PUBLICACIONES CIENTIFICAS U DE CHILE Flashcards
https://revistaschilenas.uchile.cl/handle/2250/41932 (8 cards)
Cáncer de mama avanzado receptor de estrógeno
positivo: Manejo sistémico actual. Rev Chil Cir 2018;70(5):464-473
César Sánchez R.1,2, Yasna Valenzuela V.1
, Alejandra Pérez-Sepúlveda2
, Alejandra Villarroel P.3
,
Lidia Medina A.1
, Mauricio Camus A.4
y Francisco Acevedo C.1
El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres chilenas.
5% de los casos se presenta inicialmente con enfer-
medad avanzada y hasta un 20-30% de pacientes con enfermedad localizada pueden sufrir recurrencias
sistémicas.
La mayoría de las neoplasias mamarias son dependientes del estímulo estrogénico, de allí
que la deprivación de estrógenos es la principal estrategia terapéutica. Recientemente, el uso de terapias molecularmente dirigidas en combinación con la terapia endocrina ha logrado mejorar los resultados de sobrevida del cáncer de mama avanzado, con menos efectos colaterales que aquellos producidos por la quimioterapia convencional. El conocimiento de los mecanismos de acción de estas nuevas terapias, sus
toxicidades, vías de resistencia y selección de pacientes para lograr los mejores beneficios terapéuticos
son aspectos relevantes en el manejo de la enfermedad. Presentamos una revisión del estado actual del
manejo del cáncer de mama metastásico hormonodependiente con enfásis en el uso de terapias endocrinas combinadas con terapias moleculares.
Entre el 60-80% de los casos de CM corresponden a tumores hormono-dependientes, también llamados luminales (Tabla 1). En estos casos, la terapia endocrina (TE) es el pilar del tratamiento. A pesar de la eficacia de esta estrategia, 20-30% de las pacientes van a sufrir eventualmente una recurrencia sistémica y un 5% se presentarán al diagnóstico con enfermedad en etapa IV3. El CM avanzado (CMA) es aún, en general, una enfermedad incurable, y el principal objetivo terapéutico es aminorar los tomas y prolongar la sobrevida, manteniendo una buena calidad de vida
Cáncer de mama avanzado receptor de estrógeno
positivo: Manejo sistémico actual. Rev Chil Cir 2018;70(5):464-473
Tratamiento actual del cáncer de mama en tumores hormono-dependientes: terapias disponibles
La TE es la opción preferida para el tratamiento del CMA RE+ incluso en presencia de enfermedad visceral; a menos que se demuestre resistencia endocrina o crisis visceral, definida como una disfunción orgánica severa evaluada por signos, síntomas y estudios de laboratorio (ej. linfangitis pulmonar con compromiso respiratorio, mieloptisis con necesidad de transfusión, meningitis carcinomatosa, metástasis hepáticas asociado a signos de falla hepática).
Se considera también como crisis visceral la progresión rápida de la enfermedad o la falla de múltiples líneas de TE4. Ello porque la TE requiere mayor tiempo que la quimioterapia (QT) para mostrar su eficacia, tiempo que en pacientes con crisis visceral es limitado. El uso de QT en pacientes sin crisis visceral no ha demostrado mayor beneficio que el uso de TE.
Tampoco el uso de QT combinada con TE ha mostrado mayor beneficio que cualquiera de ellas en forma aislada4,5.
El estado menopáusico define las opciones de tratamiento para CMA RE+: mientras en mujeres posmenopáusicas, donde la producción de estrógenos (E2) es principalmente extra-ovárica (tejido graso, glándula suprarrenal), se pueden utilizar la mayoría de las TE disponibles.
“En mujeres premenopáusicas sólo tamoxifeno”.
En caso de requerir en estas pacientes el uso de otras terapias como fulvestrant o inhibidores de aromatasa (IA), es necesario la supresión de la función ovárica médica o quirúrgica4. Opciones actuales de TE incluyen moduladores selectivos del RE (MSRE), IA y reguladores negativos de la expresión del RE (SERD), como el fulvestrant. Si bien se recomienda el tratamiento secuencial con estos agentes a medida que avanza la enfermedad, son pocos los estudios que comparan los efectos de diferentes secuencias4,6. La elección del tipo de TE depende, principalmente, de los siguientes factores: estado menopáusico, uso y respuesta a terapias previas, tiempo libre de enfermedad, toxicidad esperada y biología del tumor (Tabla 2 y Figura 1).
Cáncer de mama avanzado receptor de estrógeno
positivo: Manejo sistémico actual. Rev Chil Cir 2018;70(5):464-473
Tratamiento de primera línea
1//Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (MSRE)
El tamoxifeno, es el primer MSRE usado en clínica. La tasa de respuesta en pacientes tratados en primera línea es cercana al 35% y en pacientes con alta expresión de RE y receptores de progesterona (RP) la respuesta llega a ser de hasta un 70%. Mientras existen otros MSRE, éstos no son utilizados en forma habitual en el manejo del CMA (raloxifeno, tomerifeno) (Tabla 3).
2//Inhibidores de aromatasa Los IA interactúan con la enzima responsable de la producción de estradiol (la aromatasa) en distintos tejidos del organismo. El exemestano es un IA esteroidal que se une irreversiblemente a la aromatasa, mientras que los IA no esteroidales, como el anastrozol y el letrozol, han demostrado unirse reversiblemente a la enzima.
Actualmente, no existe evidencia clínica que sugiera la existencia de un IA superior a otro aunque sí parecen tener mejor respuestas que el tamoxifeno.
3//Reguladores negativos de la expresión del receptor de estrógeno
La tercera estrategia terapéutica disponible está dirigida contra la expresión del receptor luego que éste se ha unido a su ligando. El fulvestrant es un antagonista esteroidal del RE, de alta afinidad.
Terapias endocrinas combinadas La aparición de resistencia primaria (de novo) o secundaria (adquirida) a la supresión estrogénica es casi inevitable en pacientes con CMA12. Como los fármacos antes mencionados tienen diferentes mecanismos de acción, la combinación de éstos es un enfoque lógico para mejorar la eficacia de la TE. La combinación de fulvestrant (250 mg) con anastrozol versus anastrozol solo, ha mostrado resultados contradictorios.
Tratamiento del cáncer de mama avanzado (CMA) en tumores positivos para receptores hormonales: aspectos relevantes
“RESUMEN DE TODO EL ARTICULO”
Cáncer de mama avanzado receptor de estrógeno
positivo: Manejo sistémico actual. Rev Chil Cir 2018;70(5):464-473
1- Las indicaciones de quimioterapia en pacientes con CMA RE+ incluyen: crisis visceral, baja probabilidad de respuesta a TE: baja expresión de RE, expresión de HER2, progresión tras múltiples líneas de TE previas
2- En pacientes posmenopáusicas, vírgenes a tratamiento, el uso de IA solo o en combinación (IA+fulvestrant; IA + palbociclib) como primera opción es una estrategia de elección, dada las mejores tasas de respuesta y leve mejor sobrevida comparado con tamoxifeno
3-El uso de IA no esteroidales (anastrozol, letrozol) como terapia inicial se prefiere sobre el uso de IA esteroidales (exemestane) dada la posibilidad, tras la progresión, de usar este último en combinación con everolimus en pacientes con resistencia a TE. Sin embargo, el uso de un IA esteroidal luego de un no esteroidal o viceversa también es una opción aceptada
4-La decisión de tratamiento de primera línea para CMA depende del uso de TE previa y del tiempo de recurrencia en relación al término de la TE adyuvante
5- pacientes resistentes a TE los esquemas de combinación con demostración de utilidad en estudios de fase III son everolimus+IA o Fulvestrant +palbociclib u otros inhibidores de kinasas dependientes de ciclinas
Tipos de terapia endocrina actualmente en uso clínico
MSRE (moduladores selectivos del receptor de estrógenos)//Unión al RE en epitelio mamario, inhibe acción de estrógenos, en epitelio uterino la estimula
Tamoxifeno, Raloxifeno, Toremifeno
DRE (reguladores negativos (downregulators) del receptor de estrógenos) Unión, bloqueo y degradación del RE, no tiene actividad agonista. Mayor afinidad por RE que tamoxifeno //Fulvestrant
Inhibidores de aromatasa Inhibición de la síntesis de estrógenos a partir de andrógenos Anastrozol, Letrozol, Exemestane
Supresión de la función ovárica Cirugía: ooforectomía Actínica: RT ovárica Agonistas de hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) (también llamados análogos de LHRH o agonistas de GnRH): desensibilizan la hipófisis y disminuyen la expresión del receptor, por tanto inhibiendo la liberación de gonadotropina
Goserelin Triptorelina
Situación del cáncer del CANCER GASTRICO EN EL MUNDO Y CHILE REVISTA DE CIRUGIA (2016)
https://www.revistacirugia.cl/index.php/revistacirugia/article/view/48/28
En el mundo se emplea la clasificación de Lauren, quedivide el cáncer gástrico en tipos intestinal y difuso, que tienen diferencias clínicas y patológicas. El tipo difuso ocurrea cualquier edad, pero más en jóvenes, mientras que el tipo intestinal es predominante en hombres de edad media. El tipo difuso compromete el cuerpo, fondo o el estómagoentero, mientras que el tipo intestinal se localiza principalmente en el cuerpo y en la incisura. El tipo difuso invade la pared gástrica entera (linitis plástica), produce metástasis peritoneal por vía linfática, y es de progresión más rápida y de peor pronóstico. El tipo intestinal tiene sus límites más precisos, invade por vía sanguínea produciendo metástasis
hepáticas y es de progresión más lenta. Aun cuando ambos están relacionados con la infección de H. pylori, el tipo
intestinal sigue una cascada histológica que comienza por gastritis activa, sigue con gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma, mientras que el tipo difuso se origina en mucosa «sana» sin metaplasia intestinal. El tipo intestinal ha tenido una declinación global en su incidencia, siendo un tipo de cáncer «epidémico», mientras que el tipo difuso tiene una declinación de tipo gradual «endémico», lo que ha significado que en la década de los setenta la proporción de tipo intestinal:difuso fuera de 3-4:1, mientras que en la actualidad es casi de 1:1.
Situación del cáncer del CANCER GASTRICO EN EL MUNDO Y CHILE REVISTA DE CIRUGIA (2016)
https://www.revistacirugia.cl/index.php/revistacirugia/article/view/48/28
En todo el mundo está claramente establecido que la gastrectomía subtotal o total junto con la disección linfonodal D2 es eltratamiento quirúrgico estándar de los pacientes con cáncer gástrico incipiente y avanzado.
SITUACION EN CHILE
1)La resecabilidad de los pacientes que consultan en nuestro departamento de cirugía ha aumentado del 48 al85%18
.
2) La mortalidad operatoria de la gastrectomía total ha descendido del 25 al 2% (p < 0,001).
3) La localización del cáncer gástrico que en las décadas de los sesenta y setenta era del 70% en el tercio distal del estómago, en la actualidad es preferentemente subcardial en cerca del 75% de los casos
.
4) Como consecuencia de este fenómeno anatómico, la gastrectomía total que hace 40 anos ̃ se realizaba en entre el 25 y el 30% de los casos, en la actualidad se efectúa en el 75% de los casos
.
5) El tipo histológico del cáncer gástrico era de tipo intestinal en cerca del 70% de los casos hace 40 anos, ̃ pero ha disminuido por un importante aumento del tipo difuso en cerca del 45%, tanto en el carcinoma avanzado como en el incipiente
.
6) El acceso a la cirugía ha aumentado notablemente en los pacientes por sobre de 75 anos debido al aumento de la longevidad de la población.
7) En la última década, la introducción del plan AUGE para tratar a estos pacientes con protocolos clínicos bien establecidos obliga a cumplir métodos de tratamiento mucho más rápidos que en décadas anteriores.
