación al costado del escroto y los labios. Es responsable de la
reflejo cremastérico. En las mujeres, acompaña al ligamento redondo del útero. La rama genital
del nervio genitofemoral es parte de las estructuras del cordón. Se encuentra en el tracto iliopúbico y
acompaña a los vasos cremaster (B). El nervio ilioinguinal se encuentra encima del cordón espermático (A).
Inerva el músculo oblicuo interno y es sensitivo al muslo medial superior adyacente al
genitales. A veces, el nervio puede extenderse sobre el cordón, lo que dificulta la disección. los
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal surgen del nivel T12-L1 y se entremezclan. Ellos proveen
sensación en la piel de la ingle, la base del pene y la parte superior medial del muslo. los
El nervio iliohipogástrico se encuentra en el músculo oblicuo interno (C), proporciona inervación sensorial desde el
piel que recubre el pubis y no se entremezcla con el nervio genitofemoral porque cruzan
diferentes caminos (E).
Referencia: Wantz, G. E. (1993). Atrofia testicular y neuralgia residual crónica como riesgos de
hernioplastia inguinal. The Surgical Clinics of North America, 73 (3), 571–581.
10
Q
- Cuatro meses después de la reparación abierta de la hernia inguinal con malla, un paciente informa dolor persistente quemante
en el sitio de la incisión que se irradia a la ingle. En el examen, no hay evidencia de recurrencia
hernia. El paciente experimentó una mejoría moderada después del bloqueo nervioso guiado por ecografía.
inmediatamente lateral al cordón espermático cerca del tubérculo púbico. Cual de los siguientes es verdadero
acerca de esta condición?
R. La identificación cuidadosa de los tres nervios sensoriales evitará esta complicación.
B. El tratamiento inicial implica volver a explorar la herida.
C.La reoperación por falla de la terapia conservadora se logra mejor mediante una cirugía laparoscópica.
Abordaje retroperitoneal.
D. El dolor crónico después de la reparación de una hernia es poco común.
E. La división intencional de los nervios sensoriales en la ingle durante la operación índice habría
evitó eficazmente que ocurriera esta complicación.
A
- C. Desde el advenimiento de la reparación de la hernia inguinal sin tensión, el dolor crónico se ha convertido en el
complicación común a largo plazo que supera con creces la recurrencia de la hernia. El dolor crónico está presente en
entre el 10% y el 25% de los pacientes 1 año después de la cirugía (D). Como tal, es imperativo que esto sea
discutido en el consentimiento preoperatorio. La mayoría de las neuralgias son autolimitadas y se resuelven en
unas semanas de la operación. Se cree que la etiología es el atrapamiento del nervio durante la cirugía.
o cicatrices postoperatorias. Por lo tanto, la identificación y preservación cuidadosas de los nervios no
prevenir necesariamente esta complicación (A). En un esfuerzo por prevenir esta complicación, algunos autores
han recomendado la división intencional de los nervios. No ha habido ninguna evidencia concluyente
en la literatura que demuestra que la división inadvertida de los nervios reducirá la incidencia de dolor crónico (E). El manejo inicial de las neuralgias después de la reparación abierta de una hernia debe ser
conservador (B). Los bloqueos nerviosos pueden ayudar a identificar qué nervio es el origen del problema. Si
El manejo conservador no resuelve el dolor, la exploración operatoria y la división del
nervio (s) han tenido éxito. Un abordaje abierto sería desaconsejado en este paciente, particularmente
en la configuración de la malla, ya que los planos de los tejidos se alteran, lo que dificulta el acceso a los nervios.
El abordaje ideal para este paciente (y en el contexto de la recurrencia de la hernia) es ingresar a un espacio en
que los planos del tejido no han sido violados. Si la primera cirugía fue una reparación abierta, la siguiente
debe ser una reparación laparoscópica. De manera similar, si inicialmente se realizó una reparación laparoscópica, la
la cirugía posterior debe ser un abordaje abierto. Además, un enfoque abierto para lo anterior
El paciente comprometerá la reparación de la hernia y correrá el riesgo de lesionar el cordón espermático y el testículo. los
El tratamiento preferido es una triple neurectomía retroperitoneal laparoscópica, que permite una
enfoque por etapas para acceder a los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral
11
Q
- Un bebé varón de 5 meses que nació a término se presenta con una masa dolorosa en la ingle izquierda que ha sido
presente durante las últimas horas. Hay un leve eritema sobre la piel. Él está afebril y sus laboratorios
son normales. ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso siguiente?
A. Intente la reducción manual y, si tiene éxito, programe la reparación quirúrgica cuando el bebé cumpla 1 año
de edad.
B. Intente la reducción manual y, si tiene éxito, llévelo inmediatamente a la sala de operaciones para
reparar.
C. Intente la reducción manual y, si tiene éxito, programe la reparación en 2 días.
D. Intente la reducción manual y, si tiene éxito, programe la reparación quirúrgica del lado izquierdo con contralateral.
exploración de la ingle en 2 días.
E. Lleve inmediatamente al quirófano para su reparación operatoria.
A
- C. La gran mayoría de las hernias inguinales en niños son de tipo indirecto debido a una persistencia de la patente.
processus vaginalis. Aproximadamente del 1% al 5% de los niños pueden desarrollar una hernia inguinal. Sin embargo,
la incidencia aumenta en los recién nacidos prematuros y aquellos con bajo peso al nacer. Hernias del lado derecho
son más frecuentes y el 10% de las hernias diagnosticadas al nacer son bilaterales. El encarcelamiento es más
problema grave en pacientes pediátricos que en adultos. Operación de emergencia en un bebé con
La hernia encarcelada puede ser un gran desafío. Por tanto, es preferible intentar reducir la hernia, que
tiene éxito en el 75% al 80% de los casos, permita que la inflamación disminuya durante varios días y luego
realizar la reparación de forma semi-electiva. El uso rutinario de exploración de la ingle contralateral no es
apoyado (D). Sin embargo, una opción es realizar una laparoscopia a través del saco herniario para buscar una
hernia contralateral y, si se encuentra, proceda a reparar. Si hay signos de estrangulamiento (p. Ej.,
leucocitosis, fiebre, lactato elevado), debe evitarse la reducción manual y el paciente
debe ser llevado inmediatamente al quirófano para la intervención quirúrgica (E). En el paciente
descrito, aunque la piel está eritematosa, no hay signos de toxicidad sistémica. Métodos para
lograr la reducción incluyen el uso de sedación intravenosa (IV), posición de Trendelenburg, hielo
paquetes y presión directa suave. La reducción sin cirugía posterior no es apropiada. Ese
Dicho esto, los bebés con anemia y antecedentes de prematuridad tienen un riesgo significativamente mayor de
apnea posoperatoria y requeriría monitoreo durante la noche
12
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la anatomía de la hernia?
A. El ligamento de Poupart se forma a partir de la porción anteroinferior de la aponeurosis del oblicuo externo.
B. El músculo cremaster surge del músculo transverso del abdomen.
C. La rama genital del nervio genitofemoral atraviesa el anillo superficial.
D. La rama femoral del nervio genitofemoral inerva el músculo cremastérico.
E. Las hernias indirectas surgen con mayor frecuencia dentro de los bordes del músculo recto, inguinal inferior
ligamento y arteria epigástrica inferior
A
- A. Ligamento de Poupart es otro nombre para el ligamento inguinal. Se forma el ligamento inguinal
de la porción anteroinferior de la aponeurosis oblicua externa plegándose sobre sí misma. Eso
se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico, girando posteriormente para formar una
borde de la estantería. Las fibras del músculo cremaster surgen del músculo oblicuo interno y rodean
el cordón espermático (B). La rama genital del nervio genitofemoral atraviesa el anillo profundo.
(C), mientras que el nervio ilioinguinal atraviesa el anillo superficial. La rama genital
inerva el músculo cremaster, mientras que la rama femoral controla la sensación en la parte superior
muslo lateral (D). Las hernias indirectas surgen lateral a los vasos epigástricos inferiores, mientras que las
las hernias surgen medialmente a los vasos epigástricos inferiores. El borde lateral del músculo recto, el ligamento inguinal inferior y la arteria epigástrica inferior definen los bordes del triángulo de Hesselbach.
y definir la ubicación de una hernia directa (E).
13
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la línea arqueada?
R. Suele estar ubicado unos centímetros por encima del ombligo.
B. Por debajo de esta línea, la aponeurosis del oblicuo interno se divide.
C. Por debajo de esta línea, el músculo recto se encuentra en la fascia transversal.
D. Por debajo de esta línea, la vaina del recto posterior es más delgada.
E. Por debajo de esta línea, el músculo oblicuo externo no contribuye a la vaina del recto anterior.
A
- C. La línea arqueada se encuentra debajo del ombligo, por lo general a un tercio de la distancia al pubis
cresta (A). Entre el margen costal y la línea arqueada, la vaina del recto anterior está formada por una
combinación de la aponeurosis de los músculos oblicuos externos e internos. La vaina posterior
se compone de una combinación de las aponeurosis del oblicuo interno y del abdomen transverso
músculos. Por debajo de la línea arqueada, la vaina anterior está formada por las aponeurosis de los tres
músculos abdominales (E). La aponeurosis oblicua interna se divide por encima de la línea arqueada para envolver
el músculo recto del abdomen (B). No hay vaina posterior debajo de la línea arqueada (D), y el
Por tanto, la fascia transversal constituye la cara posterior del músculo recto del abdomen.
14
Q
- Un hombre de 45 años se presenta con una hernia inguinal derecha asintomática. Se reduce fácilmente con
presión suave. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre esta condición?
R. La probabilidad de que se desarrolle un estrangulamiento es alta sin cirugía.
B. Sin cirugía, lo más probable es que se desarrolle un dolor intratable.
C. Esperar hasta que se desarrollen los síntomas es una alternativa razonable a la cirugía.
D. La reparación laparoscópica es la mejor opción.
E. Si la hernia es pequeña, existe una menor probabilidad de encarcelamiento.
A
- C. Un gran estudio prospectivo aleatorizado reciente en hombres demostró que la espera vigilante
pacientes con hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas es una opción aceptable para
cirugía (D). Los pacientes fueron seguidos durante hasta 9 años. Encarcelamiento de hernia aguda sin
estrangulamiento se desarrolló en solo un (0.3%) paciente, y encarcelamiento agudo con obstrucción intestinal
desarrollado en solo uno (A). Aproximadamente una cuarta parte del grupo de espera vigilante eventualmente
cruzado para recibir reparación quirúrgica debido al aumento del dolor relacionado con la hernia (B). Hernias más pequeñas
tienden a tener un cuello más pequeño, lo que los coloca en mayor riesgo de desarrollar encarcelamiento (E).
Referencia: Fitzgibbons, R., Giobbie-Hurder, A., Gibbs, J., et al. (2006). Espera vigilante vs reparación de
hernia inguinal en hombres mínimamente sintomáticos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA, 295 (3), 285-292.
15
Q
- Un hombre de 55 años presenta un bulto doloroso en la ingle izquierda que apareció por primera vez hace varios meses.
hace. Su historial quirúrgico incluye una reparación de hernia inguinal abierta del lado derecho. Al examinarlo
También observe un bulto en la ingle derecha sobre su incisión anterior. Ambas masas son reducibles. Cual de
lo siguiente es cierto con respecto a la condición de este paciente?
A. Se prefiere la reparación abierta.
B. En la reparación laparoscópica, el hecho de no clavar la malla lateral a los vasos epigástricos inferiores puede provocar
recurrencia a través del anillo interno.
C.La violación del peritoneo durante una reparación totalmente extraperitoneal (TEP) requiere conversión a una
Abordaje preperitoneal abierto o transabdominal (TAPP).
D. El entumecimiento o dolor persistente de la parte lateral del muslo es más común con la cirugía abierta que laparoscópica.
reparar.
E. La reparación laparoscópica evitará que desarrolle una hernia femoral en el futuro.
A
- E. Este paciente tiene hernias inguinales bilaterales, una de las cuales es recurrente y se le debe ofrecer una
reparación laparoscópica. Las ventajas de esto incluyen la capacidad de visualizar ambos lados a través de un
incisión única y una cirugía potencialmente más fácil en caso de recurrencia. También protege el
paciente de desarrollar una hernia femoral ya que el canal femoral está cubierto por la malla. De nota,
Se sabe que las hernias femorales se desarrollan después de la reparación abierta de una hernia inguinal. Se desarrollan en promedio
antes que una recurrencia típica, lo que sugiere que la hernia original era de hecho una femoral y
se perdió en la cirugía original. Los dos enfoques laparoscópicos incluyen TEP y TAPP. TEP
implica la disección de un plano en el espacio preperitoneal, que en realidad puede ser ventajoso cuando
en comparación con TAPP porque se evitan las adherencias intraabdominales (A). Esto no es cierto para
cirugía pélvica previa, ya que el espacio preperitoneal puede quedar borrado en estos pacientes, lo que
TAPP. Si se viola el peritoneo durante la TEP, es importante reparar el defecto para prevenir
formación de adherencias en el postoperatorio, pero no es obligatorio cambiar a una técnica diferente (C).
Aunque existen pocas contraindicaciones absolutas para la cirugía laparoscópica de hernia, la isquemia intestinal
con perforación o sepsis excluye el uso de malla, que se requiere tanto en TEP como en TAPP.
Clavar la malla en cualquier abordaje laparoscópico puede reducir la migración de la malla, pero debe
evitado lateral a los vasos epigástricos e inferior al tracto iliopúbico para evitar la colocación en el
“Triángulo de la fatalidad” o el “triángulo del dolor”, que contiene los vasos ilíacos externos y varios
nervios (lateral femoral cutáneo y rama femoral del genitofemoral, respectivamente) (B). Lesión a
estos nervios son relativamente específicos para las reparaciones laparoscópicas (D)
16
Q
- Un paciente masculino de 28 años pide consejo sobre si debe realizar una reparación con malla abierta o una reparación con TEP.
de una hernia inguinal derecha reducible recién diagnosticada. ¿Qué puede decirle al paciente sobre estos
dos métodos de reparación?
A. El dolor crónico se reduce con una reparación con malla abierta.
B. El tiempo operatorio no es significativamente diferente entre los dos.
C. La reparación de TEP se asocia con un regreso más rápido al trabajo y a las actividades normales.
D. La reparación con malla abierta se asocia con un mayor número de complicaciones intraoperatorias.
E. La recurrencia es relativamente común (> 25%) independientemente del método elegido.
A
- C. El abordaje inicial preferido para una hernia inguinal no complicada todavía se debate activamente
dentro de la comunidad quirúrgica. El ensayo LEVEL comparó específicamente la reparación de TEP con la abierta
reparación de la malla y demostró una reducción del dolor en el período postoperatorio inmediato y antes
volver al trabajo. Sin embargo, esto se produjo a expensas de tiempos de quirófano más prolongados y mayores
tasas de complicaciones intraoperatorias (B, D). Esto parece ser consistente con los resultados de un Nuevo
Estudio del England Journal of Medicine de 2004 que compara la reparación con malla abierta con todos los métodos de
reparación laparoscópica con malla. Sin embargo, difieren en las tasas de recurrencia informadas con el estudio NEJM
favoreciendo la reparación abierta (recurrencia del 4% frente al 10,1%), mientras que el ensayo LEVEL mostró una
tasas de recurrencia (3,0% para abierto y 3,8% para TEP) (E). El LEVEL-Trial también indicó un equivalente
prevalencia de dolor crónico, que no fue uno de los resultados en el artículo de NEJM (A).
17
Q
- Un hombre de 45 años presenta una hernia incisional reducible pero dolorosa intermitentemente de unos 5 cm.
por encima de su ombligo. Tuvo una laparotomía previa por una herida de bala hace unos 10 años que fue
complicado por una infección del sitio quirúrgico. El examen físico revela un defecto de aproximadamente 6 cm de
Talla. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a su condición?
A. La hernia incisional ocurre en aproximadamente el 1% de todas las laparotomías.
B. El costo total de un paciente sometido a reparación laparoscópica es más costoso que la reparación abierta.
C. No se debe intentar la reparación de defectos mayores de 10 cm por vía laparoscópica.
D. La infección del sitio quirúrgico probablemente contribuyó a esta complicación.
E. El uso de una malla de interposición reduce las tasas de recurrencia en comparación con otros métodos de reparación.
A
- D. Las hernias incisionales son una complicación relativamente común y ocurren en aproximadamente el 10% de las laparotomías de la línea media (A). La infección del sitio quirúrgico es probablemente el predictor más fuerte de
desarrollo de una hernia incisional, pero obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
la diabetes se ha identificado como factores de riesgo. No existen datos que impliquen el regreso temprano a la actividad como
un factor de riesgo significativo en este momento. La reparación primaria es un enfoque razonable si el defecto es
Se dispone de tejido pequeño (<3 cm) y viable, robusto y sano para su reparación, pero la colocación de la malla
reduce la recurrencia en casi un 50% en las hernias más grandes. Existen varios métodos para la colocación de malla
durante la reparación abierta y laparoscópica, y los datos actuales parecen apoyar el uso de una malla de base
cuando sea posible y tener al menos 4 cm de superposición para reducir la recurrencia. La malla de interposición tiene un
tasa de recurrencia predeciblemente más alta en comparación con la malla que se superpone con la fascia normal
(MI). Aunque los defectos más grandes con pérdida del dominio abdominal pueden ser más difíciles o imposibles con
reparación laparoscópica, no hay un corte de tamaño definitivo (C). Contraindicaciones relativas a laparoscopia.
La reparación también incluye la necesidad de retirar previamente la malla, la presencia de una fístula enterocutánea y
defectos con pérdida del dominio de la pared abdominal. Tasas de recurrencia y dolor posoperatorio después
La reparación abierta o laparoscópica parece ser similar, pero la reparación laparoscópica muestra tasas más bajas de
Infecciones postoperatorias de heridas. El costo intraoperatorio de la reparación laparoscópica es mayor en comparación
para la reparación abierta, pero los pacientes tienen una estancia hospitalaria más corta y, por tanto, los costes totales son similares (B).
18
Q
- Una mujer de 78 años se presenta con una historia de 6 horas de vómitos biliosos. En el examen, ella tiene un firme
masa sensible justo debajo del ligamento inguinal de la izquierda. Cual de los siguientes es verdadero
con respecto a la condición más probable?
A. El ligamento lacunar está lateral a la masa.
B. Si se descubre en un paciente asintomático, aún debe repararse.
C. El músculo aductor largo a menudo marca el borde lateral de la masa.
D. No se recomienda la reparación mediante una incisión infrainguinal directamente sobre la masa.
E. El riesgo de esta afección es similar en mujeres multíparas y nulíparas.
1illo interno
A
- B. La presentación más común de una hernia femoral es un bulto doloroso justo debajo de la
ligamento inguinal, y también se asocia comúnmente con obstrucción intestinal. La hernia pasa
a través del canal femoral, que está limitado por el ligamento inguinal anteriormente, la vena femoral
lateralmente, el ligamento de Cooper en la parte inferior y el ligamento lacunar en la parte medial (A). Aunque ellos siempre
entrar en la ingle por debajo del ligamento inguinal, es posible que se localice una parte de la hernia
sobre eso. La espera vigilante nunca está indicada, ya que estas hernias se asocian con una alta incidencia
de estrangulamiento (15-20%) y posterior isquemia intestinal. La reparación abierta se puede lograr mediante un
incisión suprainguinal estándar con una reparación del ligamento de Cooper o mediante una incisión infrainguinal
directamente sobre la hernia. Con este último enfoque, un tapón de malla se puede enrollar en un cigarrillo.
forma y se utiliza para taponar el canal femoral (D). Las mujeres multíparas tienen un mayor riesgo de
desarrollo de una hernia femoral. Aunque la fisiopatología no se comprende completamente, es
probablemente debido a una combinación de aumento de la presión abdominal durante el embarazo y posterior
vena femoral, que conduce al estiramiento del canal femoral (E). El triángulo femoral es subfascial
espacio que está definido superiormente por el ligamento inguinal, medialmente por el aductor largo, y
lateralmente por el músculo sartorio (C). Se pueden encontrar la arteria, la vena, el nervio y el canal femorales
dentro de estas fronteras.
19
Q
- Una mujer de 55 años se presenta con un bulto indoloro de la pared abdominal. Ella informa una dieta exitosa
y programa de ejercicios y ha perdido casi 40 kg en los últimos 2 años. Sin embargo, ella está preocupada
porque ayer cuando estaba sentada en la cama, notó un bulto que parece una gran cresta
entre la caja torácica y el ombligo. En el examen físico, el bulto se vuelve visible cuando levanta
su cabeza fuera de la cama. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a su condición?
R. La reparación quirúrgica debe realizarse inmediatamente antes de que se desarrollen signos de encarcelamiento.
B. Existen etiologías tanto congénitas como adquiridas.
C.Un régimen estricto de ejercicios de la pared abdominal generalmente resulta en una resolución completa.
D. El defecto se limita a la fascia transversal.
E. Normalmente, estos defectos contienen solo grasa preperitoneal.
A
- B. Es importante comprender la diferencia entre hernias epigástricas y diástasis de recto.
porque la primera es una verdadera hernia, que debe repararse, y la segunda es una condición benigna.
La diástasis de los rectos es causada por una mayor separación de los músculos rectos del abdomen y una relativa
adelgazamiento de la línea alba, que puede simular una hernia. La afección se puede adquirir, como en
mujeres multíparas donde el estiramiento repetido de la pared abdominal causa el recto
músculos para separar, o congénito, secundario a una inserción más lateral de los músculos rectos en
nacimiento. Clásicamente, los pacientes se presentan después de una pérdida de peso reciente porque esto permite que la lesión sea
visible. No hay riesgo de estrangulamiento en la diástasis de los rectos porque todas las capas faciales están intactas.
(A, D). Aunque se han descrito varios métodos de reparación quirúrgica, estos son principalmente cosméticos.
En general, todo lo que se requiere es tranquilidad y ejercicios de la pared abdominal para ayudar a fortalecer la
musculatura, aunque la resolución completa en adultos es poco probable (C). Por el contrario, las hernias epigástricas
son verdaderas hernias y representan un verdadero defecto en la línea alba. Generalmente son pequeños y contienen
ya sea grasa preperitoneal o parte del ligamento falciforme (E). Surgen de defectos en la fascia en
ubicaciones donde se perforan los haces neurovasculares. Aunque pequeños, pueden causar importantes
dolor debido a la compresión de los nervios que atraviesan el defecto. Hay alguna evidencia de
sugieren que la diástasis del recto puede aumentar el riesgo de desarrollar una hernia epigástrica y
hacen que la reparación primaria de las hernias epigástricas sea más desafiante. Es de destacar que los pacientes con diástasis de recto
tienen un mayor riesgo de aneurismas aórticos abdominales
20
Q
- Una mujer de 20 años acude al servicio de urgencias con una historia de 4 horas de dolor severo en el cuadrante inferior izquierdo uno
semana después de una apendicectomía laparoscópica sin incidentes. Informa náuseas y anorexia, pero niega
vómitos o dificultad para defecar. Ella es sensible a la palpación en la ubicación de una
Trócar de 12 mm con algo de eritema suprayacente y plenitud, pero la incisión está intacta sin drenaje.
La tomografía computarizada muestra una estrecha asociación del íleon con la pared abdominal en esta ubicación y un
colección dentro de la pared abdominal que parece estar en continuidad con el íleon. El intestino delgado
parece estar moderadamente dilatado sin un punto de transición. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre esto?
¿condición?
A. Se debe intentar comprimir suavemente el sitio del trócar bajo sedación consciente.
B. El sitio del trócar debe cortarse y drenarse en la sala de operaciones.
C. El sitio del trócar debe abrirse en el servicio de urgencias.
D. La afección se puede tratar por vía laparoscópica.
E. Existe poco riesgo de desarrollar intestino necrótico.
A
20. D. La presentación es consistente con una hernia en el sitio del puerto, y más específicamente con una hernia de Richter. Eso es una complicación poco común, pero el diagnóstico tardío puede conducir rápidamente a una perforación intestinal y septicemia. Para que esto se desarrolle, tiene que haber un defecto fascial para permitir que parte de la pared intestinal antimesentérica para herniar, pero no lo suficientemente grande para acomodar una asa del intestino. La pared intestinal antimesentérica está más alejada del riego sanguíneo, y un Richter La hernia puede progresar rápidamente a congestión venosa, gangrena y eventual perforación (E). Desde un todo el asa del intestino no está comprometido y la luz está abierta, la obstrucción puede ser tardía o completa hallazgo ausente. No se debe intentar la reducción fuera del quirófano debido a la alto riesgo de retorno del intestino isquémico al abdomen (A). Hinchazón y dolor en el sitio de la incisión. debido a una hernia puede ser difícil diferenciarlo de un hematoma o una infección de la herida. El tratamiento es quirúrgico con reducción de la hernia y cierre del defecto. Esto se puede lograr laparoscópicamente o mediante exploración abierta del sitio del trócar con visualización directa del intestino encarcelado. Si el intestino está necrótico, puede ser necesaria una resección del intestino delgado. Si una infeccion se sospecha con un absceso suprayacente, entonces el sitio del trócar se puede abrir en el servicio de urgencias y posteriormente drenado (B, C). Referencia: Skandalakis, P. N., Zoras, O., Skandalakis J. E., et al. (2006). Hernia de Richter: quirúrgica anatomía y técnica de reparación. The American Surgeon, 72 (2), 180–185.
21
Q
- Un hombre de 45 años acude al servicio de urgencias con un historial de 4 horas de dolor abdominal y náuseas. Él afirma
que ha tenido una pequeña protuberancia inguinal derecha durante varios años que intermitentemente aparece y
se vuelve doloroso pero siempre ha podido reducirlo manualmente. Lo mismo ocurrió antes
hoy, pero ahora tiene dolor abdominal constante. En el examen, su abdomen es blando y no doloroso. Él
no tiene leucocitosis. El examen inguinal no revela evidencia de una hernia en ninguno de los lados, y tiene
sin sensibilidad testicular o epididimaria. No hay dolor a la palpación de su canal inguinal.
Sin embargo, sus náuseas persisten. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado?
A. Reparación urgente de hernia inguinal derecha
B. Reparación de hernia inguinal derecha en los próximos 2 días
C. Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis
D. Ecografía del escroto
E. Admisión para observación
A
- C. Los pacientes con hernias crónicas que se reducen repetidamente tienen un mayor riesgo de desarrollar
“Reducción en masa de la hernia inguinal” en la que el saco herniario se empuja hacia el preperitoneal.
espacio con el intestino encarcelado todavía atrapado dentro del saco. Esta rara condición ocurre como resultado
de fibrosis del saco herniario y debe sospecharse siempre que una hernia haya sido exitosa
reducido pero persisten los signos de obstrucción intestinal. Esta condición requiere cirugía inmediata
intervención. Sin embargo, el diagnóstico es difícil sin una tomografía computarizada que demuestre el “preperitoneal
signo del saco herniario “. La observación no es apropiada porque esta condición puede progresar rápidamente a
sepsis en el contexto de isquemia intestinal y / o perforación (E). Reparación de la hernia inguinal derecha.
por sí solo no es apropiado ya que el paciente tiene hallazgos relacionados con la isquemia intestinal (A, B).
Se puede considerar una ecografía del escroto si tenía dolor o hinchazón testicular o epididimario
22
Q
- ¿Cuál de las siguientes reparaciones de hernias se corresponde INCORRECTAMENTE con un paso clave en su finalización?
A. Reparación de Bassini: incisión de la fascia transversal para ingresar al espacio preperitoneal
B. Reparación de McVay: incisión de la vaina del recto anterior
C. Reparación de Shouldice: sutura de la fascia transversalis al ligamento de Cooper
Reparación de D. Lichtenstein: reconstrucción del anillo interno con malla protésica
E. Reparación de Laroque: entrega del contenido de la hernia a través de una incisión superior al anillo
A
- C. Aunque las reparaciones de tejidos primarios se han reemplazado en gran medida por reparaciones de malla sin tensión en el
tratamiento de la hernia inguinal, representaron un gran avance en la reducción de las tasas de recurrencia de
hernias inguinales. Todas las técnicas descritas comienzan con la identificación del saco herniario, roma
disección y reducción o ligadura del saco de regreso al abdomen. La reparación de Bassini implica
abriendo la fascia transversal desde el anillo interno hasta el tubérculo púbico. El oblicuo interno,
transversus abdominis y transversalis fascia se incorporan en una “triple capa”, que es
cosido directamente al ligamento inguinal (A). La reparación de Bassini tiene la tasa de recurrencia más alta.
Trabajando con estos mismos principios, la reparación de Shouldice reconstruye el piso del canal inguinal
a través de una sutura continua que incorpora cuatro capas separadas. Después de hacer una incisión en el
fascia transversalis, la reparación comienza suturando el haz iliopúbico al borde lateral de la
vaina del recto. Luego se cose el colgajo inferior del transversalis (que incluye el tracto iliopúbico)
a una porción posterior del colgajo transversal superior progresando lateralmente. La sutura es entonces
invertida, y la segunda capa comienza reaproximando la transversal superior e inferior
colgajos, recreando el anillo inguinal y progresando medialmente. Luego, la sutura se ata a su propia cola.
una vez que la sutura alcanza el tubérculo púbico nuevamente. Luego se inicia una nueva línea de sutura cerca del
anillo inguinal recreado, que se aproxima al oblicuo interno y al transverso del abdomen
aponeurosis con la aponeurosis oblicua externa apenas superficial al ligamento inguinal. Esto es
corre medialmente al tubérculo púbico y luego se invierte y crea una cuarta y última capa
incorporando las mismas capas musculares pero ligeramente más superiores. En una reparación de McVay, un
se toma el paso después de la reconstrucción del piso inguinal. El margen superior de la fascia transversalis
se cose al ligamento de Cooper medialmente hasta que se pasa el canal femoral, momento en el que un punto de transición conecta la fascia transversalis al ligamento inguinal y se recorre lateralmente hasta que termina
en el anillo interno. La ventaja de esta reparación es la obliteración del canal femoral. Sin embargo,
Debido a la alta tensión en este tipo de reparación, McVay hizo una incisión en la vaina del recto anterior, que
redujo la tensión en la reparación (incisión relajante) (B). Los usos de reparación sin tensión de Lichtenstein
malla protésica para reconstruir el anillo profundo y el piso inguinal en lugar de incidir el transversalis
fascia (C). Por último, la reparación de Laroque implica una incisión intraabdominal que divide los músculos justo
superior al anillo inguinal profundo para facilitar la reducción de las hernias deslizantes seguido de
reconstrucción del suelo inguinal mediante alguna de las técnicas anteriores (E).
23
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la separación de componentes?
A. Se recomienda la liberación del músculo oblicuo interno si no se puede cerrar después de la incisión del
aponeurosis oblicua externa.
B. La ligadura de las perforantes de la pared abdominal es fundamental al levantar los colgajos laterales.
C. Las tasas de recurrencia son mucho más altas en comparación con la colocación de una malla protésica.
D. Incisar la vaina del recto posterior por encima del nivel de la línea arqueada puede aumentar la longitud
disponible para reparación.
E. Al soltar el oblicuo externo, la incisión se extiende desde el margen costal hasta el arqueado.
línea.
A
roup (C).23. D. La separación de componentes es una técnica para facilitar la reparación primaria de una hernia ventral grande. Primero,
los colgajos subcutáneos se elevan un mínimo de 5 cm desde el borde de la fascia. La atención debe ser
pagado para preservar los vasos perforantes para evitar la necrosis isquémica de la piel (B). El oblicuo externo
Luego se identifica la aponeurosis y se realiza una incisión relajante 2 cm lateral a la línea semilunaris
que se extiende desde justo por encima del margen costal hasta el pubis (E). Luego se libera el oblicuo externo
de sus uniones con el oblicuo interno subyacente. Si se necesita más longitud para facilitar
cierre primario, la vaina del recto posterior puede incidirse por encima del nivel de la línea arqueada.
Se han descrito técnicas para la liberación del músculo oblicuo interno y transverso del abdomen, pero
hay una alta tasa de abombamiento lateral de la pared abdominal si se utilizan estos métodos. Ellos
generalmente debe evitarse (A). Aunque varios estudios han demostrado tasas reducidas de recurrencia de
hernias incisionales más pequeñas con la colocación de malla, un estudio que compara la separación de componentes
a la malla subyacente indicó tasas de recurrencia relativamente similares a los 36 meses y mucho más altas
tasas de infección en el grupo de malla (C).
24
Q
Hernia TEP y TAPP
A
TAPP mayor hernia incisional y lesión visceral. TEP mayor tasa de conversión
TEP mayor tasa de complicaciones intra y POP. Mayor tiempo qx. Mayor tasa de conversión
TAAP mayor estadía. TAAP superior a TEP
…Y mayor curva de aprendizaje en TEP
TAPP requiere anestesia general y neumoperitoneo. Ambos son seguros con baja morbilidad POP
25
Epidemiología/chile/hernias
5% de la población va a presentar hernia en su vida
75% hernias inguino-femorales
2/3 indirectas y 1/3 directas
Hernia inguinal es 25 veces más frecuente que en la mujer
Hernia frutal 10:1 (mujer/hombre)
Hernia inguinofemoral rectificadas 10-20%
Reparaciones reiteradas 50% recurrencia
Complicaciones: estrangulamiento 2-5%% y atascamiento 5-20%
26
TAP( técnica laparoscópica transabdominal preperitoneal)
Plastía con malla pre-peritoneal transabdominal
Utiliza trocares convencionales y neumoperitoneo
Realiza colgajo preperitoneal a fin de exponer la región inguinal posterior
Se instala malla prolene
27
TEP técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal
Abordaje extraperitoneal total o endoscópico
Ingresa a la cavidad pre-peritoneal sin vulnerar el peritoneo, por la región periumbilical
Utiliza endoscopio con un globo de disección. Se infla globo y se llena espacio con CO2, creando una cavidad óptica
Se diseña la carta posterior y se instala malla pre-peritoneal
