ABSITE REWIEW/VASCULAR 2017 Flashcards
(4 cards)
ISQUEMIA MESENTRERICA /// RESUMEN
ISQUEMIA MESENTÉRICA
Mortalidad global 60%; generalmente involucra la arteria mesentérica superior (SMA)
Hallazgos en la TC abdominal que sugieren isquemia intestinal: oclusión vascular, engrosamiento de la pared intestinal,
gas intramural, gas venoso portal
Causas más comunes de isquemia visceral:
• Oclusión embólica - 50% (MC del corazón)
• Oclusión trombótica: 25% (MC de enfermedad aterosclerótica)
• Isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI): 15% (CM del estado de gasto cardíaco bajo)
• Trombosis venosa: 5% (MC por estado de hipercoagulabilidad)
Embolia de AME
• Ocurre con mayor frecuencia cerca del origen de la AME: fuente del corazón # 1 (fibrilación auricular)
• Dolor desproporcionado al examen; dolor generalmente de inicio repentino; hematoquecia y signos peritoneales tardíos
recomendaciones
• Puede tener antecedentes de fibrilación auricular, endocarditis, infarto de miocardio reciente, angiografía reciente
• Dx: angiografía o TC abdominal con contraste intravenoso
• Tx: embolectomía, resecar el intestino infartado si está presente
• Exposición a SMA: divide el ligamento de Treitz, SMA está a la derecha de este cerca de la base de la transversal.
mesenterio del colon
Trombosis de AME
• A menudo antecedentes de problemas crónicos (miedo a la comida, pérdida de peso)
• Síntomas: similar a la embolia; puede haber desarrollado algunas garantías
• Dx: angiografía o TC abdominal con contraste intravenoso
• Tx: trombectomía (trombectomía abierta o trombolíticos dirigidos por catéter); puede necesitar PTA con stent
o bypass abierto después de abrir el vaso por cualquier estenosis residual; resección de intestino infartado
Trombosis de la vena mesentérica
• Suelen afectar segmentos cortos de intestino; diarrea con sangre, dolor abdominal tipo cólico
• Puede tener antecedentes de vasculitis, estado de hipercoagulabilidad, HTA portal
• Dx: tomografía computarizada abdominal o angiografía con fase venosa
• Tx: heparina habitual; resección del intestino infartado si está presente
Isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI)
• Espasmo, estados de flujo bajo, hipovolemia, hemoconcentración, presores → la vía común final es baja
gasto cardíaco a los vasos viscerales
• Factores de riesgo: choque prolongado, ICC, derivación cardiopulmonar prolongada
• Síntomas: diarrea con sangre, dolor
• Las áreas de la cuenca (Griffith - ángulo esplénico y Sudak - recto superior) más vulnerables
• Tx: reanimación de volumen; la nitroglicerina dirigida por catéter puede ↑ flujo sanguíneo visceral; también necesito ↑
gasto cardíaco (dobutamina); resección del intestino infartado si está presente
Síndrome del ligamento arqueado mediano • Causa compresión de la arteria celíaca
• Bruit cerca del epigastrio, dolor crónico, pérdida de peso, diarrea
• Tx: transecto del ligamento arqueado mediano; puede necesitar reconstrucción arterial
Angina mesentérica crónica
• Pérdida de peso secundaria al miedo a los alimentos (angina visceral 30 minutos después de las comidas)
• Obtenga una aortografía de vasos viscerales laterales para ver los orígenes de la celiaquía y la AME
• Tx: PTA y stent; bypass si eso falla
Arc of Riolan es una importante garantía entre la SMA y la IMA
ANEURISMOS VISCERALES Y PERIFÉRICOS
Rotura: complicación más común de los aneurismas por encima del ligamento inguinal
Émbolos (MC) y trombosis: complicaciones más comunes de los aneurismas debajo del ligamento inguinal
Aneurismas de arterias viscerales
• Factores de riesgo: fibrodisplasia medial, HTA portal, alteración arterial secundaria a enfermedad inflamatoria
(por ejemplo, pancreatitis)
• Reparar todos los aneurismas de la arteria esplácnica (> 2 cm) cuando se diagnostican (50% de riesgo de rotura) excepto
esplénico
Aneurisma de la arteria esplénica: el aneurisma visceral más común (más común en mujeres; 2% de riesgo de
ruptura)
• Reparar los aneurismas de la arteria esplénica si son sintomáticos, si la paciente está embarazada, si ocurre en mujeres de
edad fértil, o es> 3-4 cm
• Alta tasa de ruptura relacionada con el embarazo, generalmente en el tercer trimestre
• Tx: stent cubierto (mejor); exclusión con bypass si eso falla
• Los aneurismas de la arteria esplénica solo pueden ligarse si se requiere un procedimiento abierto (tenga buenas colaterales)
Aneurisma de arteria renal (> 1,5 cm) - Tx: stent cubierto
Aneurismas de la arteria ilíaca (> 3,0 cm) o femoral (> 2,5 cm) - Tx: stent cubierto
Aneurisma de la arteria poplítea
• Aneurisma periférico más común
• MCC: aterosclerosis
• Rara vez se rompe
• El examen de la pierna revela pulsos poplíteos prominentes
• 1⁄2 son bilaterales
• 1⁄2 tiene otro aneurisma en otro lugar (AAA, femoral, etc.)
• Es más probable que tenga émbolos (MC) o trombosis con isquemia de las extremidades
• También puede tener dolor en las piernas por compresión de estructuras adyacentes
• Dx: ultrasonido
• Indicaciones quirúrgicas: sintomáticas,> 2 cm o micóticas
• Tx: exclusión y bypass de todos los aneurismas poplíteos; 25% tiene una complicación que requiere amputación
si no se trata; stent cubierto no recomendado para estos
Pseudoaneurisma
• Colección de sangre en continuidad con el sistema arterial pero no encerrada por las 3 capas de la arteria
pared; la ubicación más común es la arteria femoral
• Puede resultar de intervenciones percutáneas o de la rotura de una línea de sutura entre el injerto y la arteria
• Si ocurre después de una intervención percutánea → Tx: compresión guiada por ultrasonido con trombina
inyección (reparación quirúrgica si el flujo permanece en el pseudoaneurisma después de la inyección de trombina)
• Si ocurre en una línea de sutura poco después de la cirugía → necesita reparación quirúrgica
• Pseudoaneurismas que ocurren en las líneas de sutura después de la cirugía (meses o años) → sugiere injerto
infección
OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES
Displasia fibromuscular
Mujer joven; HTA si afecta los riñones, dolores de cabeza o accidente cerebrovascular si afecta la carótida
• La arteria renal (estenosis de la arteria renal) es el vaso más comúnmente afectado, seguido de la carótida y la ilíaca.
• Apariencia de cadena de cuentas (regiones estenóticas seguidas de áreas dilatadas)
• Variante más común de fibrodisplasia medial (85%)
• Tx: PTA (mejor); bypass si eso falla
Enfermedad de Buerger
• Hombres jóvenes, fumadores
• Dolor severo en reposo con ulceración bilateral; gangrena de dedos, especialmente dedos
• Colaterales en sacacorchos en angiografía y enfermedad distal grave; árbol arterial normal proximal a
vasos poplíteos y braquiales (es una enfermedad de vasos pequeños)
• Tx: deje de fumar o requerirá amputaciones continuas
Síndromes de necrosis quística medial
• Enfermedad de Marfan
Defecto de fibrilina (fibras elásticas del tejido conectivo); habitus marfanoide, desprendimiento de retina, raíz aórtica
dilatación
Arteritis inmune
• Arteritis temporal (arteria grande)
Mujeres, edad> 55, dolor de cabeza, fiebre, visión borrosa (riesgo de ceguera)
Biopsia de arteria temporal → arteritis de células gigantes, granulomas
Inflamación de vasos grandes (aorta y ramas)
Segmentos largos de estenosis suave que alternan con segmentos de mayor diámetro
Tx: esteroides, derivación de grandes vasos si es necesario; sin endarterectomía
Arteritis por radiación
• Precoz: desprendimiento y trombosis (endarteritis obliterante)
• Tardía (1 a 10 años): fibrosis, cicatriz, estenosis
• Tardía tardía (3 a 30 años): aterosclerosis avanzada
Enfermedad de Raynaud: mujeres jóvenes; palidez → cianosis → rubor
• Tx: bloqueadores de los canales de calcio, calor
ENFERMEDAD VENOSA
Vena safena mayor: se une a la vena femoral cerca de la ingle; corre medialmente
No hay abrazaderas en IVC → se romperá
La vena renal izquierda se puede ligar cerca de la VCI en emergencias debido a colaterales (vena gonadal izquierda, izquierda
vena suprarrenal); la vena renal derecha no tiene estas colaterales
Injertos de acceso para diálisis
• Fallo más común de los injertos A-V para diálisis: obstrucción venosa secundaria a hiperplasia de la íntima
• Cimino: arteria radial a vena cefálica; espere 6 semanas para usar → permite que la vena madure
• Injerto de interposición (por ejemplo, injerto de asa braquiocefálica): espere 6 semanas para permitir que se forme una cicatriz fibrosa
Fístula A-V adquirida, generalmente secundaria a un traumatismo; puede tener insuficiencia arterial periférica, ICC,
aneurisma, discrepancia en la longitud de las extremidades
• Dx: U / S
• La mayoría necesita reparación → sutura venosa lateral; el lado arterial puede necesitar un parche o un injerto de derivación; tratar de colocar
interponer tejido para que no vuelva a aparecer
Venas varicosas
• Tabaquismo, obesidad, baja actividad
• Tx: escleroterapia
Úlceras venosas
• Secundario a la incompetencia de la válvula venosa (90%)
• La ulceración se produce por encima y por detrás del maléolo medial.
• Las úlceras <3 cm a menudo se curan sin cirugía
• Edema musculoso: depósito de hemosiderina
• Tx: Las envolturas de compresión de bota Unna (óxido de zinc y calamina) curan al 90%
• Puede ser necesario ligar perforantes o extirpar la vena safena mayor (ver más abajo)
• La TVP es una contraindicación para la extracción de venas.
Insuficiencia venosa
• Dolor, hinchazón, calambres nocturnos, edema musculoso, úlceras venosas
• Edema: secundario a perforantes y / o válvulas incompetentes
• La elevación trae alivio
• Dx: U / S
• Tx: vendajes para las piernas, deambulación evitando estar mucho tiempo parado, tabaquismo D / C, pérdida de peso
Extracción de la vena safena mayor (por incompetencia de la válvula safenofemoral) o extracción de
perforantes (si solo las válvulas perforantes son incompetentes; técnica de avulsión por puñalada) para síntomas graves
o ulceración recurrente a pesar de la Tx médica
Tromboflebitis superficial: inflamación no bacteriana
• Tx: AINE, compresas calientes, deambulación, elevación del brazo, +/− antibióticos
Tromboflebitis supurativa: el pus llena la vena; fiebre, ↑ leucocitos, eritema, fluctuación; generalmente asociado
con infección después de una vía intravenosa periférica; estafilococo aureus más común
• Tx: resecar toda la vena para ver si hay purulencia o sepsis continuas a pesar de los antibióticos
Tromboflebitis migratoria - CA pancreática
Ecografía Doppler venosa normal: aumento del flujo con compresión distal o liberación de
compresión proximal
Dispositivos de compresión secuencial (SCD): ayudan a prevenir los coágulos de sangre mediante ↓ estasis venosa y ↑ liberación de tPA
Trombosis venosa profunda (TVP)
• Más común en terneros
• Dolor, sensibilidad, hinchazón de la pantorrilla
• Pierna izquierda 2 veces más comprometida que derecha (vena ilíaca izquierda más larga comprimida por la arteria ilíaca derecha)
• Factores de riesgo: tríada de Virchow → estasis venosa, hipercoagulabilidad, lesión de la pared venosa
• TVP de la pantorrilla: hinchazón mínima
• TVP femoral: hinchazón de tobillos y pantorrillas
• TVP iliofemoral: hinchazón de la pierna
• DVT Tx: heparina, Coumadin
• Phlegmasia alba dolens (pierna blanca dolorida e hinchada): menos grave que a continuación
• Phlegmasia cerulea dolens (pierna azul dolorida e hinchada) - más grave; puede provocar gangrena; generalmente
ocurre con TVP iliofemoral aguda
Tx: trombolíticos dirigidos por catéter
Trombectomía urgente si la extremidad está amenazada (es decir, pérdida de la sensibilidad o de la función motora)
El 50% de estos pacientes tienen una neoplasia maligna en alguna parte.
Trombosis venosa con vía central: retire la vía central si no es necesario, luego la heparina; puede intentar tratar
con heparina sistémica o TPA en línea descendente si el sitio de acceso es importante
Contraindicaciones para la extracción de venas: TVP, obstrucción del flujo de salida venoso, embarazo
