TIPS DE HOSPITAL DE SALVADOR Flashcards
(27 cards)
Evaluación Clínica, Laboratorio e Imágenes:NODULOS TIROIDEOS
- Los nódulos no palpables detectados a ECO u otro estudio de imágenes se denominan nódulos incidentales o incidentalomas.
- Nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de malignidad que los palpables al mismo tamaño.
- Generalmente, sólo nódulos > 1 cm deberían ser evaluados, ya que tienen mayor potencial a ser cáncer clínicamente significativos.
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Evaluación Clínica, Laboratorio e Imágenes:NODULOS TIROIDEOS
OTROS DATOS
- Hay nódulos < 1 cm que requieren evaluación por resultados ecográficos sospechosos, asociación a linfoadenopatías, una historia de irradiación de la cabeza y cuello, o historia de cáncer de tiroides en parientes de primer grado.
- Con el descubrimiento de un nódulo tiroideo, una historia completa y examen físico con enfoque en la glándula tiroides y linfonodos cervicales adyacentes debe ser realizado.
NODULO TIROIDEO
• Factores históricos importantes que predicen malignidad incluyen:
- Historia de irradiación de cabeza y cuello,
- Irradiación para trasplante de médula ósea,
- Historia de carcinoma de tiroides familiar o síndrome asociado a cáncer tiroideo (NEM)
Resumen de Factores para sospechar malignidad de Nódulo Tiroideo:
Alta sospecha:
- Historia Familiar de Carcinoma Medular de Tiroides o NEM (Neoplasia Endocrina Múltiple)
- Crecimiento rápido del Nódulo (con o sin terapia Levotiroxina)
- Nódulo firme o duro a la palpación
- Fijación del nódulo a estructuras adyacentes
- Parálisis de cuerdas vocales
- Linfoadenopatías regionales
- Metástasis a distancia
Sospecha Moderada:
- Edades extremas <20 o > 65 años
- Sexo masculino
- Historia de radiación de Cabeza y Cuello
- Nódulo >de 4 cm diámetro o parcialmente quístico
- Síntomas de compresión: Disfagia, disfonía, disnea, tos.
Laboratorio (Tips)
NODULO TIROIDEO
•Se recomienda la medición serológica de TSH en la evaluación inicial del paciente con un nódulo tiroideo.
•La medición de TSH sérica es la prueba más útil en la evaluación inicial
de los nódulos tiroideos debido a la alta sensibilidad de la prueba de TSH en
la detección precoz o la disfunción tiroidea sutil.
•Si el nivel de TSH es subnormal debería realizarse un cintigrama de tiroides (99mTc or 123I).
•TSH normal -> no más test.
•TSH elevada -> T4L y AcTPO para evaluar hipotiroidismo.
•TSH baja -> T4L y T3L para evaluar hipertiroidismo.
TIROIDES Evaluación ecográfica
- TIRADS 1: Glándula tiroides normal.
- TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad).
- TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5% malignidad).
- TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5–80% malignidad). Se subdivide en 4a (malignidad entre 5 y 10%) y 4b (malignidad entre 10 y 80%)
- TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%).
- TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando malignidad
TIROIDES Cintigrama:
- Más frecuente en Europa que en Estados Unidos, se puede utilizar para determinar si un nódulo es funcionante.
- Un nódulo que es funcionante, es casi siempre benigno, mientras que un nódulo no funcionante, que constituyen aproximadamente el 90% de los nódulos, tiene un riesgo del 5% de ser malignos.
- Así, en el paciente con un nivel de supresión de la TSH, la confirmación de un nódulo funcionante puede obviar la necesidad de una biopsia.
- También puede indicar si un nódulo solitario clínicamente es un nódulo dominante en una glándula multinodular o lo contrario, y puede revelar la extensión subesternal de la tiroides.
En resumen, las principales indicaciones de la cintigrafía tiroidea son:
- Determinar el estado funcional de la glándula
- Diferenciar entre enfermedad difusa o nodular
- Localización de nódulos tiroideos
- Determinar el grado funcional de los nódulos
- Definir autonomía de los nódulos funcionantes.
- Detección de tejido tiroideo ectópico o remanente.
TIROIDES/Punción con aguja fina (PAF):
La punción con aguja fina es el test más acucioso y costo efectivo para evaluar nódulos tiroideos, recomendándose realizarla con ecografía principalmente cuando son nódulos quísticos en más del 25-50% o si es de difícil palpación.
Informe de citología:
- No diagnóstica
- Maligna
- Indeterminada o neoplasia folicular o células de Hürthle (15-25% malignidad)
- Benigna
- Sospechosa de malignidad (riesgo de malignidad 50-75%)
- Lesión folicular (riesgo de malignidad 5-10%)
- Características como sexo masculino, nódulo > 4cm, pacientes de edad, presencia de atípia, aumentan la precisión de malignidad en estos pacientes.
- El uso de marcadores podría ayudar en pacientes con citología indeterminada (BRAF, RAS, RET=PTC, Pax8-PPARg, o galectin-3)
- Si la citología reporta una neoplasia folicular o lesión folicular debería ir a cirugía para una biopsia del nódulo completo ya que la diferenciación es por invasión de la cápsula que no se puede determinar en PAF.
- Si el nódulo resultó ser benigno, no hay necesidad de mayor estudio o tratamiento.
TIROIDES//Control nódulos benignos
- Se recomienda que todos los nódulos tiroideos benignos deben ser seguidos con ECO seriada 6-18 meses después de la PAF inicial.
- Si el tamaño de los nódulos es estable (no hay más que un cambio del 50% en volumen o <20% en al menos dos dimensiones de nódulos en nódulos sólidos o en la parte sólida de la mezcla de nódulos quísticos-sólido), el intervalo para el siguiente control puede ser más largo, por ejemplo, cada 3-5 años.
- Si hay pruebas para el crecimiento de nódulos, ya sea por palpación o ecografía (más que un cambio del 50% en volumen o un aumento del 20% en al menos dos dimensiones nódulo con un incremento mínimo de 2 mm en los nódulos sólidos o en la parte sólida de mixtos nódulos quísticos-sólido), la PAF se debe repetir de preferencia bajo ECO.
Terapia de supresión
- La evidencia de múltiples ensayos controlados aleatorios y tres meta-análisis sugieren que la hormona tiroidea, en dosis que inhiben la TSH a niveles subnormales puede resultar en una disminución de tamaño del nódulo y puede prevenir la aparición de nuevos nódulos en las regiones con ingesta disminuida de yodo.
- Los datos de población con suficiente yodo son menos convincentes.
- El tratamiento rutinario de supresión de los nódulos tiroideos benignos en poblaciones con yodo suficiente no es recomendable.
Tratamiento quirúrgico:
- Hay que evaluar cada paciente según hallazgos clínicos y de imágenes, presentados en un comité.
- Si existen antecedentes de cáncer medular de tiroides en la familia estos deben ser estudiados de aparecer nódulos tiroideos realizándose PAF y determinar cirugía.
- Hallazgos citológicos : malignidad indican cirugía Tiroidectomía Total; sospechosas de malignidad cirugía y biopsia rápida intraoperatoria, de confirmarse malignidad se completa tiroidectomía.
- Hallazgos ecográficos asociados a PAF, clasificación de TIRADS.
- Nódulos > de 4 cm, síntomas asociados a nódulos tiroideos, cirugía y biopsia intraoperatoria.
- La cirugía Tiroidectomía Total puede presentar complicaciones : Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo Recurrente, Hipoparatiroidismo permanente (2-3%) o transitorio (25-30%), Hematoma cervical e Infecciones y seromas de herida operatoria.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO///
A: Lo primero es asegurar que la vía aérea esté permeable
• Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
• Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción
• Cánula Mayo (paciente inconsciente)
• Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.
• En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo
endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del
operador)
• Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
• En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del
estómago, por riesgo de aspiración.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO/// A
Tips:
- Aunque el paciente venga intubado oro o naso traqueal, nuestra atención comienza por la A. Verificar posición del tubo, ya que pudo desplazarse u obstruirse.
- Si el paciente viene inconsciente, y puedo mantener vía aérea, no es el momento de intubar bajo la indicación de Glasgow 8 o menos. Para prevenir aspiración y traslado, intubo al evaluar la D.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO/// B
B: Si el paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar
Paciente sin ventilación espontánea efectiva: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.
- Descartar clínicamente lesiones que alteren en forma aguda la ventilación y que requieren tratamiento inmediato, como el neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto
- Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO/// B
Tips:
- Evaluar yugulares
- Desviacion de traquea
- Simetria toracica
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO/// C
C: Evaluar perfusión con: - Nivel de conciencia - Color y temperatura de piel - Amplitud del pulso y características - Manejo: Control de hemorragia externa evidente Reponer volumen Re-evaluar
Tips :
Niños y ancianos pueden tolerar hemorragias importantes y colapsar bruscamente.
- Controlar hemorragia solo con compresión , no instrumentalizar en box.
- Torniquete puede usarse excepcionalmente en amputaciones casi totales por periodos cortos.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO/// D
D: Evaluación Neurologica basal
- Escala de coma de Glasgow
- Respuesta pupilar
Tips:
Intubar pacientes en coma para evitar aspiración
Caida en Glasgow puede deberse a compromiso circulatorio y no necesariamente a lesión neuroquirurgicá
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO/// E
E: Exponer al paciente, retirar la ropa, girarlo y luego cubrirlo.
Recordar que muchas veces el paciente es movilizado hacia el servicio de rayos, el cuál está frío, favoreciendo la hipotermia.
Tips:
Es frecuente olvidar girar al paciente, lo cuál puede dejar lesiones importantes inadvertidas.
No olvidar retirar joyas, ropas mojadas o con sangre que quedan en la espalda del paciente.
Recuerde que se debe guardar la ropa por su importancia medico legal
Prevenir hipotermia
Una vez detectadas y tratadas las lesiones de riesgo vital inminente , como complemento a estas acciones tenemos:
POLITRAUMATISMO // TIPS
Monitorización
Incluye en forma habitual trazado ECG, oximetria de pulso, presion arterial no invasiva.
Para los pacientes intubados , se utiliza capnografia para certificar la correcta ubicación del tubo.
Tips oximetria no sirve en intoxicación por monóxido de carbono.
Registro de oximetria y PANI poco confiable en paciente en shock profundo.
No tomar presión en extremidades lesionadas.
POLITRAUMATISMO // TIPS
Sondas urinaria y gástrica
Estas sondas son fundamentales en el manejo del PTZ para vigilar nuestra reanimación y sobre todo la SG es fundamental para prevenir la dilatación gástrica aguda. Recordar que la sonda por via nasal no debiera utilizarse en pacientes con sospecha de fractura de base de craneo . Al indicar la sonda urinaria, no olvidar descartar lesión uretral.
Radiografías BASICAS EN EL POLITRAUMATIZADO??
Las radiografías básicas a tomar en estos pacientes son: columna cervical lateral, tórax anteroposterior y pelvis. El resto de los estudios necesarios se tomarán posteriormente.
LPD EN CHILE
Lavado peritoneal diagnóstico: poco usado en nuestro medio, por ser muy sensible pero poco específico. Tiene además la desventaja de ser invasivo-
TIPS//POLITRAUMATIZADO
Tips:
Recordar preguntar por drogas o alcohol.
No olvidar preguntar informacion del accidente y evolucion durante eltraslado al personal de rescate.
Conseguir informacion que permita determinar la cinematica y posibles mecanismos de lesion.
Una vez completada la anamnesis y los antecedentes morbidos se realiza un examen fisico completo con el fin de detectar lesiones distintas a las buscadas durante la evaluacion primaria.
No detallaremos este examen fisico, pero si es importante destacar algunas sugerencias.
Tips:
Recordar siempre reevaluar lo que se ha realizado.
¿Cuándo hospitalizar un paciente con TEC leve?
- Insconciencia de mas de 10 minutos
- Amnesia lacunar
- Deterioro del nivel de conciencia.
- Examen neurológico anormal.
- Cefalea
- Fractura craneal
- TC anormal
- Pérdida de LCR por oído o nariz
- Ingesta de alcohol o drogas
- Lesiones asociadas importantes
- Observación no confiable en su casa
