COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA DIFICIL CURSO//2021 Flashcards

Question

ESTRATEGIAS DE RESCATE

Answer 1

Ante una vesícula biliar difícil, no es importante seguir adelante con el objetivo de una colecistectomía completa mientras se pone en riesgo la seguridad del paciente debido a una potencial LVB/vascular. • Estrategias de rescate para una vesícula biliar difícil: 1. Abortar el procedimiento por completo. 2. Convertir a un procedimiento abierto. 3. Colecistostomía con sonda. 4. Colecistectomía subtotal (abierta / laparoscópica). 5. Colecistectomía desde el fondo.

Answer 2

La LVB es el motivo más común de demandas en cirugía gastrointestinal. • Una “colecistectomía segura” también implica seguridad para el cirujano. • Un estudio reporta que las descripciones de elementos clave de una adecuada disección del triángulo HC se describen en 24,8% de registros quirúrgicos de colecistectomía no complicada y en ninguno de los casos en los que se produjo una lesión biliar. • Entre el 20% y 30% de LVB laparoscópicas resultan en algún tipo de demanda. • El cirujano debe describir las medidas para evitar LVB

Answer 3

1. Comprensión clara de la anatomía. 2. Uso apropiado y oportuno de técnicas de rescate. 3. Obtención de VCS antes de la división del conducto cístico y la arteria en todos los casos. 4. Reconocer la importancia del tiempo muerto o Pausa seguridad. 5. Uso de imágenes intraoperatorias. 6. Obtener una segunda opinión en casos difíciles. 7. Importancia de la documentación adecuada

Answer 4

➢La CL se asocia con un mayor riesgo de lesión biliar. ➢Esta complicación se asocia con morbilidad prolongada, disminución de SV general y posibilidad de demandas. ➢La prevención sigue siendo la mejor estrategia. ➢Con el conocimiento de los mecanismos subyacentes relacionados con esta complicación, se han descrito varias estrategias preventivas.

Answer 5

Los principios básicos de una CL segura son: ➢Entrenamiento adecuado y uso de equipos óptimos. ➢Comprender la anatomía relevante. ➢Identificar factores que predicen un procedimiento difícil. ➢Ejecutar técnica quirúrgica correcta, usar la visión crítica de seguridad, utilizar de manera correcta las fuentes de energía, comprender las reglas de detención, pausa seguridad, técnicas de rescate. ➢Documentación adecuada.

Answer 6

Síndrome de Mirizzi (SM) • Compresión extrínseca de la vía biliar • Complicación rara de colelitiasis y colecistitis crónica • Obliteración del infundíbulo de la vesícula (Bolsa de Hartmann) o conducto cístico causada por la impactación de uno o varios cálculos • Compresión vía biliar adyacente resultando en obstrucción parcial o completa de la VB. • Fístula vía biliar puede estar presente • Mayor riesgo cáncer de vesícula • Incidencia menor a 1% por año en países desarrollados y 4,7-5,7% en países en vías de desarrollo.

Answer 7

``` 4 componentes • Conducto cístico paralelo al conducto hepático común • Litiasis impactada en el cístico o cuello de la vesícula • Obstrucción del conducto hepático común por la litiasis misma o 2º al proceso inflamatorio subyacente • Ictericia intermitente o constante causando colestasia, colangitis y a largo plazo incluso cirrosis biliar. ```

Answer 8

``` 1982, Mc Sherry et al. define 2 tipos basado en hallazgos de la ERCP • Tipo I • Obstrucción parcial o completa del conducto hepático común (CHC) por un calculo impactado en el conducto cístico o bolsa de Hartmann • Proceso inflamatorio en el triángulo de Calot. • Tipo II • Formación de una comunicación entre el conducto cístico y el CHC, fístula colecistocoledociana causada por erosión de la litiasis impactada. ``` • 1989, Csendes et al. Clasifica el SM en 4 tipos que identifica 3 tipos de fístula colecistocoledocianas de acuerdo al grado de destrucción de la pared de la vía biliar • 2007, Csendes añade un V tipo a la clasificación que posteriormente es validada por Beltrán y modificada en 2012

Answer 9

``` Sin signos o síntomas patognomónicos • Ictericia Obstructiva (50-100%) • Dolor abdominal en cuadrante superior derecho (50-90%) • Nauseas, vómitos, anorexia, fiebre, coluria (50-60%) • Hiperbilirrubinemia, alza transaminasas, FA, GGT. • Elevación moderada Ca 19-9 • Diagnostico preoperatorio difícil (8-60%) • Diagnostico intraoperatorio 50% casos ```

Answer 10

• Debe incluir otras causas de ictericia obstructiva • Cáncer de vesícula • Mismos factores responsables Sd. Mirizzi • Inflamación crónica vesícula biliar • Coexistencia de ambas patologías esta descrita • Redaelli et al. • Estudio retrospectivo de 18 casos con Sd. Mirizzi, de los cuales 5 (27%) tenían cáncer de vesícula biliar concomitante • Escasa evidencia disponible • Series actuales 5% • Colangiocarcinoma • Colangitis esclerosante • Otras causas de patología benigna biliar

Answer 11

``` Diagnostico intraoperatorio • Vesícula atrófica retraída • Adherencias firmes • Distorsión del Triangulo de Calot • CIO rol crucial para definir anatomía y coexistencia de coledocolitiasis ``` Técnicamente complejo • Alto riesgo de lesión asociada de vía biliar. • 17%

Answer 12

Técnicamente complejo • Alto riesgo de lesión asociada de vía biliar. • 17% Pasos críticos en el abordaje quirúrgico • Disección cuidadosa de la vía biliar hasta identificar el conducto hepático común • Evitar lesiones VB y sangrado excesivo • Definir tipo y localización de la fístula • Colangiografía intraoperatoria a través de orificio fistuloso o por punción para evaluar anatomía y descartar obstrucción distal • Reparación del defecto • Drenaje biliar adecuado • Biopsia contemporánea de la vesícula para descartar coexistencia de cáncer

Answer 13

Alternativas técnicas de reparación • Colecistectomía “fondo primero” • Apertura desde el fondo, extracción del calculo • Coledocoplastía con el remanente vesicular • Reparación sobre sonda T • Distal a fistula • Hepato-yeyunoanastomosis en Y de Roux • Menor tasa de filtración, colangitis y estenosis • Reducir riesgo lesión VB

Answer 14

``` • Colecistectomía parcial • 18% fistula biliar en tipo fenestrante y 8% en tipo reconstituyente • Recurrencia eventos biliares 9% en el tipo fenestrante y 18% en el reconstituyente • Puede requerir una 2º cirugía para completar la colecistectomía 9% vs 4% • Reducir riesgo lesión VB ``` ``` Baer et al. • Describen una anastomosis entre el remanente vesicular y el duodeno, llamada colecistocolédoco-duodeno anastomosis con resultados satisfactorios y baja tasa de lesión de VB • Safioleas et al. • Propone una variación Colecisto-colédoco-yeyuno anastomosis ```

Answer 15

* 1992, Paul et al. * Publicó la 1º cirugía laparoscópica exitosa para Sd. Mirizzi tipo I. * Antoniou et al. * Morbilidad 16% y mortalidad 0,8% (incluyendo Mirizzi tipo I y II) * Complicaciones más frecuentes * Litiasis residual * Lesión VB * Técnicamente compleja y desafiante * Adherencias y proceso inflamatorio importante en el Triangulo de Calot * Alta tasa de conversión * 40% * No hay evidencia para recomendarla como procedimiento estándar * Casos seleccionados en equipos con experiencia MIS * Mirizzi tipo I

Answer 16

``` Elementos para optimizar el abordaje laparoscópico • Colangiografía intraoperatoria • Ecografía intraoperatoria • Coledocoscopia • Combinación con ERCP • 3D? • Verde indocianina? • Cirugía Robótica? ```

Answer 17

``` Tratamiento • Tipo I • Colecistectomía total o subtotal • Tipo II-III • Colecistectomía subtotal • Parche con remanente vesicular sobre defecto fistuloso • Derivación biliodigestiva • Tipo IV • Derivación biliodigestiva • Tipo V • Sección de la fistula, colecistectomía y reparación defecto fistuloso • Tipo Vb: Objetivo resolución obstrucción, diferir reparación SM ```

Answer 18

Síndrome Mirizzi • Complicación rara de la patología biliar benigna • Sin clínica patognomónica • 1/3 asintomáticos • Ictericia Obstructiva manifestación más frecuente • Adecuado diagnostico permite un manejo precoz y prevención de futuras complicaciones • Ecografía sigue siendo un buen estudio inicial • Bajo costo y accesible • ColangioRNM • Mejor caracterización Existen varias alternativas descritas para los otros tipos de Mirizzi • Tradicionalmente se describe que el abordaje laparoscópico estaría contraindicado por el riesgo de lesiones asociadas • Sin embargo, existen reportes de abordaje laparoscópico de forma segura • Equipos con habilidades laparoscópicas avanzadas • Con la evidencia disponible no es el estándar de tratamiento • Alto riesgo lesión VB asociada

Answer 19

sensibilidad 97]% 74%especificidad y exactitud 90%

Answer 20

MUY FUERTES: Cálculo en el colédoco por USG Clínica de colangitis ascendente Bilirrubina mayor de 4mgs/% "Probablidad ALTA mayor 50%. Presencia de cualquier predictor muy fuerte, o la presencia de ambos predictores muy fuertes FUERTES: Dilatación de la VBE al USG (mas de 6mm 8mm) Bilurribina entre 1.8 y 4 Probabilidad intermedia 10-50% pacientes que no cumplen las 2 anteriores MODERADOS: Alteración de las enzimas hepáticas Pancreatitis Biliar Edad mayor de 55 prob baja menor al 10% ausencia de predictores

Answer 21

El uso rutinario permite la detección de litiasis biliar silente o insospechada • Confirmación de la existencia de coledocolitiasis • Definición de anatomía de vía biliar intra y extra hepática • Detección intraoperatoria de lesiones de VB • Permite desarrollar habilidades para las técnicas transcísticas • La CIO constituye un elemento imprescindible para la cirugía biliar.

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