ABSITE/USA HEPATOBILIAR

Question 1

1. ¿Qué otro hallazgo suele acompañar a la hemobilia?
A. Fístula de la vena arterioportal
B. Fístula de la vena arteriohepática
C.Seudoaneurisma arterial
D. Seudoaneurisma venoso portal
E. Hemangioma cavernoso

Answer 1

1. C. La hemobilia es una afección rara y se presenta con una tríada clásica (de Quinke) de
   hemorragia gastrointestinal (hematemesis), combinado con ictericia y parte superior del lado derecho dolor abdominal. Con mayor frecuencia es el resultado de una lesión iatrogénica de la arteria hepática derecha (más común si hay una arteria hepática derecha aberrante fuera de la arteria mesentérica superior) durante colecistectomía laparoscópica, pero también puede ocurrir después de traumatismo cerrado y penetrante lesiones. La lesión subyacente es típicamente un pseudoaneurisma arterial que tiene una conexión con el árbol biliar (de ahí la ictericia). También puede ocurrir en asociación con cálculos biliares, tumores, trastornos inflamatorios y trastornos vasculares. El tratamiento en la mayoría de los casos implica angiografía embolización de la arteria (por tanto, es más probable que la angiografía sea el estudio terapéutico de elección).
   La endoscopia puede mostrar sangre procedente de la ampolla de Vater, pero no suele ser terapéutica.
   (porque el sangrado proviene de un pseudoaneurisma de la arteria hepática). La respuesta restante
   no se cree que las opciones desempeñen un papel en la hemobilia (A, B, D, E).
   Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
   Beauchamp, B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de
   práctica quirúrgica moderna (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
   Bloechle, C., Izbicki, J., Rashed, M. y col. (1994). Hemobilia: presentación, diagnóstico y
   administración. The American Journal of Gastroenterology, 89 (9), 1537-1540.
   Croce, M., Fabian, T., Spiers, J. y col. (1994). Seudoaneurisma traumático de la arteria hepática con
   hemobilia. Revista estadounidense de cirugía, 168 (3), 235-238.
   Nicholson, T., Travis, S., Ettles, D. y col. (1999). Angiografía y embolización de la arteria hepática para
   hemobilia después de colecistectomía laparoscópica. Radiología cardiovascular e intervencionista,
   22 (1), 20-24.

Question 2

2. Se cree que la enfermedad del quiste de colédoco es causada por una anomalía de:
A. Músculo liso del conducto biliar
B. Composición de la bilis
C. Adventicia del conducto biliar
D. Unión del conducto pancreáticobiliar
E. Mucosa del conducto biliar

Answer 2

2. D. No está clara la etiología exacta de los quistes de colédoco. La explicación más probable es que hay una
   Unión anómala del conducto pancreáticobiliar. Específicamente, el conducto pancreático se une a la bilis común.
   conducto más de 1 cm proximal a la ampolla, lo que da como resultado un canal común largo. El largo
   canal conduce al reflujo libre de secreciones pancreáticas hacia el tracto biliar, lo que resulta en un aumento
   presiones biliares y cambios inflamatorios en el epitelio biliar, que eventualmente conducen a
   dilatación y formación de quistes. Aunque hay una unión pancreaticobiliar anormal en el
   En la mayoría de los pacientes con quistes de colédoco, no se observa de manera uniforme en todos. Los quistes de colédoco son
   más común en mujeres y asiáticos. Clásicamente se presenta en la infancia con ictericia y
   masa abdominal acompañada de dolor abdominal. En bebés, puede confundirse con biliares.
   atresia. Sin embargo, menos del 50% de los pacientes presentan las tres características, por lo que el diagnóstico es
   a menudo retrasado. La presentación más común es el dolor abdominal inespecífico. El diagnostico es
   realizado por ecografía, que a veces puede detectar el quiste prenatalmente. Hay cinco tipos.
   El tipo I es el más común (90%) y consiste en dilatación fusiforme de la vía biliar. Tipo V, también
   conocida como enfermedad de Caroli, se caracteriza por múltiples dilataciones intrahepáticas. Debido al riesgo de
   degeneración maligna, el tratamiento implica la extirpación del quiste con un bypass biliar entérico (típicamente
   hepaticoyeyunostomía). El riesgo de malignidad aumenta con la edad más avanzada en la que el
   se detecta quiste. El tipo V (Caroli) necesitará una resección parcial del hígado o un trasplante de hígado. Biliar suave
   No se cree que el músculo (A), la mucosa (E), la adventicia ductal (C) y la bilis (B) desempeñen un papel en
   enfermedad del quiste de colédoco.
   Referencias: Oddsdottir, M. y Hunter, J. G. (2005). Vesícula biliar. En F. C. Brunicardi, D. K. Andersen,
   T. R. Billiar, y col. (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz (págs. 1187-1200) (8ª ed.). Nueva York, NY:
   McGraw-Hill.
   Todani, T., Watanabe, Y., Fujii, T., et al. (1984). Disposición anómala del pancreatobiliar
   sistema ductal en pacientes con quiste de colédoco. American Journal of Surgery, 147 (5), 672–676

Question 3

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al uso de la colangiografía intraoperatoria (COI)?
   durante la colecistectomía laparoscópica?
   A. Ayuda a prevenir la incisión accidental del conducto biliar común (CBD).
   B. Es la mejor manera de identificar cálculos del conducto común insospechados clínicamente significativos.
   C. El uso de rutina se justifica por su capacidad para identificar anomalías anatómicas de los conductos hepáticos.
   D. El uso de rutina es útil para asegurar la extracción completa de la vesícula biliar y el conducto cístico.
   E. El uso de rutina es innecesario.

Answer 3

3. E. El uso rutinario de la IOC para prevenir la lesión del conducto biliar es controvertido, pero la mayoría de los cirujanos dirían
   ese uso rutinario es innecesario. Debido a que el riesgo general de lesión del conducto biliar es tan pequeño, hasta la fecha
   No existen estudios aleatorizados a gran escala que permitan responder a esta pregunta. Probablemente el uso de
   El COI no evitará una lesión del CBD (A). Sin embargo, la COI parece permitir el reconocimiento temprano de
   una lesión de CBD y prevenir la sección completa del CBD. Aunque la COI de rutina identificará
   cálculos de CBD insospechados, en la mayoría de los casos, los cálculos de CBD se sospechan preoperatoriamente por anomalías
   pruebas de función hepática, un CBD dilatado o antecedentes de pancreatitis por cálculos biliares. A nivel nacional
   análisis retrospectivo, la lesión del CBD se encontró en el 0,39% de los pacientes sometidos a colecistectomía con
   IOC y en el 0,58% de los pacientes sin IOC (riesgo relativo no ajustado, 1,49). Después de controlar por
   factores a nivel del paciente y factores a nivel del cirujano, el riesgo de lesión aumentó cuando no se utilizó la IOC (riesgo relativo ajustado, 1,71). Algunos cirujanos prefieren el uso selectivo de IOC y obtienen lo que es
   conocida como la “vista crítica” por la cual el conducto cístico y la arteria se identifican cuidadosamente y no
   recortado o cortado hasta que se haya hecho una identificación concluyente. Esto se hace diseccionando completamente
   el triángulo de Calot libre de toda grasa y tejido fibroso y diseccionando la parte inferior de la vesícula biliar
   fuera del lecho del hígado, de modo que sólo se vean dos estructuras esqueletizadas (el conducto cístico y la arteria)
   estar entrando en la vesícula biliar.
   Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
   Beauchamp, B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de
   práctica quirúrgica moderna (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
   Detry, O., De Roover, A., Detroz, B. y col. (2003). El papel de la colangiografía intraoperatoria en
   detectar y prevenir la lesión del conducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica. Acta Chirurgica
   Belgica, 103 (2), 161-162.
   Flum, D., Dellinger, E., Cheadle, A. y col. (2003). Colangiografía intraoperatoria y riesgo de
   Lesión del conducto biliar común durante la colecistectomía. JAMA, 289 (13), 1639–1644.

Question 4

4. Durante una colecistectomía laparoscópica por colelitiasis sintomática, el residente quirúrgico
   inadvertidamente transecta el CBD. La mejor opción para la reparación operatoria es:
   A. Anastomosis con CBD de extremo a extremo
   B. Coledocoduodenostomía
   C. Coledocoyeyunostomía
   D. Hepaticooduodenostomía
   E. Hepaticoyeyunostomía

Answer 4

4. E. La mayoría de las lesiones del conducto biliar común se producen iatrogénicamente durante laparoscopia.
   colecistectomía en pacientes con enfermedad de la vesícula biliar relativamente benigna (por ejemplo, sintomática
   colelitiasis, colecistitis aguda). El tratamiento de una lesión de la vía biliar intraoperatoria depende
   sobre el tipo de lesión y el entorno clínico. Si se crea una pequeña lesión lateral en el CBD, esto puede
   repararse cerrando la ductotomía sobre un tubo en T y dejando un drenaje. Por el contrario, si el común
   el conducto biliar se secciona, esto da como resultado una interrupción en el suministro de sangre al conducto, e intenta
   en la reparación primaria conducirá inevitablemente a la formación de estenosis y episodios recurrentes de colangitis
   (UN). Por lo tanto, si se reconoce una sección transversal intraoperatoriamente, es mejor repararla inmediatamente y
   hágalo con un bypass entérico biliar. Debido a que la mayoría de estas lesiones se producirán en el conducto biliar común,
   la mejor opción es realizar una hepaticoenterostomía (B, C). Un elemento crítico de la reparación es
   Realice una anastomosis entérica del conducto mucosa-mucosa sin tensión. La hepaticoduodenostomía tiene
   en gran parte se ha abandonado por enfermedad hepática benigna debido al reflujo entérico en curso (D). También es más
   técnicamente desafiante de realizar porque es difícil llegar del duodeno al hígado
   conducto; por tanto, la mayoría de los cirujanos prefieren una hepaticoyeyunostomía. Esto también depende de si un cirujano está
   disponible con experiencia en el tratamiento de problemas biliares complejos. Si no hay uno disponible, el mejor
   La opción es drenar el área, colocar catéteres transhepáticos y derivar al paciente. Si la herida es
   descubierto postoperatoriamente y ha habido un gran retraso, la mejor opción es realizar
   drenaje transhepático y retrasar la reparación primaria durante 6 a 8 semanas para permitir que la inflamación
   disminuir.
   Referencias: Ahrendt S. A. y Pitt H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D. Beauchamp,
   B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de la cirugía moderna
   práctica (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
   MacFadyen, B., Vecchio, R., Ricardo, A. y col. (1998). Lesión del conducto biliar después de laparoscopia
   colecistectomía: la experiencia de Estados Unidos. Endoscopia quirúrgica, 12 (4), 315-321.
   Narayanan, S. K., Chen, Y., Narasimhan, K. L., et al. (2013). Hepaticoduodenostomía versus
   hepaticoyeyunostomía después de la resección de un quiste de colédoco: una revisión sistémica y un metaanálisis.
   Revista de cirugía pediátrica, 48 (11), 2336-2342.

Question 5

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la vesícula biliar?
A. Absorbe pasivamente sodio y cloruro.
B. En el contexto de la colelitiasis, la colecistoquinina (CCK) puede causar dolor en la vesícula biliar que aumenta y
mengua.
C. Alberga un ambiente alcalino.
D. El glucagón puede ayudar a vaciar la vesícula biliar.
E. Su contracción es inhibida por estimulación vagal.

Answer 5

5. D. La vesícula biliar concentra y almacena bilis. Lo hace absorbiendo rápidamente sodio y
   cloruro contra un gradiente de concentración por transporte activo y absorción pasiva de agua (A). los
   Las células epiteliales de la vesícula biliar secretan glicoproteínas mucosas e iones de hidrógeno en el
   lumen de la vesícula biliar. La secreción de iones de hidrógeno acidifica la bilis, aumentando la solubilidad del calcio,
   y evitando así su precipitación como sales de calcio (C). Inflamación de la mucosa de la vesícula biliar.
   parece afectar la capacidad de secretar iones de hidrógeno, haciendo que la bilis sea más litogénica. Vagal
   La inervación estimula la contracción de la vesícula biliar (E). CCK provoca una contracción constante y tónica.
   El término cólico biliar es inapropiado porque el dolor posprandial de la vesícula biliar secundario a
   la colelitiasis no aumenta y disminuye, sino que permanece constante durante varias horas (B). los
   El término más apropiado es colelitiasis sintomática. La vesícula biliar normalmente se llena por contracción en
   el esfínter de Oddi en la ampolla de Vater. Por el contrario, el glucagón relaja el esfínter de Oddi.
   y crea el camino de menor resistencia que permite que la vesícula biliar se vacíe en el duodeno.
   Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
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Question 6

Una mujer de 65 años presenta síntomas y signos de colecistitis aguda y se somete a una colecistectomía laparoscópica sin incidentes. Al séptimo día del postoperatorio, el informe anatomopatológico indica un carcinoma de vesícula superficial que invade el tejido conjuntivo perimuscular. No hay
evidencia de metástasis a distancia en las imágenes posteriores. ¿Cuál de los siguientes sería el mejor?
¿administración?
A. Radiación y quimioterapia
B. Observación
C.Reoperación con resección de los segmentos hepáticos IVB y V
D. Reoperación con resección de los segmentos hepáticos IVB y V y disección de ganglios linfáticos regionales
E. Reoperación con resección de los segmentos hepáticos IVB y V, disección de ganglios linfáticos regionales y
resección de todos los sitios portuarios

Answer 6

D. El cáncer de vesícula biliar es predominantemente adenocarcinoma. La mayoría de los casos son
descubierto en un estado avanzado con metástasis a distancia. Por tanto, el pronóstico general es muy malo,
con una tasa de supervivencia a 5 años de solo el 5%. La mejor posibilidad de curación es si se descubre incidentalmente en
el momento de la colecistectomía. Es 17 veces más probable que se descubra en pacientes que siguen
colecistectomía en comparación con colecistectomía laparoscópica. El cáncer de vesícula biliar hace metástasis
primero a los ganglios linfáticos del eje celíaco. Estudios recientes indican que aquellos que se descubren
incidentalmente y son superficiales, como carcinoma in situ y lesiones T1 (no se extienden a
tejido conjuntivo perimuscular) y tienen márgenes negativos que pueden ser manejados por
colecistectomía sola (B). Esto tiene una supervivencia de 5 años del 100%. Aquellos que están más avanzados localmente
como las lesiones T2 a T4 (aquellas que invaden el tejido conectivo perimuscular o directamente
invaden el hígado) se tratan con una colecistectomía radical, que incluye resección subsegmentaria
de los segmentos IVb y V, más linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal, que da como resultado
supervivencia prolongada (C). La advertencia es que no debe haber evidencia de metástasis distantes. En uno
serie de 48 pacientes, la tasa de supervivencia general a 5 años fue del 13%, pero fue del 60% para los pacientes que
se sometió a colecistectomía radical. El grupo de colecistectomía radical tuvo significativamente más
supervivencia que el grupo de colecistectomía simple para todos los estadios excepto el estadio I (T1N0). Aunque puerto
Los sitios están asociados con enfermedad peritoneal y disminución de la supervivencia, eliminarlos no
mejorar la supervivencia y no debe realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con
cáncer de vesícula biliar (E). La radioterapia con radiosensibilización con fluorouracilo es la más
tratamiento postoperatorio de uso común.
Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
Beauchamp, B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de
práctica quirúrgica moderna (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
Ito, H., Matros, E., Brooks, D. C., et al. (2004). Resultados del tratamiento asociados con la cirugía para
cáncer de vesícula biliar: una experiencia de 20 años. Revista de cirugía gastrointestinal, 8 (2), 183-190.
Maker, A. V., Butte, J. M., Oxenberg, J. y col. (2012). ¿Es necesaria la resección del sitio del puerto en el
manejo del cáncer de vesícula biliar? Annals of Surgical Oncology, 19 (2), 409–417.
Oddsdottir, M. y Hunter, J.G. (2005). Vesícula biliar. En F. C. Brunicardi, D. K. Andersen, T. R. Billiar,
et al. (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz (págs. 1187-1200) (8ª ed.). Nueva York, NY: McGraw-Hill.
Reid, K. M., Ramos-De la Medina, A. y Donohue, J. H. (2007). Diagnóstico y manejo quirúrgico
del cáncer de vesícula biliar: una revisión. Revista de Cirugía Gastrointestinal, 11 (5), 671-681.
Taner, C. B., Nagorney, D. M. y Donohue, J. H. (2004). Tratamiento quirúrgico del cáncer de vesícula biliar.
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Pitt, S. C., Jin, L. X., Hall, B. L., et al. (2014). Cáncer incidental de vesícula biliar en la colecistectomía: cuándo
¿Debe sospechar el cirujano? Anales de cirugía, 260 (1), 128-133.

Question 7

7. Un hombre de 24 años se presenta con heces acólicas y orina de color cola. La fosfatasa alcalina es 2000
   UI / L, AST 78 UI / L, ALT 88 UI / L y bilirrubina total 2,1 mg / dL. La biopsia de hígado demuestra
   fibrosis concéntrica periductal alrededor de los conductos biliares macroscópicos. Es positivo para perinuclear
   Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos (p-ANCA). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre esta afección?
   A. Se asocia más comúnmente con la enfermedad de Crohn que con la colitis ulcerosa.
   B. Deben determinarse los niveles de antígeno canceroso (CA) 19-9.
   C.La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) demostrará predominantemente
   estrechamiento irregular del árbol biliar intrahepático.
   D. Los síntomas suelen estar bien controlados con tratamiento médico.
   E. Es más común en mujeres

Answer 7

B. La colangitis esclerosante se caracteriza por la presencia de múltiples infecciones fibrosas inflamatorias.
engrosamientos que dan como resultado un estrechamiento irregular de todo el árbol biliar (C). Es progresivo y como
esto conduce eventualmente a obstrucción biliar, infección biliar recurrente, cirrosis e insuficiencia hepática,
así como un riesgo significativamente mayor de colangiocarcinoma (en 10-20% de los pacientes). Todos los pacientes
debe comprobarse si hay un nivel elevado de CA 19-9. Es dos veces más común en los hombres y tienden a
ser joven (E). Los factores de riesgo de colangitis esclerosante incluyen enfermedad inflamatoria intestinal,
pancreatitis y diabetes. La asociación más fuerte es la colitis ulcerosa (A). Aproximadamente
dos tercios de los pacientes tienen colitis ulcerosa. De hecho, generalmente se descubre en estos pacientes cuando
se observa un resultado anormal de la prueba de función hepática. La fosfatasa alcalina está característicamente elevada
fuera de proporción con un nivel elevado de bilirrubina. Los pacientes pueden dar positivo en la prueba de anticuerpos p-ANCA
(a diferencia de los anticuerpos antimitocondriales para la cirrosis biliar primaria). Es menos común
asociado con la enfermedad de Crohn. Otras enfermedades asociadas con la colangitis esclerosante incluyen Riedel
tiroiditis y fibrosis retroperitoneal. La extirpación del colon en pacientes con colitis ulcerosa no
no afecta el curso de la colangitis esclerosante. Además, la gravedad de la inflamación no
no predecir la aparición de malignidad. Todos los pacientes recién diagnosticados con colangitis esclerosante con
o sin un diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, se debe programar una prueba de detección
colonoscopia. Los pacientes pueden tratarse inicialmente con esteroides, metotrexato y ciclosporina, pero la mayoría finalmente requerirá un tratamiento más invasivo, incluida la colocación de stents biliares (D).
Actualmente, la mejor opción es el trasplante de hígado en pacientes que progresan a insuficiencia hepática.
Referencia: Oddsdottir, M. y Hunter, J. G. (2005). Vesícula biliar. En F. C. Brunicardi, D. K. Andersen,
T. R. Billiar, y col. (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz (págs. 1187-1200) (8ª ed.). Nueva York, NY:
McGraw-Hill

Question 8

8. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento para un tumor de Klatskin localizado?
   A. Pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple)
   B. Resección de todo el árbol biliar extrahepático con resección hepática si es necesario
   C. Resección del tercio medio de la vía biliar con hepaticoyeyunostomía
   D. Quimioterapia
   E. Radiación seguida de quimioterapia

Answer 8

8. B. Los colangiocarcinomas perihiliares también se conocen como tumores de Klatskin. Se clasifican en cuatro
   tipos basados ​​en si se limitan al conducto hepático común (tipo I), involucran al
   bifurcación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (tipo II), o entrar en el secundario derecho (tipo IIIa)
   o conductos intrahepáticos izquierdos (tipo IIIb). La cirugía es el único tratamiento que ha mostrado potencial para
   supervivencia a largo plazo, siempre que el tumor no tenga evidencia de diseminación a distancia (D, E). Tipo I y II
   Los tumores implican la resección de todo el árbol biliar extrahepático con linfadenectomía portal y
   hepaticoyeyunostomías bilaterales en Y de Roux (C). Más recientemente, un enfoque aún más agresivo
   Se ha tomado para los tumores de tipo I y II para incluir una hemihepatectomía para lograr márgenes negativos.
   Usando este enfoque, varios autores han demostrado una mejor supervivencia. Para las lesiones de tipo III, un
   Se recomienda un abordaje agresivo mediante lobectomía. La radioterapia adyuvante tampoco ha sido
   demostrado que mejora la calidad de vida o la supervivencia en pacientes resecados. Pacientes con irresecable
   a menudo se les ofrece tratamiento con 5-fluorouracilo solo o en combinación con mitomicina C
   y doxorrubicina, pero las tasas de respuesta son bajas. Un procedimiento de Whipple sería apropiado para un
   Tumor distal del CBD (A).

Question 9

9. Un paciente de 80 años se presenta con náuseas, fiebre y dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho.
   La ecografía revela cálculos biliares y aire en la pared de la vesícula biliar. Su temperatura es
   103.5 ° F y la presión arterial es de 70/40 mm Hg. Se inicia la terapia médica y se necesitan presores para
   mantener la presión arterial. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a esta condición?
   R. El metronidazol es una opción antibiótica importante.
   B. Está indicada una colecistectomía urgente.
   C. Se prefiere el drenaje percutáneo urgente a la colecistectomía.
   D. El organismo más común es un bacilo gramnegativo anaeróbico.
   E. La perforación de la vesícula biliar es rara.

Answer 9

9. C. La colecistitis enfisematosa ocurre en menos del 1% de los casos de colecistitis aguda. Es una enfermedad
   que ocurre predominantemente en hombres diabéticos de edad avanzada. La característica distintiva se caracteriza por el gas
   dentro de la pared o luz de la vesícula biliar. Esto se puede ver en una radiografía simple, una ecografía o
   tomografía computarizada (TC). La gangrena de la vesícula biliar está presente en tres cuartas partes de todos
   casos, y la perforación de la vesícula biliar ocurre en más del 20% de los casos (E). En una gran serie,
   la tasa de mortalidad fue del 25% y la tasa de morbilidad fue del 50% a pesar del tratamiento agresivo con
   antibióticos de amplio espectro y cirugía urgente. En pacientes inestables y no considerados
   adecuado para anestesia general (como un paciente con presores o múltiples problemas médicos),
   Primero se debe realizar el drenaje percutáneo con colecistostomía. Si el paciente es más
   estable, se prefiere la colecistectomía (B). Aunque estudios previos sugirieron colecistectomía abierta
   se prefirió, la colecistectomía laparoscópica es un enfoque aceptable, siempre que un umbral bajo
   para la conversión y se utilizan principios estándar. La cobertura antimicrobiana debe incluir Clostridia
   perfringens, que es un bacilo grampositivo anaeróbico y se considera la causa más común de
   colecistitis enfisematosa (D). La penicilina en dosis altas debe iniciarse inmediatamente (A). Otro
   Los patógenos biliares comunes asociados con la colecistitis enfisematosa incluyen Clostridia welchii,
   Escherichia coli, Enterococcus y Klebsiella.
   Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
   Beauchamp, B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de
   práctica quirúrgica moderna (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
   García-Sancho Tellez, L., Rodríguez-Montes, J., Fernández de Lis, S., et al. (1999). Agudo
   colecistitis enfisematosa: reporte de veinte casos. Hepatogastroenterology, 46 (28), 2144-2148.

Question 10

10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la bilis y los cálculos biliares?
    A. Los ácidos biliares primarios son el ácido desoxicólico y litocólico.
    B. El fosfolípido principal de la bilis es la lecitina.
    C. La colecistectomía disminuye la secreción de sales biliares.
    D. Es más probable que se encuentren cálculos biliares pigmentados de color marrón en la vesícula biliar que en el CBD.
    E. La bilis se compone en partes iguales de sales biliares, fosfolípidos y colesterol.

Answer 10

10. B. La bilis se compone de sales biliares, fosfolípidos y colesterol en las siguientes concentraciones: 80%,
    15% y 5%, respectivamente (E). Normalmente, más del 95% de las sales biliares son reabsorbidas por el
    La circulación enterohepática y la retroalimentación negativa explican el reemplazo de la pérdida de bilis de 0,5 g.
    sales en las heces. Los ácidos biliares primarios son el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico. El secundario
    Los ácidos biliares son los ácidos litocolato y desoxicolato (A). La colecistectomía tiene un efecto mínimo sobre la bilis
    secreción ácida pero aumenta la circulación enterohepática de sales biliares (C). Los cálculos de pigmento obtienen su color característico del bilirrubinato de calcio. Los cálculos biliares de pigmento marrón ocurren con mayor frecuencia en
    el escenario de estasis biliar como colangitis y tienden a formarse en el CBD. Piedras de pigmento negro
    se asocian con trastornos hemolíticos y es más probable que se encuentren dentro de la vesícula biliar (D).
    Referencia: Oddsdottir, M. y Hunter, J. G. (2005). Vesícula biliar. En F. C. Brunicardi, D. K. Andersen,
    T. R. Billiar, y col. (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz (págs. 1187-1200) (8ª ed.). Nueva York, NY:
    McGraw-Hill.

Question 11

11. Una mujer de 75 años acude al servicio de urgencias con una historia de 2 días de náuseas feculentas.
    vómitos y estreñimiento. Su presión arterial al ingreso es de 80/60 mm Hg y su frecuencia cardíaca es
    120 latidos por minuto. Las radiografías simples también revelan asas distendidas de intestino delgado con niveles hidroaéreos
    como aire en el árbol biliar. Después de la reanimación, ¿cuál de las siguientes es la mejor opción de manejo?
    A. Enterotomía del intestino delgado con extracción del cálculo biliar más colecistectomía y extracción del
    fístula
    B. Enterotomía del intestino delgado con extracción del cálculo biliar solo
    C. Colecistectomía con exploración de CBD
    D. Descompresión prolongada de la sonda nasogástrica y antibióticos intravenosos (IV)
    E. Lisis de adherencias más resección del intestino delgado

Answer 11

11. B. La presentación es compatible con íleo biliar. El íleo biliar es un nombre inapropiado porque es
    en realidad, un tipo de obstrucción mecánica del intestino delgado. Ocurre más comúnmente en mujeres ancianas.
    (> 70 años). El estudio más específico para ayudar a confirmar el diagnóstico es una tomografía computarizada que muestra aire en el
    árbol biliar. Por lo general, es el resultado de un cálculo biliar grande (> 2,5 cm) que se ha erosionado a través del
    vesícula biliar hacia el duodeno adyacente y provocando aire en el árbol biliar, creando una
    fístula colecistoduodenal (el tipo más común de fístula biliar). Con menos frecuencia, la fístula
    puede estar entre la vesícula biliar y el colon (ángulo hepático) o el estómago. La piedra típicamente
    se aloja en la parte más estrecha del tracto gastrointestinal: el íleon distal, cerca del ileocecal
    válvula. El diagnóstico de íleo biliar se realiza antes de la operación solo en aproximadamente la mitad de los casos.
    debido a que puede no haber antecedentes de enfermedad biliar, es posible que no se observe neumobilia, el cálculo biliar
    Es posible que no se visualicen o que los hallazgos radiográficos abdominales sean inespecíficos. Porque muchos
    de estos pacientes son ancianos, tienen otras comorbilidades importantes y a menudo están marcadamente deshidratados,
    El tratamiento quirúrgico inicial debe centrarse en aliviar la obstrucción. Esto se logra mejor
    mediante enterotomía transversal proximal al cálculo palpable y extracción del cálculo (C – E). Tambien es
    importante para ejecutar el intestino delgado porque una parte significativa de los pacientes tendrá más de una
    cálculo biliar. La colecistectomía con cierre de la fístula debe reservarse para jóvenes, de bajo riesgo,
    pacientes estables (A). En un estudio, dejar la fístula no pareció provocar una morbilidad significativa
    en seguimiento a largo plazo. Aunque la mayoría de los cirujanos recomendarían llevar al paciente de regreso a
    Más adelante para la eliminación de la fístula, esta decisión debe individualizarse.
    Referencias: Ahrendt, S.A. y Pitt, H.A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D. Beauchamp,
    B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de la cirugía moderna
    práctica (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
    Rodríguez-Sanjuán, J., Casado, F., Fernández, M., et al. (1997). Colecistectomía y cierre de fístulas
    versus enterolitotomía sola en el íleo biliar. The British Journal of Surgery, 84 (5), 634–637.
    Tan, Y., Wong, W. y Ooi, L. (2004). Comparación de dos estrategias quirúrgicas para la emergencia
    tratamiento del íleo biliar. Revista médica de Singapur, 45 (2), 69-72.

Question 12

12. Los senos de Rokitansky-Aschoff se ven con:
A. Colecistitis aguda
B. Colecistitis crónica
C. Colangiohepatitis oriental
D. Colangitis esclerosante
E. Colecistitis acalculosa

Answer 12

12. B. Los senos de Rokitansky-Aschoff están asociados con colecistitis crónica (A, D, E). Crónico
    colecistitis es el resultado histopatológico de múltiples episodios de colelitiasis sintomática o biliar
    cólico. En el examen patológico, los senos de Rokitansky-Aschoff se desarrollan como resultado de la atrofia del
    mucosa. A medida que la mucosa se atrofia, el epitelio sobresale hacia la capa muscular, lo que lleva a la
    formación de estos senos nasales. No se considera una lesión premaligna. Un hepatobiliar
    Escáner de ácido iminodiacético que da como resultado la visualización de la vesícula biliar después de 2 a 3 horas.
    sugestivo de colecistitis crónica, mientras que la colecistitis aguda no resultará en visualización incluso
    después de 4 horas.
    Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
    Beauchamp, B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de
    práctica quirúrgica moderna (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
    Oddsdottir, M. y Hunter, J. G. (2005). Vesícula biliar. En F. C. Brunicardi, D. K. Andersen, T. R. Billiar,
    et al. (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz (págs. 1187-1200) (8ª ed.). Nueva York, NY: McGraw-Hill.

Question 13

13. ¿Cuál de las siguientes es la combinación correcta de estructura anatómica y dirección para la retracción?
    durante una colecistectomía laparoscópica?
    A. Fondo de vesícula biliar lateralmente
    B. Infundíbulo de la vesícula biliar lateralmente
    C. Cuerpo de la vesícula biliar lateralmente
    D. Infundíbulo cefálico de la vesícula biliar
    E. Fondo de vesícula biliar medialmente

Answer 13

13. B. Normalmente, durante la colecistectomía laparoscópica se coloca un total de cuatro sitios de trócares: (1) un trocar de 5 mm
    puerto umbilical para el laparoscopio, (2) un puerto epigástrico de 12 mm para la disección y extracción del
    muestra, (3) un puerto subcostal del lado derecho de 5 mm y (4) un puerto adicional de 5 mm inferior y
    lateral al puerto subcostal. Los puertos de 5 mm permiten que las pinzas retraigan el fondo de la vesícula biliar
    superiormente (A, E) e infundíbulo, o el cuello, lateralmente. Este es el posicionamiento ideal para lograr
    la “vista crítica” y prevenir la lesión del CBD porque permite que el conducto cístico permanezca
    perpendicular al CBD. El exceso de retracción cefálica del infundíbulo de la vesícula biliar desplaza la
    conducto cístico en línea con el CBD y se considera la causa más común de lesión del CBD (D). los
    El cuerpo de la vesícula biliar no debe usarse como lugar de retracción (C)

Question 14

14. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el papel de la cirugía laparoscópica temprana (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso)?
    colecistectomía por colecistitis aguda?
    R. Da lugar a una estancia hospitalaria más corta.
    B. Aumenta la tasa de conversión a colecistectomía abierta.
    C. No debe realizarse porque el paciente debe “enfriarse” durante 2 a 3 días con
    antibióticos.
    D. Se asocia con una tasa de complicaciones general más alta.
    E. Está asociado con una mayor tasa de mortalidad.

Answer 14

14. A. Varios ensayos prospectivos y aleatorizados, aunque individualmente con poco poder estadístico, han demostrado que
    La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso) es segura para la colecistitis aguda. La tasa general de complicaciones, conversión a colecistectomía abierta, tasa de lesión del conducto biliar y
    la tasa de mortalidad es la misma que la de los pacientes con colecistectomía tardía (B – E). Sin embargo, temprano
    La colecistectomía acorta la estancia hospitalaria.
    Referencias: Gurusamy, K. S. y Samraj, K. (2006). Laparoscópica temprana versus tardía
    colecistectomía por colecistitis aguda. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, (4), CD005440.
    Lai, P., Kwong, K., Leung, K. y col. (1998). Ensayo aleatorizado de tratamiento laparoscópico temprano versus tardío
    colecistectomía por colecistitis aguda. The British Journal of Surgery, 85 (6), 764–767.
    Lo, C., Liu, C., Lai, E. y col. (1996). Colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para el tratamiento
    de colecistitis aguda. Annals of Surgery, 223 (1), 37–42.

Question 15

15. ¿Cuál de las siguientes es una característica del cáncer de vesícula biliar?
    A. Se encuentran depósitos de colesterol moteado en la pared de la vesícula biliar.
    B. Hay nódulos engrosados ​​de mucosa y músculo.
    C. El cáncer de vesícula biliar es más común en los hombres.
    D. Es más probable que se acompañe de cálculos biliares grandes en comparación con los más pequeños.
    E. Las vesículas biliares de porcelana tienen un mayor riesgo de albergar malignidad y deben ser profilácticamente
    remoto.

Answer 15

15. D. El cáncer de vesícula biliar es dos o tres veces más común en mujeres (C). También es más común
    en los nativos americanos en América del Norte y del Sur. Aproximadamente el 90% de los pacientes con
    carcinoma tiene cálculos biliares. Los cálculos individuales grandes tienen un riesgo mucho mayor de cáncer que los cálculos múltiples.
    cálculos pequeños, probablemente el resultado de crear más inflamación de la mucosa; las piedras grandes también son más
    Es probable que produzca fístulas colecistoentéricas. Otros factores de riesgo incluyen quistes de colédoco (que pueden
    debido a una unión pancreaticobiliar anormal), colangitis esclerosante, pólipos de la vesícula biliar y
    exposición a carcinógenos (nitrosaminas, azotolueno). Recientemente se ha demostrado que la obesidad es un riesgo
    factor para una amplia gama de cánceres, incluida la vesícula biliar (E). El riesgo de cáncer de vesícula biliar en
    La porcelana o la vesícula biliar calcificada ha sido reexaminada recientemente. No ha habido un consistente
    asociación de carcinoma de vesícula biliar con vesícula biliar de porcelana demostrada en la literatura y
    la eliminación profiláctica ya no se admite en pacientes asintomáticos. Colesterol manchado
    los depósitos en la pared de la vesícula biliar son una característica de la colesterolosis (A). Nódulos de mucosa engrosados
    y el músculo de la vesícula biliar son una característica de la adenomiomatosis (B).
    Referencias: Calle, E. y Kaaks, R. (2004). Sobrepeso, obesidad y cáncer: evidencia epidemiológica
    y mecanismos propuestos. Reseñas de la naturaleza. Cancer, 4 (8), 579–591.
    Oddsdottir, M. y Hunter J. G. (2005). Vesícula biliar. En F. C. Brunicardi, D. K. Andersen, T. R. Billiar,
    et al. (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz (págs. 1187-1200) (8ª ed.). Nueva York, NY: McGraw-Hill.
    Stephen, A. y Berger, D. (2001). Carcinoma en la vesícula biliar de porcelana: una relación revisada.
    Cirugía, 129 (6), 699–703.
    Chen, G. L., Akmal, Y., DiFronzo, A. L., et al. (2015). Vesícula biliar de porcelana: ya no es una indicación
    para colecistectomía profiláctica. The American Surgeon, 81 (10), 936–940

Question 16

16. La causa más común de estenosis benigna del conducto biliar es:
A. Isquemia por lesión operatoria
B. Pancreatitis crónica
C.Cálculos del conducto común
D. Colangitis aguda
E. Colangitis esclerosante

Answer 16

16. A. Most benign bile duct strictures are iatrogenic and are due to a technical error during
    cholecystectomy, such as excessive use of cautery, incorrect placement of a surgical clip, and overly
    aggressive dissection near the CBD, all of which may be the result of unclear anatomy (B–E).
    Regardless of the cause, the eventual response is fibrosis and stricture formation. As many as
    three-fourths of injuries that lead to strictures are not recognized at surgery, and as many as onethird
    occur 5 years or more after the operation. The majority of iatrogenic strictures are short and
    occur in the common bile duct and can present with an episode of cholangitis. The workup consists
    of ultrasonography, which will detect dilated ducts proximal to the stricture, a computed
    tomography scan to look for masses; and endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) with
    endoscopic ultrasound (EUS) which can be both diagnostic and therapeutic. EUS can be helpful in
    detecting a tumor within the bile duct. During ERCP, a brushing of the bile duct should be taken
    for cytology to rule out a malignancy. Management of focal benign strictures by a biliary enteric
    bypass or stenting remains debatable because of the lack of randomized trials and the lack of good
    long-term follow-up with stenting. The primary concern with stenting is that the strictures may
    become obstructed and lead to recurrent cholangitis. Given the much less invasive nature of
    stenting, strong consideration should be given to this approach. If recurrent obstructive symptoms
    subsequently develop, a biliary enteric bypass should be performed.
    References: Ahrendt, S. A., & Pitt, H. A. (2004). Biliary tract. In C. M. Townsend Jr, R. D.
    Beauchamp, B. M. Evers, & K. L. Mattox (Eds.), Sabiston textbook of surgery: The biological basis of
    modern surgical practice (pp. 1597–1642) (17th ed.). Philadelphia, PA: W. B. Saunders.
    Costamagna, G., Shah, S. K., & Tringali, A. (2003). Current management of postoperative
    complications and benign biliary strictures. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America,
    13(4), 635–648, ix.
    Lopez, R., Cosenza, C., Lois, J., et al. (2001). Long-term results of metallic stents for benign biliary
    strictures. Archives of Surgery, 136(6), 664–669.

Question 17

17. En la TC, un quiste de colédoco tipo I parece adherirse a la pared posterior de la vena porta.
    La gestión consta de:
    A. Escisión parcial del quiste, dejando atrás la pared posterior y colecistectomía con Roux-en-Y
    hepaticoyeyunostomía
    B. Escisión completa del quiste, colecistectomía y hepaticoyeyunostomía
    C.Excisión parcial del quiste, fulguración de la mucosa del quiste posterior y colecistectomía con Rouxen-
    Y hepaticoyeyunostomía
    D. Observación
    E. Quiste en Y de Roux yeyunostomía

Answer 17

17. C. Los quistes de colédoco tipo I son el tipo más común y son dilataciones de todo el
    conducto hepático común y CBD o un segmento del mismo. El manejo consiste en la escisión de todo el
    quiste y un bypass entérico biliar. Una excepción es si la pared posterior del quiste está adherida a la
    vena porta, que ocasionalmente ocurre debido a la inflamación en curso. Yeyunostomía del quiste en Y de Roux
    solo no sería suficiente (E). La disección de la pared posterior a veces puede ser precaria
    porque puede estar adherido a la vena porta. En este caso, la pared posterior debe dejarse in situ y
    la mucosa fulgurada o raspada (procedimiento de Lilly) porque, en teoría, esto todavía eliminará la
    riesgo de malignidad. Los quistes de colédoco tipo II son divertículos que se proyectan desde la pared del CBD. Tipo
    Los quistes de colédoco III se encuentran en la porción intraduodenal del CBD (también llamado
    coledococele). Los quistes de tipo IVa se caracterizan por múltiples dilataciones de la vía intrahepática y
    árbol biliar extrahepático. Con mayor frecuencia, un gran quiste solitario del conducto extrahepático es
    acompañado de múltiples quistes de los conductos intrahepáticos. Los quistes de colédoco tipo IVb consisten en
    múltiples dilataciones que involucran solo el conducto biliar extrahepático. Quistes de colédoco tipo V (Caroli
    enfermedad) consisten en dilataciones del árbol biliar intrahepático. La resección parcial puede estar indicada para
    Quiste de colédoco tipo V (A, B). No hay ningún papel para la observación (D).

Question 18

18. La vesícula biliar en fresa es una descripción general que se da a:
A. Colesterolosis
B. Adenomiomatosis
C. Vesícula biliar de porcelana
D. Colecistitis acalculosa
E. Colecistitis gangrenosa

Answer 18

18. A. La colesterolosis, o vesícula biliar en fresa, es causada por la acumulación de colesterol en
    macrófagos en la mucosa de la vesícula biliar. La hipersecreción de colesterol por el hígado promueve
    acumulación excesiva de ésteres de colesterol dentro de la lámina propia de la vesícula biliar. los
    La superficie de la mucosa se llena de depósitos de colesterol, produciendo la característica
    Apariencia de la vesícula biliar en fresa. Es una condición benigna. La adenomiomatosis resulta de
    haces de músculo liso hipertrófico y por el crecimiento de glándulas mucosas hacia la capa muscular
    (SEGUNDO). Se desconoce la causa de este crecimiento excesivo, pero también es una afección benigna. La colecistectomía es
    no indicado para ninguna de estas condiciones. La vesícula biliar de porcelana sugiere vesícula biliar
    cáncer (C). La colecistitis acalculosa ocurre típicamente en pacientes críticamente enfermos, muy estresados, como
    aquellos que han sufrido traumatismos graves, sepsis, quemaduras o insuficiencia orgánica multisistémica (D). los
    la etiología no está clara, pero es probable que esté relacionada con una combinación de isquemia en la vesícula biliar por un flujo bajo
    estado y distensión marcada de la vesícula biliar, así como estasis biliar debido a la falta de vesícula biliar
    contracción (muchos pacientes reciben nutrición parenteral total). La colecistitis gangrenosa puede ocurrir en
    diabéticos que se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho y aire dentro de la pared de la vesícula biliar (E).
    Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
    Beauchamp, B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de
    práctica quirúrgica moderna (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
    Oddsdottir, M. y Hunter, J. G. (2005). Vesícula biliar. En F. C. Brunicardi, D. K. Andersen, T. R. Billiar,
    et al. (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz (págs. 1187-1200) (8ª ed.). Nueva York, NY: McGraw-Hill.

Question 19

19. La ictericia con ausencia de urobilinógeno en orina es más compatible con:
A. Hepatitis
B. Cirrosis
C. Hemólisis
D. Obstrucción biliar
E. Sepsis

Answer 19

19. D. La bilirrubina es el resultado de la descomposición de los glóbulos rojos viejos en hemo. Hem se descompone
    en biliverdina y luego en bilirrubina. La bilirrubina se une a la albúmina en la circulación, pero como
    llega al hígado, se conjuga y finalmente ingresa al tracto gastrointestinal. En el
    tracto gastrointestinal, es desconjugado en urobilinógeno por bacterias. Algo de urobilinógeno se
    reabsorbido en el intestino, regresa al hígado y se excreta en la orina, donde finalmente se
    convertido en urobilina, dando a la orina su apariencia amarilla. La urobilina restante se oxida a
    estercobilina en los intestinos, dando a las heces su apariencia marrón. En presencia de biliares
    obstrucción, menos bilirrubina ingresa al intestino, se produce menos urobilinógeno y, por lo tanto, aparece menos en
    la orina. Se produce menos estercobilina y, por lo tanto, las heces se vuelven pálidas. La hemólisis generaría un aumento de bilirrubina y el correspondiente aumento de urobilinógeno en el intestino y en la orina (C).
    Las opciones de respuesta restantes no juegan un papel significativo en el metabolismo de la bilirrubina (A, B, E).

Question 20

20. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la función del drenaje biliar preoperatorio antes de un Whipple?
    procedimiento en un paciente con ictericia obstructiva?
    R. Se ha demostrado que reduce la tasa de colangitis.
    B. Se ha demostrado que aumenta la tasa de infecciones de heridas.
    C. Debe realizarse de forma rutinaria si el nivel de bilirrubina es superior a 8 mg / dL.
    D. Se ha demostrado que acorta la estancia hospitalaria.
    E. Se ha demostrado que disminuye la tasa de mortalidad.

Answer 20

20. B. Varios estudios han analizado el papel del drenaje biliar preoperatorio mediante CPRE y colocación de stents en
    pacientes con ictericia obstructiva maligna que se someterán a un procedimiento de Whipple.
    Teóricamente, el alivio de la ictericia podría mejorar el riesgo quirúrgico de Whipple subsiguiente.
    procedimiento. Sin embargo, un gran metanálisis y estudios de un solo centro no lograron mostrar una mejoría
    tasas de morbilidad y mortalidad con drenaje biliar preoperatorio. De hecho, el uso rutinario de
    El drenaje biliar preoperatorio parece aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas que incluyen
    infección de la herida (10% con drenaje frente al 4% sin) y aumenta el riesgo de fístula pancreática
    (10% con drenaje vs 4% sin). Por lo tanto, solo debe usarse de manera selectiva (por ejemplo, presencia de
    colangitis o prurito severo e intratable). No se ha demostrado que disminuya el riesgo de
    colangitis (A), acortar la estancia hospitalaria (D) o disminuir la tasa de mortalidad (E). Adicionalmente,
    La ictericia obstructiva proporciona al cirujano un conducto pancreático dilatado en el momento de la cirugía haciendo
    la pancreaticoyeyunostomía en un procedimiento de Whipple más fácil de realizar.
    Referencias: Ahrendt, S. A. y Pitt, H. A. (2004). Tracto biliar. En C. M. Townsend Jr, R. D.
    Beauchamp, B. M. Evers y K. L. Mattox (Eds.), Libro de texto de cirugía de Sabiston: la base biológica de
    práctica quirúrgica moderna (págs. 1597-1642) (17ª ed.). Filadelfia, PA: W. B. Saunders.
    Sewnath, M. E., Karsten, T. M., Prins, M. H., et al. (2002). Un metaanálisis sobre la eficacia de
    drenaje biliar preoperatorio para tumores que causan ictericia obstructiva. Annals of Surgery, 236 (1), 17–
    27.
    Sohn, T., Yeo, C., Cameron, J. y col. (2000). ¿Aumentan los stents biliares preoperatorios?
    complicaciones pospancreaticoduodenectomía? Journal of Gastrointestinal Surgery, 4 (3), 258–267

Question 21

21. La ecografía de la vesícula biliar revela una lesión polipoidea. Esto probablemente representa:
A. Un pólipo de colesterol
B. Adenomiomatosis
C. Un adenoma benigno
D. Adenocarcinoma
E. Un pólipo inflamatori

Answer 21

21. A. Most polypoid lesions of the gallbladder are benign, and of these, cholesterol polyps are the
    most common. They are usually small (<10 mm), pedunculated, and multiple. They are usually
    seen in association with cholesterolosis. Ultrasound imaging often demonstrates hyperechoic foci
    with a comet tail artifact; unlike gallstones, these foci don’t produce shadowing. Adenomyomatosis
    polyps are the second most common (B). They appear as sessile polyps that cause focal thickening
    of the wall. Inflammatory polyps are the third most common (E). All three are benign and are
    pseudopolyps. Adenomas and adenocarcinomas of the gallbladder are generally larger than 10
    mm. However, distinguishing between a benign and a malignant polyp on ultrasonography is
    generally not reliable (C, D). Thus, when a polyp is found on ultrasound, the general indications
    for cholecystectomy are (1) a symptomatic polyp, (2) a polyp in association with gallstones, (3) a
    polyp larger than 6 mm, and (4) age older than 50. For asymptomatic gallstone polyps that do not
    meet the above criteria, the recommended management is follow-up ultrasound in 6 months

Question 22

22. Un hombre de 45 años tiene una quemadura de tercer grado del 50% de la superficie corporal total. El séptimo día de hospital, fiebre,
    se desarrolla leucocitosis marcada y dolor en el cuadrante superior derecho. Su presión arterial es de 130/80 mm Hg
    y su frecuencia cardíaca es de 110 latidos por minuto. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, con
    engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y lodos. Sin embargo, es negativo para cálculos biliares. Los antibióticos son
    iniciado. El siguiente paso en la gestión consistiría en:
    A. Colecistectomía laparoscópica
    B. Tomografía computarizada
    C.Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA)
    D. Colecistostomía percutánea
    E. Endoscopia superior

Answer 22

22. A. La presentación es compatible con colecistitis acalculosa. El estudio inicial de elección es
    ecografía, que se puede realizar junto a la cama. Hallazgos que confirmarían la
    El diagnóstico incluiría engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, lodos (como en este paciente) y
    líquido pericolecístico. Si los hallazgos ecográficos son negativos y el paciente no está críticamente enfermo,
    El próximo estudio sería una exploración HIDA con sincalida o morfina. Un hallazgo positivo del estudio
    Demostrar la falta de llenado de la vesícula biliar con visualización del marcador en el hígado y pequeños
    intestino. La morfina reduce la tasa de resultados falsos positivos de la exploración HIDA porque conduce a
    contracción del esfínter de Oddi y, por lo tanto, aumenta la probabilidad de llenado de la vesícula biliar en el
    ausencia de colecistitis. No se recomienda una exploración HIDA en pacientes críticamente enfermos en los que un retraso
    en terapia puede ser potencialmente fatal (C). La colecistitis acalculosa requiere una intervención urgente,
    preferiblemente colecistectomía. El procedimiento puede intentarse por vía laparoscópica; sin embargo, hay una
    mayor probabilidad de encontrar colecistitis gangrenosa y necesidad de convertir a abierto. Si el paciente está demasiado enfermo para la cirugía, el tratamiento es una ecografía percutánea o una colecistostomía guiada por TC
    opción de elección (B, D). No está indicada la endoscopia alta (E).

Question 23

23. Un hombre chino de 35 años se presenta con fiebre de 103.5 ° F, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia.
    Los valores de laboratorio son significativos para un recuento de glóbulos blancos de 15.000 células / L, un
    nivel de fosfatasa de 400 U / L y nivel de bilirrubina sérica de 3.8 mg / dL. Resonancia magnetica
    colangiopancreatografía (CPRM) demuestra un CBD marcadamente dilatado, marcadamente dilatado
    conductos intrahepáticos con varias estenosis ductales intrahepáticas y múltiples cálculos en todo el
    sistema ductal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a esta condición?
    A. Está asociado con el contacto cercano con perros y ovejas.
    B. Se asocia más comúnmente con piedras de pigmento negro que con piedras de pigmento marrón.
    C. Afecta con mayor frecuencia a los hombres.
    D. El metronidazol puede resolver la mayoría de los casos.
    E. El tratamiento inicial es con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y transhepática.
    colangiografía.

Answer 23

23. E. Este paciente presenta antecedentes y hallazgos compatibles con colangiohepatitis, también
    conocida como colangitis piógena recurrente. Es endémica en Asia, aunque la incidencia ha sido
    decreciente. La colangiohepatitis afecta a ambos sexos por igual (C). La etiología de la colangiohepatitis.
    parece ser una combinación de bacterias y parásitos (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini y
    Ascaris lumbricoides) infecciones en el árbol biliar. Las bacterias desconjugan la bilirrubina, que tiene
    mayor propensión a precipitar como lodo biliar. Las piedras de pigmento marrón se forman como consecuencia de
    el lodo y las células bacterianas muertas (B). Además, el núcleo de la piedra puede albergar un parásito.
    huevo. Los cálculos conducen a episodios recurrentes de colangitis, abscesos hepáticos, formación de estenosis, hígado
    falla y un mayor riesgo de colangiocarcinoma. La recurrencia es alta. El tratamiento inicial es con
    CPRE y colangiografía transhepática. Los pacientes a menudo requieren múltiples intervenciones para despejar el
    árbol biliar. El paciente puede eventualmente requerir un bypass entérico biliar, pero éste no sería el
    procedimiento inicial de elección. El metronidazol es el tratamiento de elección para el absceso hepático amebiano (D).
    La enfermedad hepática hidatídica es un quiste hepático causado por Echinococcus y está asociada con el contacto cercano con
    perros y ovejas (A).

Question 24

24. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la anatomía biliar?
    A. El conducto hepático derecho tiende a ser más largo que el izquierdo y más propenso a dilatarse.
    B. El retorno venoso de la vesícula biliar se produce con mayor frecuencia a través de una vena quística a la vena porta.
    C. Las válvulas Heister tienen un papel importante en la función de la vesícula biliar como reservorio de bilis.
    D. El CBD y el conducto pancreático típicamente se unen fuera de la pared duodenal.
    E. El suministro arterial al CBD se deriva principalmente de las arterias hepática izquierda y gástrica derecha.

Answer 24

24. D. El conducto hepático izquierdo es más largo que el derecho y es más probable que se dilate en presencia de
    obstrucción distal (A). Las válvulas espirales de Heister dentro del conducto cístico no tienen ninguna válvula valvular verdadera.
    función (C). En aproximadamente tres cuartas partes de los individuos, el CBD y el conducto pancreático principal
    se unen fuera de la pared duodenal y atraviesan la pared duodenal como un solo conducto. El suministro de sangre
    al CBD corre a lo largo de las paredes lateral y medial en las posiciones de las 3 y las 9 en punto y proviene del
    arteria hepática derecha y arteria retroduodenal (fuera de la arteria gastroduodenal) (E). Por lo tanto, una transversal
    La hemitrasección del conducto probablemente interrumpirá el suministro de sangre y hará que una reparación sea propensa a
    isquemia y estenosis. El retorno venoso de la vesícula biliar normalmente se drena directamente al
    parénquima del hígado (B).

Question 25

25. Durante la colecistectomía laparoscópica, la bilis parece emanar cerca de la unión del CBD. y conducto cístico. Tras la conversión a colecistectomía abierta, se observa que la lesión es de 3 mm desgarro longitudinal en el conducto hepático común distal anterolateral. El conducto en sí mide 7 mm de diámetro. La gestión consta de: A. Reparación primaria de la lesión sin tubo en T B. Reparación primaria de la lesión sobre un tubo en T C.Reparación primaria de la lesión con un tubo en T colocado a través de una coledocotomía separada D. Hepaticoyeyunostomía E. Coledocoduodenostomía

Answer 25

25. B. All of the provided options are potential repairs for a bile duct injury. Sharp, clean, and small injuries in a large CBD or common hepatic duct are more amenable to primary repair. Repair is generally performed over a T tube (A). It is important to bear in mind that the CBD is supplied via two main arteries running at the right and left border of the duct, entering at “3 o’clock” and “9 o’clock.” As such, injuries that are less than 50% in circumference are less likely to have interrupted the blood supply on both sides and are therefore less likely to develop ischemic stricture with primary repair. If the duct is transected, nearly transected (>50% circumference), or very small, a Roux-en-Y hepaticojejunostomy is recommended (D). Injuries to the proximal CBD can be treated with a hepaticojejunostomy (D), while injuries to the distal CBD can be treated with a choledochoduodenostomy (E). If the bile duct injury is the result of thermal injury, a primary repair with a T tube placed through a separate choledochotomy is the preferred approach (C).

Question 26

26. Hidropesía de la vesícula biliar: A. Presenta un riesgo significativamente mayor de malignidad B. Se debe a un cálculo impactado en el conducto cístico. C. Comienza típicamente con una infección bacteriana entérica. D. Se asocia con marcada sensibilidad en el cuadrante superior derecho. E. Da como resultado que la vesícula biliar se llene de líquido teñido de bilis

Answer 26

26. B. Cuando un cálculo biliar se impacta en el conducto cístico, el curso típico es que aguda Se desarrollará colecistitis en el paciente. Con menos frecuencia, una infección aguda no se desarrolla en el paciente a pesar de que el conducto cístico permanece obstruido. En esta situación, la bilis dentro del la vesícula biliar se absorbe, pero el epitelio de la vesícula biliar continúa secretando glicoproteína (moco). La vesícula biliar se distiende con material mucinoso (E). Esto se conoce como hidrops. La vesícula biliar puede palparse pero no crea el signo de Murphy (D). Hidropesía del vesícula biliar puede resultar en edema de la pared de la vesícula biliar y perforación. Aunque la hidropesía puede persisten con pocas consecuencias, la colecistectomía generalmente está indicada para evitar complicaciones. La hidropesía de la vesícula biliar no aumenta significativamente el riesgo de malignidad (A). Aunque esto puede infectarse posteriormente, la infección bacteriana entérica no suele ser responsable de el desarrollo de hidropesía (C).

Question 27

27. ¿Cuál de los siguientes pacientes tiene la mejor indicación para una colecistectomía laparoscópica? A. Varón asintomático de 45 años con diabetes mellitus tipo 2 a quien se le descubrió incidentalmente cálculos biliares B. Traumatismo masculino de 25 años, que ahora es tetrapléjico, incidentalmente se descubre que tiene cálculos biliares C.Una mujer de 22 años con 11 semanas de embarazo con colelitiasis sintomática D. Varón de 4 años con cálculos biliares asintomáticos descubiertos incidentalmente E. Mujer asintomática de 38 años con un pólipo vesicular de 3 mm

Answer 27

27. D. Asymptomatic patients with incidentally discovered gallstones can usually be managed with observation because the lifetime risk of developing symptoms is less than 5%. This remains true even in patients with additional comorbidities including diabetes (A). Spinal cord trauma is a relative indication for cholecystectomy due to impaired pain sensation (B). Pregnant patients with symptomatic biliary disease are offered surgical intervention but only during their second trimester (weeks 13–26) because risk of injury to the fetus is the lowest during this time (C). The main indications for cholecystectomy in asymptomatic patients are the pediatric population (unreliable history and exam), adults that will not have access to medical care for a prolonged period of time (e.g., surgeon going on a medical mission trip), sickle cell disease (abdominal pain from a crisis can mimic cholecystitis), and a large (>3 cm) stone because of increased risk of malignancy. Patients with gallbladder polyps larger than 6 mm are offered surgical intervention (E).

Question 28

28. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al colangiocarcinoma? R. La mayoría son intrahepáticos. B. El colangiocarcinoma de Bismuth-Corlette tipo I ocurre por encima de la confluencia del lado derecho e izquierdo. conductos hepáticos. C. La mayoría de los pacientes se benefician de la quimiorradiación adyuvante después de la intervención quirúrgica. D. Surge de la transformación maligna en los hepatocitos. E. La resección con derivación biliar-entérica se considera un tratamiento adecuado en pacientes con enfermedad.

Answer 28

28. E. Cholangiocarcinoma arises from bile duct epithelium (D). Although it can occur anywhere along the biliary tree, the majority occurs extrahepatically, while only 20% are intrahepatic (A). It is a locally aggressive cancer but can have direct spread to the liver and peritoneum. The Bismuth- Corlette classification system organizes cholangiocarcinoma by location: Type I occurs below the confluence of the left and right hepatic ducts; type II occurs at the juncture of the left and right hepatic ducts; type III involves either the left or right hepatic duct; and type IV involves secondary extensions of either the left or right hepatic ducts (B). MRCP is an appropriate initial imaging study to define the anatomy and plan for surgical intervention. ERCP is the most valuable diagnostic tool and allows for biopsy brushings. Intrahepatic disease can be managed with hepatic wedge resection while extrahepatic disease needs resection with biliary-enteric bypass. However, this is only appropriate for patients that do not have extensive local disease (involvement of the portal vein trunk or hepatic arteries), nodal involvement or distant metastases. Distal cholangiocarcinoma will need a pancreaticoduodenectomy. National Comprehensive Cancer Network recommends consideration of chemoradiation in patients with positive margins or nodal disease, but it should not be done routinely (C).

Question 29

29. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la bilis y la enfermedad de la vesícula biliar? A. Los ácidos biliares primarios se forman por desconjugación. B. Los ácidos biliares se absorben pasivamente en el íleon terminal. C. Los ácidos biliares son responsables del color amarillo de la bilis. D. Los cálculos del conducto biliar que ocurren 1 año después de la colecistectomía se consideran conducto común primario. piedras E. Entre comidas, la motilina estimula el vaciado de la vesícula biliar.

Answer 29

29. E. Cholesterol that has been conjugated with taurine or glycine is considered a primary bile (cholic and chenodeoxycholic acid). Secondary bile acids are a result of bacterial deconjugation in the gastrointestinal tract (A). Although bile acids are passively absorbed along the entirety of the small intestine, they are actively absorbed only in the terminal ileum (B). Bile acids are colorless and the yellow hue of bile is a result of the pigmented biliverdin (breakdown product of bilirubin) that is also found in bile (C). Bile duct stones occurring after 2 years are considered primary common duct stones and are often pigmented (D). During the fasting state, gallbladder emptying is stimulated by motilin.

Question 30

30. Una mujer de 42 años se sometió a una colecistectomía laparoscópica sin incidentes. Dos semanas después ella acude al servicio de urgencias con dolor abdominal vago. Sus signos vitales son normales y estables. La bilirrubina total es de 1,1 mg / dL. La tomografía computarizada muestra un biloma grande. ¿Cuál de los siguientes es el mejor? elección para la intervención definitiva? A. Drenaje guiado por TC B. CPRE con colocación de stent biliar C. Drenaje quirúrgico D. Hepaticoyeyunostomía E. Coledocoyeyunostomía

Answer 30

30. B. La incidencia de fugas biliares posoperatorias clínicamente aparentes ha aumentado en los últimos tres décadas, ya que hemos visto un cambio de realizar colecistectomías abiertas a laparoscopia colecistectomías. El culpable más comúnmente identificado es una fuga del muñón del conducto cístico probablemente secundario a un clip quirúrgico colocado incorrectamente. En la mayor auditoría de laparoscopia complicaciones de la colecistectomía, Deziel y otros encontraron la incidencia de fugas del muñón del conducto cístico en 77.604 procedimientos al 0,12%. Cuando los pacientes presentan un biloma, deben ser tratados rápidamente porque esto puede conducir a una morbilidad y mortalidad severas secundarias a la sepsis biliar. los Los conductos de Luschka son conductos accesorios en la fosa de la vesícula biliar que a veces pueden tener una baja pérdida de volumen posoperatoriamente; sin embargo, no suelen crear un biloma clínicamente evidente. El tratamiento debe comenzar con CPRE, colocación de stent biliar y esfinterotomía para promover Drenaje biliar interno al disminuir la resistencia en el árbol biliar. El drenaje guiado por TC puede ser considerado como el primer paso en el manejo de pacientes críticamente enfermos para obtener un control rápido de la fuente séptica (A), pero no abordará la causa subyacente. Daño inadvertido del CBD más comúnmente se presenta con ictericia obstructiva; por lo tanto, es poco probable que se necesite un bypass entérico biliar (D, E). Por lo general, no se necesita drenaje quirúrgico (C).

Question 31

1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la vena porta? A. Normalmente tiene una o dos válvulas. B. Suministra aproximadamente un tercio de la sangre al hígado. C. La presión normal es de 10 a 12 mm Hg. D. Está formado por la confluencia de las venas mesentérica inferior y esplénica. E. En el ligamento hepatoduodenal, por lo general es posterior tanto al conducto biliar como a la arteria hepática.

Answer 31

RESPUESTA: E La vena porta no tiene válvulas (A). Suministra aproximadamente el 75% del flujo sanguíneo al hígado. comparado con el 25% por las arterias hepáticas (B). Está formado por la confluencia del superior venas mesentéricas y esplénicas (D). La presión normal en la vena porta es de 3 a 5 mm Hg (C). los La vena porta se encuentra más comúnmente en la parte posterior (el portal es posterior) al conducto colédoco y arteria hepática en el ligamento hepatoduodenal.

Question 32

2. Hiperplasia nodular focal (FNH): A. Es típicamente sintomático B. Suele tener una ubicación central en el hígado. C.Se confirma mejor con tomografía computarizada (TC) de alta resolución. D. Presenta un riesgo significativo de ruptura E. Se cree que se debe a una alteración embrionaria en el flujo sanguíneo del hígado.

Answer 32

E. La HNF suele ser un hallazgo incidental en una tomografía computarizada porque la mayoría de los pacientes son asintomáticos (A), y no se asocia con riesgo de rotura o malignidad posterior (D). Una característica distintiva de FNH es la presencia de una cicatriz estrellada central hipodensa en la TC o la resonancia magnética (MRI) que realza con contraste. La resonancia magnética es el estudio de elección para confirmar la FNH y, a menudo, es la prueba de elección para caracterizar las lesiones hepáticas (C). La FNH suele localizarse en la periferia del hígado (B). Eso En ocasiones, puede ser difícil de distinguir del adenoma hepático o del hepatocelular fibrolamelar. carcinoma. Una alteración embriológica temprana en el flujo sanguíneo hepático es la causa postulada de FNH, lo que está respaldado por los hallazgos de nódulos regenerativos. La resección está indicada cuando los pacientes son sintomáticos o si no se puede hacer un diagnóstico definitivo.

Question 33

3. El mejor método de detección para detectar el carcinoma hepatocelular (CHC) temprano en pacientes con La hepatitis viral crónica es: A. Nivel de alfafetoproteína (AFP) B. Nivel de AFP y ecografía C. Tomografía computarizada D. Nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) E. Nivel de fosfatasa alcalina

Answer 33

B. El cribado de CHC solo tiene un beneficio potencial en pacientes con alto riesgo de desarrollar CHC. los El papel y la mejor prueba para el cribado de CHC en pacientes de alto riesgo siguen siendo controvertidos. Estudios en Los pacientes asiáticos con hepatitis viral crónica mostraron que una combinación de ecografía y AFP es una herramienta de detección eficaz. Las recomendaciones son que no se debe usar AFP solo y que la ecografía parece ser más eficaz (A). Los beneficios de la detección de pacientes blancos de alto riesgo no están claras, al igual que la rentabilidad. La tomografía computarizada puede ayudar a establecer el diagnóstico de CHC al demostrando una lesión hiperintensa en fase arterial y lavado rápido en fase venosa (C). El CEA se puede utilizar como herramienta para medir la respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal (D). Los niveles de fosfatasa alcalina no se utilizan normalmente para el diagnóstico de HCC (E).

Question 34

4. Una mujer de 36 años se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, evidencia de ascitis y hígado agrandado en el examen físico. La TC demuestra una hipertrofia marcada del segmento 1 del hígado, líquido libre en el peritoneo y realce no homogéneo del contraste del resto de el hígado. Esto probablemente indica: A. Síndrome de Budd-Chiari B. Adenoma hepático roto C. Hemangioma roto D. Hepatitis aguda E. Esquistosomiasis

Answer 34

4. A. Es muy probable que el paciente tenga el síndrome de Budd-Chiari, un trastorno poco común causado por trombosis del vena cava inferior hepática o las propias venas hepáticas que conducen al flujo de salida venoso hepático obstrucción, insuficiencia hepática postsinusoidal y cirrosis. La tríada clásica incluye dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia. Hay cuatro formas: aguda, crónica, asintomática y fulminante. Es a menudo asociado con un estado de hipercoagulabilidad que se hereda (proteína C, proteína S, factor V Leiden o deficiencia de antitrombina III) o adquirida (trastornos mieloproliferativos, policitemia vera, trombocitosis, embarazo). Es más común en mujeres. El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía dúplex, que mostrará las venas hepáticas trombosadas o la vena cava inferior. los La característica más destacada en una tomografía computarizada es la hipertrofia del lóbulo caudado (segmento I) y no homogénea mejora de contraste. El tratamiento depende de la agudeza de la presentación. Inmediato el tratamiento es con anticoagulación seguida de angioplastia percutánea con o sin colocación de stent. Hay informes raros de trombólisis exitosa. El tratamiento posterior depende de si el La indicación principal para una intervención es la hipertensión portal (transyugular intrahepática derivación portosistémica [TIPS] o derivación no selectiva) o insuficiencia hepática (trasplante). El restante las opciones de respuesta no se presentan con los hallazgos antes mencionados (B – E).

Question 35

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a los adenomas hepáticos? A. Los episodios agudos de hemorragia se tratan mejor mediante resección quirúrgica. B. Tienden a aparecer "calientes" en una gammagrafía hepática con coloide de azufre. C. El realce rápido de contraste en la TC los distingue de la FNH. D. Se debe resecar una lesión de 5,5 cm incluso si es asintomática. E. Contienen una gran cantidad de células no parenquimatosas (Kupffer).

Answer 35

5. D. Distinguir entre FNH y un adenoma hepático es importante porque el tratamiento de el primero es la observación, mientras que el tratamiento de los adenomas hepáticos a menudo requiere cirugía resección debido a su riesgo conocido de degeneración maligna y riesgo de hemorragia y ruptura espontánea. En un estudio reciente, el 70% de los adenomas hepáticos fueron sintomáticos (abdominales dolor), el 29% de los adenomas hepáticos resecados tenían evidencia de hemorragia y el 5% tenía malignidad presente. Adenomas hepáticos presentes en mujeres jóvenes y en asociación con anticonceptivos orales. utilizar. Aunque algunos autores han recomendado un abordaje selectivo para la resección de hígado adenomas (resecar solo si son sintomáticos,> 5 cm, o aquellos que no responden al cese de la administración oral uso de anticonceptivos en imágenes repetidas), la mayoría de los cirujanos ahora han cambiado a un método más agresivo abordar y recomendar la extirpación de todos los adenomas hepáticos, independientemente de su tamaño, porque Ha habido informes de transformación maligna incluso cuando el adenoma se está reduciendo. Agudo Los episodios de hemorragia deben tratarse mediante angioembolización (A). Diferenciar FNH y El adenoma hepático no siempre es sencillo. Ambos pueden mostrar una mejora del contraste en el fase arterial de una tomografía computarizada, por lo que esto no ayuda a diferenciarlos (C). FNH característicamente demuestra una cicatriz central. Los adenomas pueden demostrar un aumento de la señal de grasa en la resonancia magnética en comparación con FNH. Cuando la TC y la RM no pueden distinguir el adenoma de la FNH, una exploración con coloide de azufre puede ser beneficioso porque los adenomas aparecerán "fríos" y las FNH "calientes" debido a la presencia de las células de Kupffer (B – E). La ablación por radiofrecuencia es otra opción potencial en el manejo adenomas, especialmente cuando están presentes múltiples adenomas, o el paciente no es candidato para una resección mayor del hígado.

Question 36

6. ¿Cuál de los siguientes tratamientos de un quiste hidatídico ubicado en el lóbulo medio derecho del hígado se asocia con la tasa de recurrencia, la morbilidad y la mortalidad más bajas? A. Albendazol oral a largo plazo B. Mebendazol oral a largo plazo C. Extirpación laparoscópica del quiste con omentoplastia D. Pericistectomía total quirúrgica con albendazol pre y posoperatorio E. Aspiración e inyección percutáneas de agentes escolicidas

Answer 36

D. La hidatidosis quística del hígado se debe a una infección por la tenia Echinococcus granulosus. Otra especie, Echinococcus multilocularis, causa equinococosis alveolar. Humanos (y ovejas) son huéspedes intermedios, mientras que los perros son el huésped definitivo. El diagnóstico se establece mediante un Prueba de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para el antígeno de Echinococcus, junto con un ultrasonido o Tomografía computarizada. Los rasgos característicos han llevado a cuatro tipos descritos (tipos de Gharbi): un quiste simple (tipo I), un quiste con material hiperecogénico flotante llamado arena hidatídica (tipo II), un quiste con un apariencia en roseta que sugiere un quiste hijo (tipo III) y un quiste con un hiperecoico difuso patrón sólido (tipo IV). Las opciones de tratamiento para la hidatidosis incluyen agentes antihelmínticos orales (albendazol, mebendazol), escisión laparoscópica o abierta del quiste con omentoplastia (C), hígado formal resección, pericistectomía total y PAIR (aspiración percutánea, inyección de un agente escolicida, y reaspiración) (E). La farmacoterapia sola es curativa solo en un pequeño porcentaje de pacientes (A, B). El tratamiento de elección es una pericistectomía total quirúrgica con albendazol pre y posoperatorio. Se ha demostrado que tiene las tasas más bajas de recurrencia, morbilidad y mortalidad. Durante la aspiración o el tratamiento quirúrgico de los quistes hidatídicos, se debe tener extrema precaución para evitar la rotura del quiste. La ruptura del quiste puede resultar en la liberación de protoescólices en la cavidad peritoneal y puede provocar anafilaxia.

Question 37

Varón de 51 años con cirrosis hepática que presenta una hernia umbilical reducible de tamaño moderado. que ocasionalmente causa dolor. La piel está intacta y no hay drenaje. Tiene una cantidad significativa de ascitis. La bilirrubina sérica, la albúmina y la proporción normalizada internacional son normales. Él no tiene encefalopatía No siente ningún dolor en el sitio de la hernia. ¿Cuál de los siguientes sería el ¿El próximo paso más apropiado en la gestión? A. Colocación de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) B. Paracentesis de seis litros seguida de reemplazo de albúmina intravenosa (IV) C. Proceder a la reparación quirúrgica de la hernia. D. Restricción de furosemida, espironolactona y sodio E. Observación

Answer 37

7. D. Los pacientes con cirrosis tienen un mayor riesgo de hernia umbilical debido al aumento presión intraabdominal. La piel suprayacente puede adelgazarse y eventualmente romperse, lo que se asocia con alta mortalidad. Los cirróticos Child-Pugh A pueden proceder con una cirugía electiva después mejoramiento. Los cirróticos Child-Pugh B tienen un mayor riesgo durante la cirugía, y la decisión de operar debe ser individualizado. Child-Pugh C es una contraindicación absoluta para la cirugía electiva. Dado que el paciente de arriba tiene ascitis mal controlada, es un Child-Pugh B. Antes de la cirugía intervención en este paciente, es necesario iniciar la terapia médica (C). Arreglando la hernia umbilical sin abordar la ascitis subyacente aumentará la tasa de fracaso de la reparación de la hernia. los El tratamiento inicial de la ascitis en un paciente con cirrosis incluye una dieta baja en sodio y el uso de diuréticos espironolactona y furosemida. En la mayoría de los pacientes, este enfoque tiene éxito. Si la ascitis es refractaria a este tratamiento, el siguiente paso es la paracentesis de gran volumen (4-6 L). los la paracentesis debe ir seguida de una infusión intravenosa de albúmina pobre en sal al 25% (B). Si la ascitis es todavía no responde, se puede utilizar paracentesis seriada de gran volumen. TIPS es otra opción pero debe reservarse para pacientes con una función hepática razonablemente buena porque aquellos con La enfermedad hepática tendrá un alto riesgo de desarrollar encefalopatía y enfermedad hepática. descompensación (A). En este último paciente, la opción ideal sería un trasplante de hígado. En la actualidad, la derivación peritoneovenosa rara vez se usa porque tiene una alta tasa de coagulación de la derivación y puede inducir la coagulación intravascular diseminada.

Question 38

``` 8. La fuente identificable más común de un absceso hepático piógeno es: A. Siembra de la vena porta B. El árbol biliar C. Hematógeno por endocarditis D. Extensión directa de un foco cercano E. Enfermedad inflamatoria intestinal ```

Answer 38

B. La tríada clásica asociada con el absceso hepático piógeno es la misma que la tríada de Charcot para colangitis. Consiste en dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia, aunque solo el 10% de los casos los pacientes tienen las tres características. El absceso hepático piógeno sigue siendo una enfermedad muy letal, con las tasas de mortalidad, incluso en las grandes series más recientes, oscilan entre el 10 y el 20%. Los más comunes La etiología de los abscesos hepáticos piógenos es el tracto biliar. Es más probable que esté asociado con pruebas de función hepática anormales en comparación con otras etiologías hepáticas infecciosas (por ejemplo, amebiano absceso, quiste hidatídico) debido a su proximidad al árbol biliar. En la mayoría de los casos, la administración consiste en antibióticos intravenosos con aspiración percutánea del absceso con o sin catéter drenaje. Otras etiologías incluyen siembra de la vena porta por enfermedad diverticular, apendicitis (D), enfermedad inflamatoria intestinal (E) e infecciones sistémicas como la endocarditis bacteriana (C). Los abscesos hepáticos amebianos suelen implicar la siembra de la vena porta (A). Sin embargo, en un alto porcentaje de abscesos hepáticos piógenos, la fuente no está clara. Referencia: Chu, K., Fan, S., Lai, E., et al. (1996). Absceso hepático piógeno. Una auditoría de experiencia sobre la última década. Archives of Surgery, 131 (2), 148-152.

Question 39

``` 9. Los principales mediadores de la fibrosis que conduce a la cirrosis hepática son: A. Células de Kupffer B. Células Ito (hígado estrelladas) C. Células endoteliales D. Hepatocitos E. Hendiduras del centro comercial ```

Answer 39

9. B. Las células Ito también se conocen como células estrelladas hepáticas. Están ubicados en el espacio de Disse y se caracterizan por la presencia de gotitas de lípidos porque almacenan vitamina A. un papel importante en la respuesta del hígado a la lesión hepática aguda, así como en la lesión hepática crónica. En En estos ajustes, la célula Ito se diferencia en una célula similar a miofibroblastos que tiene una alta capacidad para fibrogénesis. Las opciones de respuesta restantes no juegan un papel en la mediación de la fibrosis (A, D, E).

Question 40

10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al sistema TNM (tumor, ganglios y metástasis) para pacientes con CHC? A. Incluye el grado del tumor. B. Incluye niveles de AFP. C. T2 es cualquier tumor solitario independientemente de su tamaño con invasión vascular. D. Se considera el mejor sistema de clasificación para el pronóstico a largo plazo. E. No incluye el número de tumores.

Answer 40

10. C. Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificación para el HCC. Ninguno ha sido universalmente aceptado como el patrón oro. La principal crítica del sistema TNM es que no tiene en cuenta la reserva hepática, que es un factor de predicción importante de la supervivencia a largo plazo en estos pacientes. Varios Se han diseñado sistemas de clasificación para tratar de incorporar las características del tumor con el hígado. función. Estos incluyen la puntuación de estadificación integrada de Japón, el programa italiano de cáncer de hígado y la puntuación de estadificación del cáncer de hígado de la Clínica Barcelona. Aparece la puntuación de Japan Integrated Staging ser el más prometedor (D) e incluye el grado Child-Pugh (basado en bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina y presencia de ascitis o encefalopatía) y estadificación TNM. Otros factores que han demostrado ser importantes pronosticadores en el HCC incluyen el nivel de AFP (B), el nivel alcalino nivel de fosfatasa, la presencia de hipertensión portal y la presencia de vena porta trombosis. La estadificación TNM incluye el número y tamaño de los nódulos tumorales y si hay invasión vascular (E). T1 es cualquier tumor solitario independientemente de su tamaño sin vascular. invasión. T2 es cualquier tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples con todas las lesiones menor de 5 cm. T3 incluye múltiples lesiones mayores de 5 cm. Las lesiones T4 invaden directamente órganos adyacentes. El grado del tumor no está incluido y no parece ser un predictor independiente. del resultado (A).

Question 41

11. Una niña de 8 años se presenta con hemorragia digestiva alta (UGI). El examen fisico demuestra esplenomegalia. Su historial médico es significativo para una estancia prolongada en el neonatal. unidad de cuidados intensivos al nacer por prematurez, complicada por enterocolitis necrotizante. Ella no tiene historial de viajes fuera de los Estados Unidos. Las pruebas de laboratorio revelan un hematocrito del 20% y normal bilirrubina, albúmina y cociente internacional normalizado. Después de la reanimación con líquidos, una endoscopia superior Se realiza que revela varices esofágicas. El paciente recibe octreotida y se somete a escleroterapia. ¿Cuál de los siguientes estudios determinará con mayor probabilidad la causa de su hemorragia UGI? A. Ecografía dúplex de la vena porta B. Ecografía dúplex de la vena esplénica C. Tomografía computarizada del abdomen D. MRI del abdomen E. Biopsia de hígado 12. Para el paciente en la pregunta 11, hemorragia UGI persistente refractaria a repetidos esfuerzos de atención médica la gestión sería mejor gestionada por: A. Colocación de TIPS B. Derivación de la vena mesentérica superior a la vena porta izquierda en el receso de Rex C. Derivación mesocava D. Esplenectomía E. Trasplante de hígado

Answer 41

11. A. El sangrado por varices en los niños es raro. La combinación de várices esofágicas y esplenomegalia, en ausencia de evidencia de cirrosis (función hepática normal), es altamente sugestivo de vena porta trombosis (PVT). La prueba diagnóstica de elección es una ecografía dúplex de la vena porta (B– MI). Es probable que la TVP se produzca debido a una combinación de factores que contribuyen a la tríada de Virchow (lesión, estasis e hipercoagulabilidad). Muchos niños con TVP tienen antecedentes de neonatal. cateterismo de la vena umbilical (que conduce a una lesión venosa portal), onfalitis neonatal (umbilical sepsis) o sepsis intraabdominal neonatal (que conduce a la siembra infecciosa de la vena porta). Algunos los pacientes pueden tener membranas congénitas en la vena porta (que conducen a estasis) y una fracción más pequeña tiene estados de hipercoagulabilidad heredados. En un estudio de 100 recién nacidos que se sometieron a vena umbilical cateterismo, la ecografía de la vena porta demostró TVP clínicamente silente en el 43%, y sólo El 56% tuvo resolución total o parcial. La etiología de la TVP en adultos es diferente. Es más probable asociado con malignidad y cirrosis. En la mayoría de los niños, la TVP es clínicamente silenciosa hasta que el esófago se desarrollan várices y hemorragia UGI. Los pacientes con TVP y sin sangrado deben comenzar sobre la anticoagulación. Esto también se aplica a pacientes asintomáticos porque la recanalización completa o la resolución parcial mejora la supervivencia. El tratamiento inicial de las varices sangrantes es similar al de adultos e incluye el uso de escleroterapia o bandas, así como octreótido. Porque PVT en los niños generalmente no se asocian con cirrosis, la función hepática está intacta y el pronóstico general para estos niños es razonablemente bueno. No obstante, se debe considerar una derivación portosistémica en pacientes que son refractarios al tratamiento médico. Referencias: Kim, J. H., Lee, Y. S., Kim, S. H., et al. (2001). ¿El cateterismo de la vena umbilical conduce a trombosis venosa portal? Evaluación prospectiva de EE. UU. En 100 recién nacidos. Radiología, 219 (3), 645–650. Schettino, G. C., Fagundes, E. D., Roquete, M. L., et al. (2006). Trombosis de la vena porta en niños y adolescentes. Jornal de Pediatria, 82 (3), 171-178. 12. B. Para los niños con TVP y hemorragia UGI refractaria recurrente, la vena mesentérica superior a La derivación de la vena porta izquierda en el receso de Rex (conocida como derivación de Rex) parece ser la derivación ventajosa porque cumple la doble función de descomprimir el sistema del portal mientras restaurando simultáneamente algo de flujo sanguíneo al hígado. El bypass se realiza con mayor frecuencia utilizando la vena yugular interna como conducto. Esta derivación parece tener la mejor oportunidad de prevenir a largo plazo Trastornos del comportamiento, del crecimiento y de la personalidad observados después del uso de otros trastornos portosistémicos. derivaciones en niños. La colocación de TIPS a menudo se reserva para Child-Pugh A y algunos Child-Pugh B cirróticos que han agotado el tratamiento médico pero siguen teniendo hemorragia HDA refractaria de várices esofágicas (A). La derivación portocava o mesocava se puede considerar en pacientes inestables con hemorragia UGI refractaria que no son candidatos a trasplante hepático (C, E). Esplenectomía no es una opción de tratamiento adecuada para PVT (D). Referencias: Ates, O., Hakgüder, G., Olguner, M., et al. (2006). Bypass del portal izquierdo mesentérico para sangrado por varices debido a hipertensión portal extrahepática causada por trombosis de la vena porta. Revista de cirugía pediátrica, 41 (7), 1259-1263

Question 42

13. Un hombre de 45 años con antecedentes de abuso de alcohol se presenta con hemorragia UGI recurrente. Su historia es importante para la pancreatitis alcohólica. En la endoscopia superior, se encuentra que sangra por varices gástricas aisladas. El sangrado está controlado médicamente. En la esplenoportografía, el portal y las venas mesentéricas superiores son permeables, pero no se visualiza la vena esplénica. Gestión óptima para este paciente sería: A. Derivación portocava de lado a lado B. Derivación mesocava C. Derivación esplenorrenal distal D. Terapia con betabloqueantes a largo plazo E. Esplenectomía

Answer 42

13. E. El hallazgo de várices gástricas aisladas, sin várices esofágicas, es muy sugestivo de trombosis de la vena esplénica. Esta condición conduce a la obstrucción del flujo venoso del bazo, resultando en venas gástricas cortas masivamente dilatadas. La causa más común de vena esplénica. la trombosis es una pancreatitis crónica que conduce a una inflamación perivenosa. Ha sido reportado ocurrir en 4% a 8% de los pacientes con pancreatitis crónica. Trombosis de la vena esplénica con gástrica La formación de varices se conoce como hipertensión portal del lado izquierdo o sinistral. La tasa de mortalidad de El sangrado por varices gástricas supera el 20%. La esplenectomía es curativa. Existe controversia sobre si La esplenectomía profiláctica es necesaria cuando se descubren várices gástricas asintomáticas en asociación con trombosis de la vena esplénica. Un estudio reciente sugiere que el sangrado por varices gástricas de la trombosis de la vena esplénica inducida por pancreatitis ocurre en sólo el 4% de los pacientes. Así, No se recomienda la esplenectomía profiláctica en pacientes asintomáticos, ni se recomienda concomitante con otra operación abdominal planificada. Los procedimientos de derivación conllevan un mayor riesgo de morbilidad y no abordaría el problema subyacente (A – C). Terapia con betabloqueantes a largo plazo se utiliza como profiláctico en pacientes con varices esofágicas secundarias a cirrosis (D).

Question 43

14. Un hombre hispano de 30 años con antecedentes de abuso de alcohol se presenta con fiebre alta, parte superior derecha dolor de cuadrante y leucocitosis. La ecografía revela una colección de líquido de 5 cm en el lóbulo derecho de el hígado. En la tomografía computarizada, la acumulación de líquido muestra un borde periférico de edema. La causa del fluido Es más probable que la recopilación esté determinada por: A. Hemocultivos B. Cultivos de heces C. Aspiración percutánea de hígado D. Pruebas serológicas E. Pruebas de función hepática

Answer 43

14. D. El diagnóstico de un absceso hepático amebiano se realiza mediante una combinación de los presentación, características de ecografía y tomografía computarizada, y pruebas serológicas. El organismo causante es Entamoeba histolytica. Los seres humanos ingieren los quistes por vía fecal-oral. El quiste se convierte en un trofozoíto en el colon e invade la mucosa colónica, lo que resulta en una enfermedad diarreica. los luego, el organismo llega al hígado a través de la vena porta. Conduce a una necrosis por licuefacción del hígado, que conduce a la descripción de una apariencia de "pasta de anchoa" del líquido, que es una combinación de sangre y tejido hepático licuado. La infección es mucho más común en áreas endémicas como América Central y del Sur, India y África o en aquellas personas que hayan viajado recientemente a esos lugares. Menos de un tercio de los pacientes tendrán antecedentes de enfermedad diarreica. Amebic Los abscesos hepáticos son mucho más frecuentes en pacientes con antecedentes de consumo excesivo de alcohol. sugiriendo que el alcohol aumenta la susceptibilidad. La tomografía computarizada puede ayudar a distinguir el hígado amebiano abscesos de otras entidades, como un absceso piógeno y quistes equinocócicos. El clásico El hallazgo en la TC es el de una única colección de líquido en el lóbulo derecho con un borde de edema periférico. Eso No está claro por qué el lóbulo derecho se ve más afectado que el izquierdo. El cultivo del absceso hepático o las heces no suele producir ameba (B). La mejor prueba para establecer el diagnóstico es la prueba serológica utilizando inmunoensayos enzimáticos. Por lo general, la prueba no es confiable hasta 7-10 días después de que el paciente está infectado. El tratamiento médico conservador del absceso hepático amebiano es seguro. Ecografía percutánea guiada La aspiración está indicada solo en pacientes que no mejoran clínicamente después de 48 a 72 horas. (C). Los abscesos hepáticos amebianos pueden conducir a niveles levemente elevados de transaminasas y bilirrubina, pero estos hallazgos son inespecíficos (E). Los hemocultivos no están indicados en el estudio de hígado amebiano. absceso (A)

Question 44

15. El manejo definitivo del paciente en cuestión 14 consiste en: A. Metronidazol oral B. Antibióticos de amplio espectro y drenaje quirúrgico abierto C.Antibióticos de amplio espectro y aspiración percutánea temprana del absceso D. Antibióticos de amplio espectro e inserción de catéter guiada por TC para drenar el absceso E. Antibióticos de amplio espectro y drenaje laparoscópico

Answer 44

15. A. Los abscesos hepáticos amebianos responden muy bien al metronidazol oral. Varios estudios han investigó si es necesario el drenaje percutáneo. Dada la rápida respuesta al oral metronidazol, la aspiración o el drenaje dirigido por catéter son innecesarios en la mayoría de los casos (B– MI). La aspiración solo está indicada si el diagnóstico de absceso hepático amebiano es incierto o si el paciente no responde adecuadamente a los antibióticos en unos pocos días. El metronidazol se administra para 7 a 10 días.

Question 45

``` 16. El tumor benigno del hígado más común es: A. FNH B. Adenoma hepático C. Hemangioma D. Hamartoma mesenquimal E. Seudotumor inflamatorio ```

Answer 45

16. C. Los hemangiomas son los tumores benignos del hígado más comunes. Suelen ser descubiertos incidentalmente y son típicamente asintomáticos. El diagnóstico generalmente se realiza por rasgos característicos de CT y MRI. Los principales problemas a tener en cuenta son que a veces pueden ser difíciles de distinguir de la malignidad y que en los niños, en particular, los hemangiomas gigantes pueden conducir a derivación arteriovenosa con insuficiencia cardíaca congestiva y trombocitopenia secundaria a coagulopatía de consumo (síndrome de Kasabach-Merritt). Los hemangiomas deben eliminarse enucleación (no por resección formal). La HNF es una lesión hepática asintomática benigna ubicada en el periferia del hígado y por lo general se descubre de manera incidental en la tomografía computarizada (A). Adenomas hepáticos presente en mujeres jóvenes y en asociación con el uso de anticonceptivos orales (B). Mesenquimal El hamartoma del hígado suele afectar a los varones jóvenes y se considera una lesión benigna que puede se presenta con agrandamiento intraabdominal y dificultad respiratoria, particularmente en el recién nacido (D). El pseudotumor inflamatorio es una lesión hepática benigna que requiere una biopsia con aguja para corregir diagnóstico (E).

Question 46

17. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a los quistes hepáticos asociados con la enfermedad poliquística del hígado? A. La fenestración laparoscópica es la opción de tratamiento preferida. B. Tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. C. Son típicamente sintomáticos. D. La terapia con estrógenos orales puede resultar útil. E. Las pruebas de función hepática suelen ser anormales.

Answer 46

17. A. La enfermedad hepática poliquística es un trastorno autosómico dominante que se observa en pacientes con enfermedad renal poliquística, o se puede observar solo con quistes hepáticos (B). La mayoría de los pacientes son asintomáticos por su hígado, pero en raras ocasiones, los quistes grandes pueden producir dolor abdominal intenso requiriendo intervención (C). Se han utilizado varias estrategias con diversos grados de éxito en pacientes sintomáticos con quistes hepáticos. La fenestración laparoscópica se ha convertido en la preferida opción de tratamiento y tiene un riesgo bajo de hemorragia. Aspiración percutánea, instilación de alcohol, y la reaspiración (PAIR) es ideal para pacientes con quistes únicos, pero se ha utilizado en Pacientes con hígado poliquístico con un quiste dominante. La lobectomía formal es otra opción. Cuando todos los demás se han agotado las opciones, el trasplante de hígado ha tenido éxito. Hasta la fecha, no hay manejo médico exitoso. Sin embargo, se instruye a los pacientes para que eviten factores que hayan sido asociado con un mayor crecimiento de quistes. Terapia de reemplazo hormonal con estrógenos en particular se ha relacionado con el crecimiento de quistes y, por lo tanto, debe evitarse (D). Recientemente, octreotida ha demostrado alguna promesa preliminar para retardar el crecimiento del quiste. Las pruebas de función hepática suelen ser normales pero puede elevarse si hay un gran desplazamiento del parénquima hepático por quistes hepáticos masivos (E).

Question 47

18. ¿Cuál de los siguientes es el mejor método para prevenir una primera hemorragia en un paciente con grandes ¿varices esofágicas? A. Bloqueo beta B. Colocación de TIPS C. Escleroterapia D. Ligadura endoscópica E. Colocación de derivación portosistémica selectiva

Answer 47

18. D. Debido al alto riesgo asociado con las várices esofágicas, se han realizado numerosos estudios realizado para tratar de prevenir hemorragias por primera vez. El objetivo es reducir la presión venosa portal a menos de 12 mm Hg sin agregar morbilidad. La profilaxis es importante porque el año la tasa de mortalidad es de hasta el 70% en pacientes cirróticos. Escleroterapia profiláctica, colocación de TIPS, y la derivación portosistémica no ha demostrado ser eficaz (C). Por el contrario, tanto profiláctico Se ha demostrado que el bloqueo β-adrenérgico y la ligadura endoscópica son eficaces. Dos grandes estudios aleatorizados demostraron que la ligadura endoscópica es incluso más eficaz que el betabloqueante en prevención de hemorragias (A). El primero puede ser más apropiado en casos de mediana a grandes várices esofágicas. La combinación de bloqueo beta y ligadura endoscópica no es recomendado ya que puede aumentar el riesgo de efectos adversos sin un beneficio adicional. CONSEJOS pueden ser utilizado como parte del tratamiento agudo en pacientes con hemorragia varicosa refractaria (B). Selectivo La derivación portosistémica está reservada para pacientes que no han respondido a todas las demás opciones de tratamiento. porque esto conlleva una importante tasa de mortalidad y riesgo de encefalopatía hepática (E). Rara vez es realizado hoy y solo en un entorno de emergencia.

Question 48

19. Un hombre de 45 años con cirrosis clase B de Child-Pugh presenta hemorragia esofágica recurrente. varices y ascitis refractaria. Actualmente, el paciente se encuentra en espera de un trasplante de hígado. De los cuales siguiente sería la mejor opción si el sangrado no se controla con tratamiento médico? A. Colocación de TIPS B. Colocación de una derivación portocava de extremo a lado C. Colocación de derivación portocava de extremo a extremo D. Colocación de una derivación esplenorrenal distal E. Colocación de derivación portocava tipo H

Answer 48

19. A. En pacientes candidatos a trasplante de hígado y hemorragia esofágica que es no controlado por el tratamiento médico, TIPS es el mejor puente mientras espera el trasplante. La derivación portocava emergente rara vez se realiza en la actualidad y solo en un entorno de emergencia (B, C, E). Además, la disección alrededor de la vena porta hace que el trasplante posterior sea mucho más desafiante. La derivación esplenorrenal distal es una operación larga y técnicamente exigente que no está bien adecuado para indicaciones emergentes (D). Además, tiende a exacerbar la ascitis, por lo que la ascitis refractaria es una contraindicación relativa. Está mejor indicado en la situación semielectiva en pacientes que necesitan descompresión a largo plazo, que no son candidatos para trasplante y que tienen recurrencia sangrado por varices (una vez que el sangrado ha sido controlado médicamente). Una perspectiva reciente, estudio aleatorizado que compara la colocación de TIPS con derivación esplenorrenal distal demostrado la misma eficacia de ambos procedimientos para el sangrado refractario pero con una mayor necesidad de reintervención con TIPS.

Question 49

20. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a los ácidos biliares? A. El ácido desoxicólico y el ácido litocólico son ácidos biliares primarios. B. Los ácidos cólico y quenodesoxicólico son ácidos biliares secundarios. C. Los ácidos biliares secundarios están formados por bacterias intestinales. D. Después de la ingestión de alimentos, aumenta la concentración de ácidos biliares en la vena porta. E. La ingestión de alimentos produce una inhibición de la colesterol 7-hidroxilasa.

Answer 49

20. C. Las sales biliares se producen en el hígado y luego se secretan para ser utilizadas en el árbol biliar y el intestino. La bilis está compuesta de ácidos biliares, pigmentos, fosfolípidos, colesterol, proteínas y electrolitos. Bilis las sales son importantes para la absorción intestinal de grasas y vitaminas. Ácido cólico y El ácido quenodesoxicólico son ácidos biliares primarios (A). Se elaboran en el hígado a partir del colesterol y luego conjugado con glicina y taurina en los hepatocitos. Los ácidos biliares secundarios son ácidos desoxicólico y litocólico y se forman por modificación bacteriana intestinal de la ácidos biliares primarios (B). Como resultado de la circulación enterohepática, el 95% de los ácidos biliares regresan al hígado a través de la circulación portal. Se reabsorben pasivamente en el yeyuno y activamente en el íleon. Las sales biliares son importantes en la absorción de grasas dietéticas y vitaminas liposolubles. Mayor La resección del íleon distal produce malabsorción de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles. porque altera la circulación de los ácidos biliares. También reduce los niveles de colesterol porque más el colesterol se utiliza para producir nuevas sales biliares. Después de la ingestión de alimentos, la concentración de ácidos biliares en el El hígado disminuye y la inhibición de la colesterol 7-hidroxilasa disminuye, lo que resulta en un aumento de secreción de ácidos biliares en el hígado (D, E).

Question 50

21. Carcinoma fibrolamelar (CLL) de hígado: A. Está fuertemente asociado con la hepatitis B B. Ocurre con mayor frecuencia en hombres ancianos. C.Provoca una elevación marcada en los niveles de AFP D. A menudo contiene una cicatriz central E. Tiene peor pronóstico que el HCC

Answer 50

21. D. Se ha considerado que el FLC es una variante del HCC, pero estudios recientes sugieren que es un entidad patológica. La CLL generalmente ocurre en pacientes más jóvenes (mediana de edad, 25 años) y el CHC en pacientes mayores (mediana de edad, 55 años) (B). A diferencia del CHC, la mayoría de los pacientes con CLL no presentan tiene cirrosis, no tiene hepatitis B positiva y no tiene un nivel elevado de AFP (A – C). El tumor suele estar bien delimitado y puede tener un área fibrótica central. Esto puede hacer que sea difícil distinguir de FNH. En la fase arterial de una tomografía computarizada, la cicatriz central en FNH realza porque en realidad representa una entidad vascular, mientras que la cicatriz central en FLC no realza. Igualmente, la cicatriz central en FNH es hiperintensa en la RM con gadolinio. El pronóstico general tiende a ser mejor que el del HCC, principalmente debido a la ausencia de cirrosis, pero todavía solo lleva una tasa de supervivencia del 45% (E). Está asociado con niveles elevados de neurotensina. El tratamiento es quirúrgico resección. Más sobre el texto fuenteSe requiere el texto fuente para obtener información adicional sobre la traducción Enviar comentarios Paneles laterales Historial Guardadas Contribuir

Question 51

``` 22. ¿Cuál de los siguientes es menos probable que aumente el riesgo de CHC? A. Toxinas de Aspergillus B. Hidrocarburos C. Fumar D. Enfermedad de Wilson E. Plaguicidas ```

Answer 51

22. D. Las infecciones por virus de la hepatitis B y C son factores para el desarrollo de CHC, mientras que la hepatitis A no lo es. La cirrosis no es necesaria para el desarrollo de CHC, y el CHC no es un resultado inevitable de la cirrosis. El abuso crónico de alcohol y el tabaquismo también se asocian con una mayor riesgo de CHC (C). La aflatoxina está relacionada con el HCC (A). Es producido por especies de Aspergillus y se puede encontrar en cacahuetes y otros granos contaminados. Otros carcinógenos hepáticos incluyen nitritos, hidrocarburos, solventes, pesticidas, cloruro de vinilo y Thorotrast (un agente de contraste no más usado). El CHC también se ha relacionado con enfermedades metabólicas del hígado, como hereditarias. hemocromatosis. La enfermedad de Wilson y la cirrosis biliar primaria no se han demostrado que aumenta el riesgo de carcinoma hepato

Question 52

23. Puntuación del Modelo de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD): A. Incluye una evaluación de la gravedad de la ascitis. B. Incluye la presencia de encefalopatía C.Es similar a Child-Pugh en que ambos usan INR y creatinina sérica D. No es tan útil como la clasificación de Child-Pugh E. Predice la mortalidad a los 3 meses en pacientes en espera de trasplante de hígado

Answer 52

23. E. La puntuación MELD se utiliza para priorizar a los pacientes que esperan un trasplante de hígado e incluye la niveles séricos de bilirrubina total y creatinina sérica y el índice internacional normalizado (INR). los la presencia de encefalopatía o ascitis no influye en esta puntuación (A, B). MELD fue originalmente diseñado para predecir la mortalidad después de un procedimiento TIPS. La puntuación va de 6 a 40. Desde entonces Se modificó para agregar el nivel de sodio sérico porque se ha reducido el sodio sérico (<126 mEq / L) demostró ser un riesgo independiente de mortalidad en los receptores de trasplante de hígado. El recién modificado La puntuación MELD, en combinación con la clase de la Sociedad Americana de Anestesiólogos y la edad del paciente, Se ha demostrado que puede predecir la mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis que experimentan una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. La puntuación MELD elimina la subjetividad asociada con otros sistemas de clasificación. En pacientes con enfermedad hepática terminal en espera de trasplante, el 3- La tasa de mortalidad al mes fue del 1,9% para aquellos con una puntuación MELD menor de 9, mientras que los pacientes con un La puntuación MELD de 40 o más tuvo una tasa de mortalidad del 71,3%. Se requiere una puntuación MELD> 15 para ser inscrito en la lista de trasplantes de hígado. Grado de Child-Pugh (basado en bilirrubina, albúmina, INR, presencia de ascitis o encefalopatía) es otro sistema de puntuación que se puede utilizar para medir la reserva después de la resección hepática (D). Para cada uno de los cinco criterios, se asigna un punto (1-3). Niño- Pugh A incluye de 5 a 6 puntos (sin riesgo de mortalidad a 1 año), Child-Pugh B incluye de 7 a 9 puntos (20% Tasa de mortalidad a 1 año) y Child-Pugh C incluye de 10 a 15 puntos (55% tasa de mortalidad a 1 año). INR y la bilirrubina total son las dos variables que comparten la puntuación MELD y Child-Pugh (C).

Question 53

24. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al suministro de sangre al hígado? A. La vena hepática media se une a la vena hepática derecha cuando entra en la vena cava inferior. B. Las venas del lóbulo caudado drenan principalmente hacia la vena hepática derecha. C. El ligamento venoso marca la ubicación de la vena porta intrahepática. D. Una arteria hepática izquierda reemplazada surge con mayor frecuencia de una rama del eje celíaco. E. La arteria hepática propiamente dicha da lugar a la arteria gastroduodenal en la mayoría de los casos.

Answer 53

24. D. La vena hepática derecha drena los segmentos V, VI, VII y VIII y entra en la vena cava. los lóbulo caudado, situado en el lóbulo posterior derecho, también drena directamente en la vena cava inferior (B). La vena hepática media drena los segmentos IVA, IVB, V y VIII. La vena hepática media entra en la vena cava inferior junto con la vena hepática izquierda a través de un orificio común (A). La vena hepática izquierda drena los segmentos II y III. El ligamento redondo es un remanente de la vena umbilical y marca la localización de la localización intrahepática de la vena porta izquierda. El ligamento venoso es un remanente del conducto venoso y marca el borde entre el lóbulo caudado y el sector lateral izquierdo (C). En la mayoría de los casos, la arteria hepática común da lugar a la arteria gastroduodenal y a la derecha. arteria gástrica, después de lo cual el nombre cambia a la arteria hepática adecuada (E). El hígado adecuado arteria se convierte en las arterias hepáticas derecha e izquierda. Una arteria hepática derecha reemplazada surge de la arteria mesentérica superior (más comúnmente) y es posterolateral a la vena porta. Es referido como arteria reemplazada porque reemplaza la arteria hepática derecha que sale de la arteria hepática adecuada artería. Esto contrasta con una arteria hepática derecha accesoria, que también sale de la arteria mesentérica (más comúnmente), pero además de la arteria hepática derecha que sale de la arteria hepática adecuada. Una arteria hepática izquierda reemplazada surge con mayor frecuencia de la arteria gástrica izquierda. arteria (rama del eje celíaco).

Question 54

25. Una mujer de 72 años se presenta con cáncer de colon sigmoide y dificultad para defecar. El estudio metastásico revela una masa de 4 cm en el lóbulo derecho del hígado que afecta a los segmentos V y VIII. ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado? A. Colectomía sigmoidea simultánea y resección de metástasis hepática B. Quimioterapia seguida de colectomía sigmoidea C.Colectomía sigmoidea y 8 semanas después, realización de resección hepática después de la reimagen D. Colectomía sigmoidea seguida de quimioterapia E. Solo quimioterapia

Answer 54

25. C. No hay evidencia que demuestre la superioridad de una colectomía inicial, una resección, o resección simultánea de colon y hígado en pacientes con cáncer de colon metastásico para el hígado. La opción debe individualizarse. En manos altamente experimentadas y bien seleccionadas pacientes, los resultados de un abordaje simultáneo son favorables. Sin embargo, resección simultánea se realiza mejor en pacientes jóvenes (<70 años) con riesgo operatorio favorable que no necesitan resección hepática mayor, sino más bien segmentectomía (A). Dada la edad del paciente y el tamaño y la ubicación del tumor hepático, la respuesta más segura sería realizar primero la resección colónica. Además, el paciente tiene dificultades para defecar y la extirpación del tumor ayudará resolver esto. Es necesario repetir las imágenes para garantizar que la metástasis hepática continúe resecable. La quimioterapia sola o como terapia complementaria no sería apropiada (B, D, E).

Question 55

26. ¿Cuál de los siguientes no se considera un mal predictor de supervivencia después de una resección hepática por un cáncer colorrectal metastásico? A. Metástasis hepática de 4 cm. B. Nodos positivos en colon primario C. Cuatro pequeñas metástasis hepáticas D. Metástasis hepática que se desarrolla 6 meses después de la resección primaria. E. Niveles muy altos de CEA

Answer 55

26. A. Varios estudios han analizado los factores predictivos de un resultado deficiente a largo plazo después de la resección de hígado metástasis de cáncer colorrectal. En un estudio, los factores fueron margen tumoral positivo, presencia de enfermedad extrahepática, tumor primario con ganglios positivos, intervalo libre de enfermedad desde el tumor primario hasta metástasis de menos de 12 meses (D), más de un tumor hepático, siendo el tumor hepático más grande mayor de 5 cm y un nivel de CEA superior a 200 ng / mL. Usando los últimos 5 factores, los autores recomendado contra la resección hepática para aquellos con 3 o más puntos porque el largo plazo el resultado fue pobre. En otro gran estudio, los factores de resultado adverso fueron similares y incluyó el número de metástasis hepáticas superior a tres tumores primarios con ganglios positivos (B), Tumor primario pobremente diferenciado, enfermedad extrahepática (C), diámetro del tumor de 5 cm o más, CEA nivel superior a 60 ng / mL (E) y margen de resección positivo Más sobre el texto fuenteSe requiere el texto fuente para obtener información adicional sobre la traducción

Question 56

``` 27. La neoplasia maligna hepática primaria más común en niños es: A. HCC B. FLC C. Colangiocarcinoma intrahepático D. Carcinoma de células gigantes E. Hepatoblastoma ```

Answer 56

27. E. El hepatoblastoma es la neoplasia primaria de hígado más común en los niños. Ha sido asociado con el síndrome de poliposis familiar. Se presenta típicamente con un asintomático masa abdominal, anemia, trombocitosis y niveles elevados de AFP. Los pacientes también pueden presentar por primera vez con pubertad precoz secundaria a un aumento de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG). La histología fetal tiene el mejor pronóstico. El tratamiento es con quimioterapia primero y luego con resección. La quimioterapia permite que la resección hepática posterior sea menor y puede generar tumores resecables que inicialmente parecen irresecables. FLC (B) se ha considerado una variante de HCC (A), pero estudios recientes sugieren que es una entidad patológica distinta. Estenosis focal del conducto biliar en pacientes varones de edad avanzada sin instrumentación biliar es muy sugestivo de intraductal colangiocarcinoma (C). El carcinoma de hígado de células gigantes (similar a un osteoclasto) es raro (E) pero es más comúnmente visto en tumores óseos.

Question 57

28. Un hombre de 40 años se presenta con varices esofágicas sangrantes recurrentes. Gestión médica y un intento de colocación de TIPS también falla. Todavía está sangrando activamente. Está clasificado como Child-Pugh B. El trasplante de hígado es una posibilidad futura. ¿Cuál de las siguientes sería la mejor opción de derivación? A. Colocación de derivación portocava de extremo a lado B. Colocación de la derivación portocava de extremo a extremo C. Colocación de una derivación esplenorrenal distal D. Colocación de derivación mesocava E. Injerto Portocaval H

Answer 57

28. D. Las derivaciones de vena porta a vena sistémica rara vez se utilizan dadas las tasas de éxito de manejo, colocación de TIPS y trasplante de hígado. Las pocas indicaciones para la derivación son cuando la gestión médica y un TIPS han fallado. Entonces puede ser un puente hacia el trasplante. Sin embargo, si el paciente es Child-Pugh C, la tasa de mortalidad operatoria citada es excesivamente alta debido a una descompensación hepática mayor. Por tanto, es ideal en pacientes con mejor reserva hepática. los La derivación esplenorrenal distal requiere demasiado tiempo para ser utilizada en situaciones de emergencia (C). los La derivación mesocava es la mejor opción de las que se ofrecen. Evita la disección de la vena porta, por lo que evitando la complicación de una reintervención difícil para un futuro trasplante de hígado (A, B, E)

Question 58

``` 29. La prueba más utilizada para evaluar la reserva hepática antes de una resección hepática mayor es: A. Prueba de aliento con aminopirina B. Aclaramiento del verde de indocianina C. Retención de bromsulftaleína D. Exploración con coloide de azufre E. Tolerancia a los ácidos biliares ```

Answer 58

29. B. En general, el sistema de puntuación de Child-Pugh es útil para predecir la reserva hepática después de la resección. Sin embargo, pierde su valor predictivo en pacientes con Child-Pugh A. El verde de indocianina La prueba de aclaramiento es el estudio más utilizado para medir la reserva hepática antes de la resección hepática. en combinación con la puntuación de Child-Pugh. El verde de indocianina se une a la albúmina y α1- lipoproteínas en las células del parénquima hepático y, por tanto, se elimina rápidamente del plasma. Luego se secreta en la bilis. La reserva hepática se mide por la cantidad de verde de indocianina retenida en el plasma. después de 15 minutos. Si más del 15% permanece en el plasma a los 15 minutos, se considera anormal (tasa de retención 15% = tasa de aclaramiento 85%). Las opciones restantes son estudios menos efectivos para evaluar la reserva hepática (A, C – E)

Question 59

30. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto al síndrome de Budd-Chiari? R. Puede beneficiarse de la angioplastia percutánea y la colocación de stents. B. El diagnóstico se realiza mejor mediante venografía portal. C. La ictericia es causada por insuficiencia hepática presinusoidal. D. La colocación de TIPS está contraindicada. E. La prueba de función hepática suele ser normal.

Answer 59

30. A. El síndrome de Budd-Chiari se debe a una trombosis de las venas hepáticas o de la vena cava intrahepática. Es a menudo debido a un estado de hipercoagulabilidad subyacente. Conduce a hipertensión portal postsinusoidal. porque es causada por la congestión del flujo de salida de las venas hepáticas (C). En contraste, portal presinusoidal la hipertensión se desarrolla como consecuencia de la congestión dentro del sistema portal intrahepático. Hígado La función es a menudo normal en la hipertensión portal presinusoidal mientras que está elevada en hipertensión portal postsinusoidal (E). El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada y ecografía dúplex. de las venas hepáticas (B). El manejo inicial es con heparinización seguida de percutánea. angioplastia con o sin stent. Existen informes raros de trombólisis exitosa. TIPS también se ha utilizado con éxito (D). Aquellos con función hepática descompensada pueden requerir hígado trasplante.

Question 60

``` 31. En pacientes con insuficiencia hepática fulminante, la complicación que con mayor frecuencia conduce a la muerte es: A. Insuficiencia renal B. hipoglucemia C. Neumonía D. Hipertensión intracraneal E. Coagulopatía ```

Answer 60

31. D. El edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HIC) son las complicaciones de la enfermedad fulminante. insuficiencia hepática, que probablemente resulte en un resultado adverso y la muerte (A – C, E). La insuficiencia hepática es acompañado de altos niveles de amoníaco, que puede desintoxicarse en los astrocitos y provocar una acumulación de glutamina de astrocitos. Esto se asocia con un aumento de la osmolalidad intracelular y puede provocar edema cerebral y eventualmente HIC. Por tanto, es fundamental vigilar la hipertensión cuando se desarrolla coma hepático con monitorización de la presión intracraneal. Esta tecnología tiene Se ha demostrado que es fundamental para la determinación continua de la candidatura de un paciente para el hígado. trasplante. Pacientes cuya presión intracraneal aumenta a más de 20 mm Hg o cuya La presión de perfusión cerebral disminuye a menos de 60 mm Hg tendrá un alto riesgo de irreversible daño cerebral. Si la presión intracraneal es superior a 50 mm Hg o la presión de perfusión cerebral es inferior a 40 mm Hg, el trasplante está contraindicado. Coagulopatía en esta población de pacientes no se considera una contraindicación absoluta para la monitorización invasiva de la presión intracraneal.

Question 61

32. Se encuentra en una mujer de 30 años una masa incidental de 3 cm en el hígado en la tomografía computarizada que realza en la fase vascular arterial. La lesión está "caliente" en un macroagregado de tecnecio-99m gammagrafía hepática con albúmina. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre esta lesión? R. Suele tener una ubicación céntrica. B. Presenta un riesgo significativo de rotura. C. Presenta un riesgo significativo de malignidad. D. Se cree que es causado por una lesión vascular embriológica. E. Está compuesto por láminas de hepatocitos sin células de Kupffer.

Answer 61

32. D. The patient has FNH. In contrast to hepatic adenomas, FNH typically is not associated with symptoms and does not pose any risks of rupture or malignant degeneration (B, C). These lesions intensely enhance in the arterial vascular phase of axial imaging studies. Characteristically, as many as two-thirds of lesions will demonstrate a central scar that enhances in the arterial phase (versus FLC, which remains hypodense). The lesions are often peripherally located (A). On a technetium- 99m–macroaggregated albumin liver scan, FNH appears “hot” because of the presence of Kupffer cells, which take up sulfur colloid (E). The etiology is thought to be the result of an early embryologic vascular injury. FNH is rarely symptomatic. In patients with symptoms related to FNH, resection is indicated. Because the lesions are often peripheral, minimally invasive (laparoscopic) approaches to resection should be advocated. Resection of the lesion with a thin margin of normal liver parenchyma is curative, but formal segmental resection should be considered because such procedures are associated with lower morbidity.

Question 62

33. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la embolización de la vena porta preoperatoria antes de la ¿resección? A. Si la función hepática es normal, el umbral para la embolización de la vena porta es un cálculo hepático futuro. remanente de menos del 50%. B. Está contraindicado en pacientes con cirrosis. C. No debe usarse después de la quimioembolización de la arteria hepática. D. El abordaje preferido es la vía transhepática percutánea. E. Para una lobectomía derecha extendida planificada, debe evitarse la embolización de las ramas del segmento IV. del hígado.

Answer 62

33. D. La causa principal de mortalidad después de una resección hepática mayor en pacientes con la cirrosis es insuficiencia hepática. La premisa detrás de la embolización preoperatoria de la vena porta es aumentar el margen de seguridad de una resección hepática planificada. Como tal, esta modalidad de tratamiento es un importante herramienta a considerar para pacientes con cirrosis (B). Al embolizar e inducir la atrofia del plan área de resección, se produce una hipertrofia compensadora del hígado restante, lo que reduce la probabilidad que se desarrollará insuficiencia hepática. En pacientes sanos, un remanente hepático futuro calculado de al menos el 20% es apropiado. En pacientes sometidos a quimioterapia, se necesita el 30% y los pacientes cirróticos necesitan 40%. Hay dos enfoques: uno transileocólico que requiere anestesia general y un laparotomía y una percutánea. El abordaje transhepático percutáneo bajo local generalmente se prefiere la anestesia. Curiosamente, los hepatocitos en el lóbulo embolizado se someten a apoptosis, no necrosis. Los principales efectos secundarios son dolor en el sitio de acceso transhepático y bajo grado fiebre. Si se va a realizar una lobectomía derecha extendida, es importante embolizar no solo la vena porta principal derecha, pero también las ramas venosas porta al segmento IV (E). Este enfoque es importante para prevenir el crecimiento acelerado del tumor, y también asegura una hipertrofia adecuada de segmentos I, II y III. La quimioembolización de la arteria hepática transarterial se puede utilizar antes de la embolización de la vena porta (C). Este enfoque es particularmente atractivo en pacientes con CHC porque además ayuda a prevenir el crecimiento tumoral durante el período de espera después de la embolización de la vena porta. La embolización de la vena porta está indicada cuando se espera que el volumen hepático remanente sea inferior a 40% con función hepática normal y menos del 50% cuando la función hepática es anormal, medido por la presencia o ausencia de ictericia obstructiva o un resultado anormal de la prueba de verde de indocianina (el resultado normal del estudio es <10% de retención de verde de indocianina a los 15 minutos) (A).

Question 63

``` 34. ¿Cuál de los siguientes factores tiene la vida media más corta? A. Yo B. II C. VII D. IX E. X ```

Answer 63

34. C. La warfarina actúa en el hígado bloqueando los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). De estos, el factor VII tiene la vida media más corta (A, B, D, E). Una deficiencia en el factor VII se manifiesta por una prolongación del tiempo de protrombina y la razón internacional normalizada. La vitamina K es fundamental en la γ-carboxilación de estos factores que se sintetizan en el hígado. Pacientes con enfermedad hepática la disfunción mostraría igualmente una prolongación del tiempo de protrombina.

Question 64

35. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a las comparaciones de abscesos hepáticos amebianos y piógenos? R. Los abscesos amebianos tienen una preponderancia mucho mayor en mujeres. B. Las tasas de mortalidad son similares. C. Es más probable que ambos ocurran en el lóbulo izquierdo. D. Es más probable que se requiera aspiración percutánea con abscesos amebianos. E. Es más probable que los abscesos piógenos sean múltiples.

Answer 64

35. E. La proporción de hombres a mujeres para los abscesos hepáticos amebianos es de aproximadamente 10: 1 frente a 1,5: 1 para Abscesos piógenos (A). Tres cuartas partes de los abscesos hepáticos afectan el lóbulo derecho del hígado (C). Es más probable que los abscesos piógenos sean múltiples. Los abscesos amebianos tienden a ocurrir en jóvenes pacientes y en áreas endémicas. El consumo excesivo de alcohol se informa comúnmente para amebianas. infección y también es un factor de riesgo de abscesos piógenos. La mayoría de los abscesos amebianos son manejados con antibióticos solos, mientras que los abscesos piógenos a menudo requieren aspiración o catéter drenaje (D). La mortalidad de los pacientes con abscesos hepáticos amebianos es del 2 al 4%; sin embargo, la mortalidad de los pacientes con abscesos piógenos varía del 10% al 20% (B)

Question 65

36. Se descubre que una mujer de 30 años que está tomando anticonceptivos orales tiene un cuadro asintomático de 4 cm. masa sólida en el lóbulo derecho del hígado en una ecografía. La TC muestra una cicatriz estrellada central dentro de la masa que realza en la fase arterial. La gestión consta de: A. Observación B. Suspensión de los anticonceptivos orales, repetición de la TC a los 6 meses y resección si la masa no ha disminuido de tamaño C. Resección de la masa con un margen de 1 cm. D. Ablación por radiofrecuencia E. Lobectomía hepática formal

Answer 65

36. A. La presencia de una cicatriz estrellada central se considera diagnóstica de HNF cuando la cicatriz realza en la fase arterial. Se cree que la FNH es el resultado de una respuesta a una alteración en el útero en suministro de sangre al hígado con una posterior regeneración del hígado. No parece haber ningún vínculo con el oral. uso de anticonceptivos y sin riesgo de rotura o malignidad, por lo que el manejo es observación (B). los el tamaño de la lesión FNH no parece estar influenciado por el uso de anticonceptivos orales. Lo único Las indicaciones para la cirugía serían si el diagnóstico no se puede hacer antes de la operación (particularmente para distinguir FNH de FLC) con certeza o si el paciente tiene síntomas (aunque la presencia de síntomas sugiere otra patología) (C – E). El cambio en el tamaño de FNH durante el seguimiento es raro.

Question 66

37. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a los TIPS? R. Está contraindicado en pacientes con ascitis mal controlada. B. Tiene una tasa significativa de causar encefalopatía. C. Se considera una derivación selectiva. D. Se utiliza mejor para la descompresión portal a largo plazo. E. Tiene una tasa baja de oclusión de la derivación a un año.

Answer 66

37. B. Se ha demostrado que los TIPS son útiles en pacientes que no responden al tratamiento médico de sangrado de varices. Se considera una derivación no selectiva y es muy eficaz en el corto término en la prevención de resangrado (C, D). Sin embargo, debido a que no es selectivo, tiene un riesgo significativo de encefalopatía. Por tanto, debe usarse con precaución en pacientes que ya tienen reserva hepática. La TIPS también es útil en pacientes con ascitis refractaria (A). Estudios recientes sugieren que también es útil como puente para el trasplante de hígado en pacientes con síndrome hepatorrenal. Es no es una buena alternativa a la descompresión portal a largo plazo porque la tasa de permeabilidad de 1 año es solo aproximadamente 50% (E). Las contraindicaciones absolutas para la colocación de TIPS son la enfermedad poliquística del hígado. e insuficiencia cardíaca derecha.

Question 67

38. Se encuentra que una mujer de 30 años con síntomas y signos de colelitiasis sintomática tiene cálculos biliares y una masa de 4 cm en el lóbulo lateral izquierdo del hígado en una ecografía. El paciente toma anticonceptivos orales pero no otros medicamentos. La resonancia magnética con contraste revela una lesión de baja la intensidad de la señal con realce nodular periférico y las imágenes ponderadas en T2 revelan una señal alta intensidad. La gestión consta de: A. Colecistectomía laparoscópica con biopsia con aguja de la masa hepática B. Colecistectomía laparoscópica sola C. Un ensayo de cesación anticonceptiva D. Colecistectomía abierta con resección hepática en cuña E. Colecistectomía abierta con segmentectomía lateral izquierda

Answer 67

38. B. Los hallazgos de la resonancia magnética son característicos de un hemangioma, dado el nodular periférico mejora y el brillo en imágenes ponderadas en T2. Tienen baja intensidad de señal en T1- imágenes ponderadas. Los hemangiomas son lesiones hepáticas benignas comunes que generalmente se descubren incidentalmente en estudios de imagen. En ocasiones, pueden ser difíciles de distinguir de otros lesiones. Los hallazgos de la resonancia magnética tienden a ser más específicos que la tomografía computarizada para los hemangiomas. Raramente, los hemangiomas son difíciles de diferenciar en una resonancia magnética o una tomografía computarizada. Los hemangiomas pueden ser definitivamente diagnosticado mediante una exploración de glóbulos rojos marcados con tecnecio-99 con TC de emisión de fotón único. Diagnóstico Los hallazgos incluyen una actividad disminuida en las imágenes tempranas y un llenado tardío posterior de la periferia. Los criterios de TC que son específicos para el hemangioma incluyen atenuación disminuida en la exploración previa al contraste, realce del contraste periférico durante la fase de bolo dinámico de la exploración, y relleno isodenso completo en imágenes retardadas. Dada la naturaleza vascular de los hemangiomas, La biopsia con aguja está contraindicada (A). La resección también es innecesaria (D, E). Los hemangiomas no son asociado con el uso de anticonceptivos orales (C).

Question 68

39. La causa más común de hipertensión portal presinusoidal intrahepática es: A. alcohol B. Síndrome de Budd-Chiari C. Esquistosomiasis D. Hemocromatosis E. Trombosis de la vena porta (PVT) 40. Durante la laparoscopia diagnóstica anterior a la duodenopancreatectomía en un paciente con pancreaticoduodenectomy cáncer, se observa una lesión blanca, firme y de 2 mm en la periferia del hígado. ¿Cuál de los siguientes es ¿cierto? R. El procedimiento debe interrumpirse en este momento. B. La etiología más probable es un hamartoma de las vías biliares. C. No se debe realizar una biopsia de la lesión en este momento. D. Es probable que el paciente tenga pruebas de función hepática anormales (LFT). E. Debe realizarse una resección en cuña

Answer 68

39. C. La hipertensión portal se clasifica en tres tipos: presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal. Es importante distinguir entre estas causas porque el tratamiento puede diferir. Además, a diferencia del tipos sinusoidal y postsinusoidal, es más probable que la hipertensión portal presinusoidal sea asociado con una función hepática conservada. La hipertensión presinusoidal se divide a su vez en Causas intrahepáticas y extrahepáticas. Las causas extrahepáticas incluyen la vena porta y esplénica trombosis (E). La etiología intrahepática más común es la esquistosomiasis (Schistosoma japonicum y Schistosoma mansoni). La infección por trematodos conduce a fibrosis y reacciones granulomatosas. En los niños, la fibrosis hepática congénita es otra causa. Las causas sinusoidales incluyen alcoholismo y otras causas de cirrosis (A). Otras etiologías incluyen hemocromatosis y enfermedad de Wilson (D). La hipertensión portal postsinusoidal incluye el síndrome de Budd-Chiari y membranas congénitas en el vena cava inferior intrahepática (B).