Anatomía Quirúrgica GENERAL Y PATOLOGIA DE CUELLO Flashcards

Question

¿Cuál es una opción conveniente para distinguir | al yeyuno del íleon?

Answer 1

Yeyuno: una o dos arcos vasculares con vasos rectos largos. • Íleon: arcos vasculares múltiples con vasos rectos cortos.

Answer 2

La submucosa.

Answer 3

El intestino delgado.

Answer 4

1. Duodeno. 2. Yeyuno proximal. 3. Íleon distal.

Answer 5

Íleon distal (disminución de la absorción de sales biliares que da origen a bilis litógena) y formación de litos biliares de colesterol. Íleon distal (disminución de la absorción biliar, que desencadena anomalías de la absorción de lípidos, misma que se intensifica por la diarrea osmótica que genera el exceso de sales biliares en el colon). Íleon distal (deficiencia de vitaminas liposolubles A, D, E y K, respectivamente).

Answer 6

Íleon distal (trastornos de la absorción de lípidos que permite la unión del calcio a los ácidos grasos en vez de al oxalato, con ↑ de la concentración intraluminal de oxalato y su absorción, que generan hiperoxaluria).

Answer 7

Íleon distal (anomalías de la absorción de vitamina | B12).

Answer 8

• Ileocólica: ciego. • Cólica derecha: colon ascendente. • Cólica media: segmento proximal del colon transverso.

Answer 9

• Cólica izquierda: segmento distal del colon transverso y colon descendente. • Sigmoidea: colon sigmoides. • Rectal superior (hemorroidal): recto.

Answer 10

Hemorroidal media: segmento distal del recto. • Hemorroidal inferior: ano.

Answer 11

Se trata de regiones con irrigación terminal derivada de dos vasos sanguíneos con circulación relativamente escasa, lo que induce riesgo alto de isquemia cuando se realiza en ellas anastomosis.

Answer 12

Transverso, sigmoides y ciego.

Answer 13

Bacteroides fragilis - 99%.

Answer 14

Escherichia coli.

Answer 15

Corresponde a la transición anatómica entre la mucosa rectal de origen endodérmico y el anodermo de origen ectodérmico.

Answer 16

``` Enfermedad pilonidal (secundaria a la obstrucción del folículo piloso, que induce el crecimiento inapropiado del pelo con reacción contra cuerpo extraño e infección). ```

Answer 17

1. Hemorroides internas - se ubican por arriba de la línea dentada, no son dolorosas, están cubiertas por epitelio cilíndrico. 2. Hemorroides externas - se ubican por debajo de la línea dentada, son dolorosas, están cubiertas por epitelio plano.

Answer 18

o El canal anal es de 2,5 a 3,5 cm de largo y comienza superiormente en la unión anorrectal, zona que se estrecha por la disposición del músculo puborrectal y termina en el ano. o Externamente el canal anal está rodeado de los músculos del esfínter anal interno y externo. o La mitad superior del canal anal contiene una serie de crestas longitudinales llamado las columnas anales (de Morgagni), que se extienden desde la unión anorrectal superiormente a las válvulas anales inferiormente. o Las válvulas anales forman una línea irregular llamado la línea pectínea. o El conducto anal está revestido interiormente con membrana mucosa por encima de la línea de pectínea y anodermo por debajo de ella. La parte superior de la anodermo (borde anal) se compone de piel sin pelo liso; la parte inferior de la anodermo (piel perianal) contiene la piel pigmentada que contiene los folículos pilosos y las glándulas.

Answer 19

El sistema de clasificación divide la región en tres zonas fácilmente identificables: o Canal anal: § Las lesiones del canal anal son lesiones que no se pueden visualizar en absoluto, o se visualizan de forma incompleta. o Perianal: § Las lesiones perianales son completamente visibles y caen dentro de un radio de 5 cm de la abertura anal. o Piel: § Las lesiones cutáneas se encuentran fuera del radio de 5 cm de la abertura anal. • La zona de transformación del recto es una región en la que se puede encontrar metaplasia escamosa sobre la mucosa columnar normal. Este tejido metaplásico inmaduro puede extenderse hasta el recto de una manera fluida y dinámica que involucra a veces 10 cm o más de mucosa rectal distal.

Answer 20

PERINEO//Descripción Anatómica: • Si bien el perineo masculino difiere del femenino, existen muchas analogías, y las estructuras comunes son la mayor parte. Examinando al paciente en posición ginecológica, se identifican el pubis por delante, el cóccix por detrás y ambas tuberosidades isquiáticas lateralmente. Uniendo estos puntos, se dibuja el rombo perineal, cuyos lados anteriores corresponden a las ramas isquiopubianas y los posteriores al ligamento sacrotuberoso (sacrociático mayor). Hacia atrás, uniendo el orificio anal con el cóccix, se encuentra un engrosamiento cutáneo lineal: el rafe anococcígeo; hacia adelante, el rafe anovulvar lo une en la mujer a la horquilla vulvar. En el hombre, el anobulbar lo une al bulbo uretral. Una línea entre ambas tuberosidades isquiáticas lo divide en un triángulo posterior o anorrectal, común a ambos sexos, y uno anterior o urogenital.

Answer 21

• El perineo posterior tiene forma triangular: Su base es anterior, representada por la línea biisquiática; el vértice es posterior, y corresponde al cóccix. Inmediatamente por detrás del punto medio de su base se encuentra el ano, orificio terminal del tubo digestivo, que constituye su accidente más importante. • Visto en un corte frontal, el recto y el conducto anal constituyen el eje central de la pelvis. Deben atravesar las estructuras musculares que forman el piso pelviano, es decir, el elevador del ano, que a ese nivel presenta una especialización destinada a mantener cerrado o a abrir el orificio anal: el aparato esfinteriano. • Lateralmente se encuentran las paredes laterales de la pelvis, es decir ambos isquiones y los forámenes obturadores, tapizados por la porción inferior del músculo obturador interno. En un desdoblamiento de la aponeurosis del obturador interno transcurre el paquete vásculonervioso pudendo interno. La porción de estos músculos ubicada por encima de la inserción del elevador del ano es visible desde la pelvis y pertenecen a la región pelvisubperitoneal.

Answer 22

• Por debajo de los elevadores del ano se extienden las fosas isquioanales (isquiorrectales). Estas tienen una forma triangular. Su límite lateral es el isquion y el medial el conductoanal, de allí su nombre. Hacia arriba se extiende hasta los elevadores del ano y caudalmente hasta la piel de la región glútea. Presentan una prolongación que se extiende dentro del perineo anterior y una pequeña prolongación posterior. • El contenido de la fosa isquioanal es abundante grasa. Es atravesada por los vasos rectales inferiores que, provenientes de los vasos pudendos internos ubicados en el espesor de la pared lateral, la atraviesan hacia la línea media para alcanzar el conducto anal. Los nervios anales, provenientes del nervio pudendo, acompañan a estos vasos y se distribuyen por la piel del ano y por el esfínter estriado.

Answer 23

* Clásicamente se denomina diafragma pelviano a la parte muscular del suelo pélvico. Está formado fundamentalmente los músculos elevador del ano (se reconocen tres fascículos: el pubococcígeo, el iliococcígeo y el puborrectal que son músculos voluntarios) y coccígeo (isquiococcígeo). * Lateralmente está delimitado por el arco tendíneo, engrosamiento de la aponeurosis de obturador interno que sirve de inserción al tejido celular pelviano y a los elevadores.

Answer 24

El conducto anal (canal anal) es la porción terminal del aparato digestivo. Se inicia en el piso pelviano y luego de un trayecto de 3 o 4 cm termina en el ano. Presenta una dirección desde adelante hacia atrás y desde arriba hacia abajo determinando un ángulo con la ampolla rectal: el ángulo rectoanal. El ano es en reposo un orificio puntiforme o en forma de hendidura anteroposterior. En la piel perianal se observan pliegues radiados que penetran en el conducto anal. Presenta numerosos folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. ``` Relaciones del conducto anal • Lateralmente, el conducto anal se relaciona con ambas fosas isquioanales. Recibe a través de ellas las arterias rectales (hemorroidales) inferiores y los nervios anales, que penetran en ambos cuadrantes posteriores, derecho e izquierdo. Hacia adelante se relaciona con el perineo urogenital. En el hombre separado por la fascia rectoprostática; en la mujer, la vagina, separada por el llamado “tabique” rectovaginal. A este nivel se ubica superficialmente el centro perineal. Hacia atrás, el conducto anal está unido al cóccix por el rafe (ligamento) anococcígeo. ```

Answer 25

• Músculos Infrahioideos: • Esternohioideo, omohioideo y esternotiroideo. • Capa Media ( Pretraqueal) de la Fascia Cervical. • Ligamentos Tiroideos Medio/Anterior y Laterales: • Fijan tiroides a Cricoides y a Anillos Traqueales y borde inferior de cartílago tiroides.

Answer 26

``` Irrigación Arterial • Arteria Tiroidea Superior: • Origen: • Tipo I (35%) Bifurcación Carotidea. • Tipo II (14%) Carótida Común. • Tipo III ( 47%) Carótida Externa. • Tipo IV( 2%) Tronco Común con una o mas ramas de carótida externa. • IVa Tronco Tirolingual. • IVa Tronco Tirolinguofacial. ``` Ramas: • Laríngea Superior(87%). • Laríngea Anterior o cricotiroidea (75%). • Ramas Terminales: (antes de polo superior) • Posterior. • Lateral. • Medial/anterior. • Rama mas voluminosa, genera arcada supra ístmica con su contralateral. Genera el 18% de arterias cricotiroidea. • 50% cursa superficial al músculo esternotiroideo. ``` • Arteria Tiroidea Inferior: • Origen : • Tronco Tirocervical. • Arteria subclavia. • Ramas directas de arco aórtico. • Ausente en 2 a 5,9%, sustituida por arteria tiroides IMA (arteria tiroidea media o arteria de Neubauer). ``` • Trayecto: • Trayecto en forma de S acostada, se diferencian 3 segmentos; ascendente, transversal y descendente. • Ramas Terminales: (a nivel del polo inferior). • Inferior: Arcada arterial subístmica con contralateral. • Superior: Trascurre por borde posterior y se anastomosa con rama posterior de tiroidea superior. • Profunda: se pierde en cara profunda del cuerpo de tiroides.

Answer 27

Irrigación Venosa Plexo Venoso alrededor de la glándula realiza drenaje por medio de 3 venas tiroideas. • Superior: • 83% vaso único, 16,7% vaso doble. • Drena en vena yugular interna( 52,1%), en el tronco tirolinguofacial de farabeuf (35,4%) o vena facial (2%). • Media: • Presente en el 48% de los casos, mas frecuente a derecha. • Origen en tercio medio de la glándula (70%), medio e inferior ( 22%) o en los 3 tercios (7,4%). • Finaliza en la vena yugular interna. • Inferior: • De 1 a 5 ramas, mas frecuente 1 rama (65%). • Origen en parte superior y media de glándula (58,7%), parte inferior (34%) y en la parte media (7%). • Forma plexo entre tráquea y músculo esternotiroideo al unirse con vena superior y media. • Finaliza en tronco braquiocefálico izquierdo (60,9%), en el derecho (26,1%) o en otros.

Answer 28

Drenaje Linfático: Formado por plexo peritiroideo que forma tres troncos linfáticos. • Ínfero Medial: Siguen trayecto de la vena tiroidea inferior y drena en los grupos linfáticos VI y IV. Estos drenan en Área VII. • Lateral: Sigue el trayecto la vena tiroidea media y drena en la cadena linfática yugular II, III y IV. • Superior: Drenaje al grupo linfático III.

Answer 29

Inervación: (Autónoma) o Parasimpática: Nervios laríngeos recurrentes (NLR), ramas del vago. El izquierdo asciende tras rodear el arco aórtico, el derecho tras rodear arteria subclavia derecha. (1% puede no existir NLR derecho, sino un nervio laríngeo inferior directo.) Ascienden por la hendidura traqueo-esofágica ipsilateral, cruzando las arterias tiroideas inferiores. Ingresan a la laringe para inervar toda la musculatura intrínseca laríngea, a excepción de los músculos cricotiroideos, inervados por las ramas externas del nervio laríngeo superior (NLS). Éstos últimos también nacen del vago y descienden junto a las arterias tiroideas superiores. o Simpática: Ganglios simpáticos cervicales superior y medio, ingresan acompañando a las arterias tiroideas.

Answer 30

Aumento de tamaño de glándula tiroides. Se clasifica de acuerdo a sus características morfológicas y su perfil hormonal. Las causas mas frecuentes son Idiopática, Enfermedad de Graves y endémica por falta de yodo. BOCIO: TOXICO Y NO TOXICO A) TOXICO DIFUSO (Enf.de GRAVES) Y NODULAR (Bocio toxico multinodular y Adenoma tóxico o Sid. de PLUMMER) B) BOCIO NO TOXICO: NODULAR (UNINODULAR) Y DIFUSO (DEFICIT DE IODO. BOCIO ENDEMICO, ESTADOS FISIOLOGICOS Y TIROIDITIS) ETC

Answer 31

Enfermedad de Graves: • Afecta al 0,5% de la población es responsable del 50-80% de los casos de hipertiroidismo. • Peak de incidencia éntre los 40 y los 60 años. • Enfermedad autoinmune mas frecuente y frecuentemente coexiste con otras enfermedades autoinmunes. • El principal auto antígeno es el receptor de la TSH, el cual se expresa fundamentalmente en la glándula tiroides pero también en adipocitos y fibroblastos. • La producción de anticuerpos estimulan el receptor de TSH, determinando el crecimiento de la glándula, la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. • Factores asociados: • Genéticos. • Infecciones. • Tabaco. • Estrés. • Embarazo. • Ingesta elevada de yodo.

Answer 32

* Hipertiroidismo con todos sus síntomas. * Astenia. * Polifagia. * Pérdida de peso. * Palpitaciones. * Nerviosismo. * Intolerancia al calor. * Insomnio. * Temblor. * Aumento frecuencia deposiciones. * Debilidad muscular. * Irritabilidad. * Alteración ciclo menstrual. * Bocio difuso. * Oftalmopatía y orbitopatía infiltrativa. * Dermatopatía pretibial. * Fibrilación auricular en mayores de 50 años. * Tormenta tiroidea en respuesta a un evento agudo que la precipita.

Answer 33

Diagnóstico: • Niveles de TSH bajos, T3 y T4 libre elevados. • Anticuerpo Anti TPO (peroxidasa tiroidea) y Antitiroglobulina. • Antireceptor de TSH. • Ecografía: glándula difusamente aumentada de tamaño con flujo doppler aumentado.

Answer 34

Tratamiento • Bloqueo beta adrenérgico en pacientes con hipertiroidismo sintomático, en ausencia e contraindicación (propanolol 10-40mg día o atenolol 25-100mg/día). • Fármacos antitiroideos: • Hemograma y perfil tiroideo previo. • 12-18 meses (remisión cuando permanece eutiroideo 1 año después de finalizar el tratamiento). • Propiltiouracilo 50-150mg 3 veces al día hasta controlar hipertiroidismo, disminución progresiva hasta dosis de mantenimiento (50mg 2 o 3 veces al día). • Puede generar agranulocitosis, vasculitis de pequeño vaso, ANCA positivo, Hepatotoxicidad, Artropatía, Lupus-like. • Contraindicación: Efectos adversos graves, Neutropenia o alteración de función hepática (transaminasas 3 veces mayor a límite superior). • RadioYodo: • En pacientes eutiroideos por fármacos, deben de suspenderse 3 a 5 días antes de inicio radioyodo y reiniciarse 3 a 7 días después, disminuyendo progresivamente en 4 a 6 semanas. • Dosis radiación 10-15 mCi en 1 dosis, siendo posible una segunda dosis de 3 a 6 meses si persiste hipertirodisimo. • Objetivo es el hipotiroidismo. • Retraso de concepción de 6 meses después de tratamiento en mujeres y 3 a 4 meses en hombres. Contraindicaciones: • Embarazo. • Patología tiroidea maligna concomitante. • Oftalmopatía moderada a grave. • No poder realizar medidas de seguridad de tratamiento con radionúcleidos.

Answer 35

* Siempre buscar eutiroidismo previo. * Tiroidectomía total. * Monitorización de PTH y calcio. * PTHi >10-15 pg/ml predice hipocalcemia sintomática y la necesidad de calcio.

Answer 36

- Bocios compresivos o de gran tamaño - Relativa baja captación en la gammagrafía tiroidea - Sospecha o certeza de patología tiroidea maligna concomitante - Mujeres con deseo gestacional a corto plazo (en menos de 4-6 meses) especialmente si hay elevadas concentraciones de asnticuerpos antireceptores de la TSH) - Oftalmopatía de Graves moderada o severa

Answer 37

•Idiopática, déficit de Yodo, factor genético o exposición a agentes bocio génicos. • principales causas de tirotoxicosis,. -Estable o presentar un aumento de tamaño progresivo. * Nódulos pueden crecer en relación a hemorragia presentando síntomas compresivos y dolor. * Compresión local: tos crónica, disnea nocturna, disfagia y disnea que varía con la posición cervical.

Answer 38

* Diagnóstico: * TSH reducida con hormonas normales o aumentadas. * Ecografía: en presencia de nódulos de >1cm, micro calcificaciones o hipervascularización se recomienda PAAF. Tratamiento: • De preferencia en el multinodular tóxico, Tiroidectomía TOTAL. • El Bocio multinodular hipo o eutiroideo el tratamiento médico es con Levotiroxina + Seguimiento con TSH y Ecografía cada 6-12 meses. • Tratamiento Quirúrgico: • Fracaso médico. • Pacientes jóvenes. • Síntomas Compresivos. • Sospecha Malignidad.

Answer 39

Epidemiología: ``` • Corresponden a un 5% de los Nódulos. • Jóvenes, entre 20 y 40 años. • Hipertiroidismo aparece con nódulo de 2,5 a 3 cms. • No remite con fármacos antitiroideos. Diagnóstico: • Clínico. • Laboratorio: TSH y Hormonas tiroideas. • Gammagrafía: Nódulos hipercaptantes y funcionantes tienen menor probabilidad de ser malignos. ``` Ecografía: • Prueba de imagen de elección. • Detecta nódulos desde 2-3mm, número y si son sólidos o quísticos. • Detecta adenopatías cervicales. • PAAF: Guiada por ecografía. Tratamiento: • Cirugía: Exéresis del nódulo mediante Hemitiroidectomía. • Corresponde a proliferaciones foliculares sin posibilidad de confirmación histológica intraoperatoria. • Frente a sospecha de carcinoma; tiroidectomía Total.

Answer 40

Epidemiología: • Segunda causa mas frecuente de bocio en el mundo. • Es mas frecuente en regiones alejadas del mar. • 30% de la población mundial en riesgo de desarrollar esta condición. • Se define región endémica cuando mas del 10% de los niños de 6 a 12 años presentan la enfermedad o el 5% de la población total. Etiopatogenia: • Déficit en el aporte de yodo en la dieta. • Factores genéticos, fármacos, etc. • Descenso en producción de hormonas tiroideas genera aumento de TSH, generando hipertrofia e hiperplasia que afecta a toda la glándula. • Déficit leve: TSH y hormonas dentro de lo normal. • Déficit moderado: Aumento TSH y bajo nivel de hormonas, primero la T4. • Déficit Severo: Se agrega a lo anterior disminución de T3. Clínica: • Bocio Difuso, que afecta de forma Homogénea a toda la glándula en mayor o menor grado. • Síntomas compresivos si el tamaño el tiroides es importante, generando tos, disnea o disfonía. • Puede cursar con hipertirodismo cuando hay déficit severo y se restituye el aporte de yodo. Diagnóstico • Sospecha clínica y procedencia de área endémica. • Niveles Hormonales. • Ecografía: Medición control evolutivo tamaño de tiroides y descartar aparición de nódulos. • TAC: Frente a sospecha de compromiso intratorácico o síntomas de compresión local Tratamiento: • Suplementación de yodo: Sal yodada 5 gr. al día. • Aporte profiláctico de yodo: en menores de 50 años. • Levotiroxina frente a Hipotiroidismo. • Tiroidectomía total frente a bocio de gran tamaño con síntomas compresivos.

Answer 41

SEGUN LA EVOLUCION INFECCIOSAS; SUPRADAS NO SUPURADAS NO INFECCIOSAS: Traumática, actínica o física, química, hormonal TIROIDITIS SUBAGUDA: Granulomas de Quervain, linfocitaria subaguda, TBC, sífilis, actinomicosis, LINFOCITARIA CRONICA DE HASHIMOTO, Fibrosa de RIEDEL. SEGUN LA CAUSA DE CAUSA CONOCIDA, DESCONOCIDA (Granulomatosa de QUERVAIN) ETC

Answer 42

Remanentes epiteliales del conducto del tiroglos. Quiste solitario, nódulo solido o un quiste con trayecto fistuloso. Patología cervical congénita mas frecuente: • Presente en el 7% de la pob//70% de la patología cervical congénita. • 40% primera década, 15% en mayores de 50 años. Cuadro Clínico: • Masa indolora, blanda en línea media. • A cualquier altura de trayecto conducto tirogoloso. • Tamaño promedio 2-4 cms. • Moviliza con deglución. • Si se infecta: dolor, fiebre y drenaje de material purulento. • Puede generar estridor, disnea y disfagia en ubicación lingual.

Answer 43

Pruebas de imagen: • Ecografía: • Mas usada en paciente pediátrico. • Línea media 75-82%. • Hioides 44-75%. • Infrahioideo 0-47%. • Uniloculados, no tabicados con pared fina. Suelen producir refuerzo posterior. • TAC: • Lesiones bien circunscritas, con densidad agua, de aspecto homogéneo, rodeadas de un anillo captante. • Puede hacer sospechar un carcinoma del conducto tirogloso la visualización de componente sólido, nódulos o calcificaciones murales, las cuales podrían corresponder histológicamente a los cuerpos de psamoma típicos del carcinoma papilar.

Answer 44

Diagnóstico: Anamnesis y apoyo con imágenes para confirmación del diagnóstico. • Ecografía: Prueba de imagen inicial recomendada • Se recomienda TAC y Laringoscopía para Quistes de ubicación suprahioidea • PAAF presenta utilidad para distinguir malignidad limitada, con sensibilidad de 60%. • Se recomienda estudio de función tiroidea preoperatoria

Answer 45

* Mas frecuente en mujeres. * 1 de cada 200.000 individuos. * 1 de cada 6000 con enfermedad tiroidea. * Incidencia real incierta dado carácter asintomático de patología. * Ubicación mas frecuente tiroides lingual (90%). Clínica: * Masa asintomática en línea media cervical, en coexistencia de tiroides de localización normal, habitualmente hipofuncional y atrófica. * Un tercio de estos pacientes tiene algún grado de hipotiroidismo. * Exceso de secreción de TSH produce aumento de la masa Diagnóstico: • Gammagrafía con 99m-Tecnecio, para determinar existencia de tejido tiroideo funcional en otra localización cervical. Tratamiento: • Corrección del hipotiroidismo subclínico con hormona tiroidea, reduciendo el volumen de la masa. • Yodo Radioactivo, destruyendo todo tejido tiroideo. • Cirugía: (Indicación precisa) § Carcinoma § Hemorragia § Obstrucción § Hipertiroidismo no controlado de forma médica.

Answer 46

• Hallazgos ecográfico (19-67%), menos frecuente hallazgo masa palpable (1-5%). • Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad. • 5% se asociará a cáncer de tiroides. o Factores de riesgo: § Exposición a radiación. § Antecedentes familiares. § > 4 cm. § Sexo masculino. § Edad<20 o >65años. § Oncogen RET: Rol en la patogénesis del cáncer medular esporádico y hereditario y en el cáncer folicular § Oncogen RAS: cáncer folicular § P53: cáncer indiferenciado. o Clínica: Generalmente asintomáticos. Rara vez se presentan con disfagia, disfonía, disnea, sensación de masa o dolor. 1% desarrolla hipertiroidismo. o Examen físico: Se palpa masa si > 1 cm. Más fácil si bocio asociado. Se ubican generalmente en alguno de los lóbulos, excursionando con la deglución. Son sugerentes de malignidad: masa pétrea, adherido a planos profundos, irregular, mal definida, asociado a adenopatías regionales, disfonía.

Answer 47

Etiología: − Benignos: Enf. de Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tiroideo, quistes simples y coloideos, bocio simple (eutiroideos), tiroiditis subagudas o Hashimoto. − Malignos: o 90-95% Tumores son “Diferenciados”: papilar, folicular y células de Hürthle. o < 5-10% son “Indiferenciados”: medular y anaplástico. • Estudio: Medir TSH y definir estado tiroideo. o TSH suprimida (hipertiroideo). En general se realiza ecografía igual, el estudio con cintigrama tiroideo ya no se realiza de rutina. o TSH normal-elevada (eu-hipotiroideo): Ecografía. • Características ecográficas sugerentes de malignidad: Hipoecogenicidad, aumento de vascularización intranodal, márgenes irregulares infiltrativos, microcalcificaciones (50% de probabilidad de cáncer papilar), forma más alta que ancha y presencia de linfoadenopatías regionales. El TAC no se debe usar contraste por la presencia de Yodo, se reserva para evaluar la extensión de la glándula tiroides, por ejemplo para bocios intratorácicos y evaluar adenopatías.

Answer 48

Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía: ``` Método de diagnóstico rápido, seguro, mínimamente invasivo para establecer el diagnóstico y definir el tratamiento. o Sensibilidad del 65-98% o Especificidad del 72-100% o Tasa de falsos negativos: 1-11% o Tasa de falsos positivos: 1-8% Es diagnóstico para el cáncer papilar, medular y anaplásico. No diagnóstica para elcáncer folicular. ```

Answer 49

TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal TI-RADS 2: Nódulos benignos. Patrón notoriamente benigno (0% de riesgo de malignidad) Cero puntos en la escala TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad) Cero puntos en la escala TI-RADS 4: • 4a --- Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad) Un punto en la escala • 4b --- Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad) Dos puntos en la escala • 4c --- Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad) Tres o cuatro puntos en la escala TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de malignidad) Cinco o más puntos en la escala TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción

Answer 50

* Hipoecogenicidad * Microcalcificaciones * Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación del componente sólido * Bordes irregulares * Invasión del parénquima tiroideo perinodular * Configuración taller than wide (más alto que ancho) * Vascularización intranoda

Answer 51

Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía: ``` o Sensibilidad del 65-98% o Especificidad del 72-100% o Tasa de falsos negativos: 1-11% o Tasa de falsos positivos: 1-8% Es diagnóstico para el cáncer papilar, medular y anaplásico. No diagnóstica para el cáncer folicular. ``` ``` Indicaciones: o Nódulos sólidos > 10mm o Nódulos de 5-10mm en pacientes con factores de riesgo de cáncer de tiroides (RT cervical, cáncer de tiroides familiar, crecimiento rápido especialmente bajo los efectos de la levotiroxina, adenopatías regionales, metástasis a distancia, entre otras) o Nódulos de 5-10mm con características ecográficas altamente sugerentes de malignidad: § Márgenes irregulares § Halo periférico ausente o incompleto § Crecimiento ecográfico del nódulo § Vascularización central § Microcalcificaciones § Hipoecogenicidad § Adenopatía cervical ```

Answer 52

o No diagnóstica (cantidad insuficiente de células foliculares): Repetir. o Muestra benigna (<1% malignidad): Control en 6-18 meses. o Indeterminado folicular o células de Hürthle (5-30% malignidad): Cirugía. o Sospechosa de cáncer papilar (50-75% malignidad): Cirugía o Maligno tipo papilar: Cirugía o Maligno indiferenciado: Medular o Anaplástico: Tratamiento específico • Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al 50% o menor al 20% en al menos dos dimensiones: control ecográfico cada 3-5 años. o Cirugía: § >3 - 4cms. § Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses. § Dos muestras de PAAF insuficientes. § Sintomático. § Decisión del paciente por razones estéticas. § Citología sugerente de malignidad papilar o folicular. § Signos ecográficos sugerentes de malignidad.

Answer 53

``` Diferenciado (94%) o Papilar (80%) o Folicular (11%) o Células de Hürthle (3%) ``` No diferenciado: 6% o Medular: 4% o Anaplásico 2% Linfoma:1%

Answer 54

o Histología: Células en capa formando papilas y cuerpos de psamoma. o Ecografía: Microcalcificaciones son muy específicas (el sello de los papilares). Otras características: Sólido, hipoecogénico, márgenes infiltrativos irregulares, hipervascularizado. o Metástasis: 20-30% Invasión linfática (+), hematógenas raras. o Por esto, previo a la cirugía realizar ecografía de cuello en búsqueda de adenopatías. Si presentes en compartimento lateral, además confirmar metástasis con PAAF.

Answer 55

o Buen pronóstico, sobrevida a 10 años mayor al 90%. o Diseminación ganglionar no se relaciona con menor sobrevida (en menores de 55 años). o Sin embargo, pueden presentar hasta un 30% de recurrencia, mayor en: metástasis, resección incompleta, invasión local, tamaño del tumor y según subtipo histológico. o Tratamiento: No está indicada la medición de Tiroglobulina preoperatoria. o Cirugía: § Tiroidectomía total. § Lobectomía unilateral con istmectomía sólo si tumor único menor a 1 cm y sin factores de riesgo, aunque dado alta recurrencia (30%) no se realiza habitualmente. o Disección ganglionar:Según estudio ecográfico cervical previo. § Si (+) en compartimiento central realizar disección electiva. § Si (+) en compartimiento lateral realizar PAAF previo para confirmar metástasis y decidir disección. o Ablación con radioyodo indicada en: § Invasión local(+): Compromiso capsular, invasión vascular y perineural. § Adenopatías y/o Metástasis a distancia (+). § Factores de riesgo (+) § Tumor>1cm. § Se inicia 4-6 semanas postcirugía, con estimulación previa de TSH para mejor captación, ya sea con suspensión de la Levotiroxina 2 a 3 semanas antes o análogos TSH-rh. Por lo tanto, no iniciar Levotiroxina hasta resultado de biopsia.

Answer 56

o Ecografía: Iso-hiperecogénicos, con un halo grueso e irregular y sin microcalcificaciones. o Metástasis: A distancia 10-30%. Preferencia hueso, pulmón, cerebro e hígado. o Sobrevida de 85% a 5 años. o PAAF sólo clasifica como indeterminado, para el diagnóstico histológico definitivo es necesario la escisión del tumor para precisar la invasión vascular o capsular. Riesgo de cáncer de un 5-30%. o Tratamiento: o Cirugía: Lobectomía tiroidea con istmectomía para el diagnóstico, y si (+) se completa tiroidectomía. Sin embargo se sugiere Tiroidectomía Total ya que en la biopsia rápida es difícil de hacer el diagnóstico de cáncer folicular, siendo excepcional la lobectomía. o Disección ganglionar en caso de metástasis macroscópica diagnosticada en el preoperatorio o intraoperatorio y Radioyodo igual que en los Papilares.

Answer 57

o Subtipo mas agresivo del cáncer de células foliculares clásico. Hasta 30% son multifocales y bilaterales al diagnóstico. o Tratamiento: o Similar a los foliculares clásicos, necesitan biopsia rápida para su diagnóstico, sin embargo se prefiere realizar Tiroidectomía Total. o Disección ganglionar: o Similar a foliculares, realizar en caso de evidencias clínicas o ecográficas de compromiso linfático metastásico. o Radioyodo: Discutido en su utilidad (mala respuesta), sin embargo se suele indicar dada la inexistencia de otras terapias con iguales o mejores resultados.

Answer 58

o Su origen está en las células parafoliculares o “C”. o 75% Esporádicos. o 25% Asociación familiar hereditaria en relación al protooncogen RET y los síndromes de Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) tipo 2A fundamentalmente (feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario). o Metástasis: Frecuentes a ganglios (70%) o a distancia (hígado, pulmón, hueso). o Sobrevida a 10 años de 85%, pero baja a 45% cuando hay compromiso ganglionar. o Es de utilidad la medición de Calcitonina sérica previa a la cirugía, la cual tiene correlación tanto a tamaño tumoral como a metástasis. o Además se mide el antígeno carcinoembrionario (CEA).

Answer 59

o > 60 años. o Clínica: Masa cervical dura, fija, con compromiso local y síntomas compresivos e infiltrativos como disfagia, disfonía y disnea. o Ideal confirmar diagnóstico con PAAF y biopsia, siempre y cuando no retarde la cirugía. o Posee clasificación TNM aparte, siendo todos etapa IV al diagnóstico, donde IV-A es sin diseminación, IV-B invasión local y IV-C metástasis a distancia. o Pésimo pronóstico con sobrevida media de 5 meses. o Tratamiento: Excepcional: Cirugía satisfactoria, asociada quimio-radioterapia neo y coadyuvante. Mayoría: Sólo paliativo (IV-C), con necesidad de traqueostomía u otras.

Answer 60

Linfoma Tiroideo: o Mas frecuente en mujeres > 70 años. o Mayoría tipo no-Hodgkin de células B. o Se suele asociar a hipotiroidismo autoinmune de Hashimoto de larga data, que presentan un bocio de crecimiento acelerado asociado a adenopatías cervicales, pudiendo manifestar sintomatología compresiva. o Tratamiento: quimio - radioterapia. Carcinomas Metastásicos: 50% de Carcinoma de células renales. Resto: Pulmón, mama y melanoma.

Answer 61

Etapificación: El sistema de etapificación AJCC/TNM 8va edición La etapificación clínica se basa en la inspección / palpación e imagenología (ultrasonido, PET / TC, etc.) de la glándula tiroides y los ganglios linfáticos regionales. La etapificación patológica (pTNM) se basa en toda la información obtenida clínica e histológica. AJCC 8a edición está en vigencia a partir del 1 de enero de 2018. Las categorías T, N y M son el pilar fundamental para predecir la supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides La edad (corte de 55 años) es una variable esencial para la etapificación del AJCC del cáncer diferenciado de tiroides.

Answer 62

TX: No se puede evaluar el tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. T1: Tumor ≤ 2 cm en su dimensión mayor limitada a la tiroides. T1a: Tumor ≤ 1 cm en su dimensión mayor limitada a la tiroides. T1b: Tumor > 1 cm, pero ≤ 2 cm en su dimensión mayor limitada a la tiroides. T2: Tumor > 2 cm pero ≤ 4 cm en su dimensión mayor limitada a la tiroides. T3 *: Tumor > 4 cm limitado a la tiroides o extensión extratiroidea gruesa que invade solo los músculos de la correa cervical (esternohioideos, esternotiroideos, tirohioideos u omohioideos). T3a *: Tumor> 4 cm limitado a la tiroides. T3b *: Extensión extratiroidea que invade solo los músculos de la correa de un tumor de tiroides de cualquier tamaño. T4: Incluye extensión extratiroidea a estructuras principales del cuello. T4a: Extensión extratiroidea que invade los tejidos blandos subcutáneos, laringe, tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente de un tumor de cualquier tamaño. T4b: Extensión extratiroidea que invade la fascia prevertebral o encierra la arteria carótida o los vasos mediastínicos de un tumor de cualquier tamaño. Tumor primario (pT) para carcinomas medulares de tiroides: TX - T3: Las definiciones son similares a las anteriores. T4: Enfermedad avanzada. T4a: Enfermedad moderadamente avanzada; Tumor de cualquier tamaño con extensión extratiroidea en los tejidos cercanos del cuello, incluidos tejido blando subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente. T4b: Enfermedad muy avanzada; Tumor de cualquier tamaño con extensión hacia la columna vertebral o hacia los vasos sanguíneos grandes cercanos, que invaden la fascia prevertebral o encierran la arteria carótida o los vasos mediastínicos. Ganglio linfático regional (pN): NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0: No hay evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N0a*: Uno o más ganglios linfáticos benignos citológicamente o histológicamente confirmados. N0b*: No hay evidencia radiológica o clínica de metástasis en los ganglios linfáticos locorregionales. N1*: Metástasis a nodos regionales. N1a*: Metástasis linfática correspondiente a los niveles nivel VI o VII (ganglios linfáticos pre-traqueales, paratraqueales, prelaríngeos / o mediastínicos superiores); Puede ser unilateral o bilateral. N1b*: Metástasis a ganglios linfáticos laterales del cuello unilaterales, bilaterales o contralaterales (niveles I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos. Metástasis a distancia (M): M0: No hay metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. * Los cambios de la 7a edición están marcados con un asterisco. Todas las categorías pueden subdividirse: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación)

Answer 63

El corte de edad utilizado para la etapificación aumentó de 45 a 55 años momento del diagnóstico. • La extensión extratiroidea mínima detectada solo en el examen histológico se eliminó de la definición de enfermedad T3 y, por lo tanto, no tiene impacto ni en la categoría T ni en el estadio general. • La enfermedad N1 ya no eleva a un paciente a la etapa III; si la edad del paciente es <55 años en el momento del diagnóstico, la enfermedad N1 está en la etapa I; Si la edad es ≥ 55 años, la enfermedad N1 es la etapa II. • T3a es una nueva categoría para tumores > 4 cm confinada a la glándula tiroides • T3b es una nueva categoría para tumores de cualquier tamaño que demuestra una extensión extratiroidea a los músculos de la correa cervical (esternohioides, esternotiroideos, tirohioideos u omohioideos) • Los ganglios linfáticos de nivel VII, previamente clasificados como ganglios linfáticos laterales del cuello (N1b), se reclasificaron como ganglios linfáticos del cuello central (N1a). • En el cáncer diferenciado de tiroides, la presencia de metástasis a distancia en pacientes mayores se clasifica como enfermedad en estadio IVB en lugar de enfermedad en estadio IVC; La metástasis a distancia en el cáncer de tiroides anaplásico sigue siendo clasificada como enfermedad en estadio IVC

Answer 64

La enfermedad N1 ya no eleva a un paciente a la etapa III; si la edad del paciente es <55 años en el momento del diagnóstico, la enfermedad N1 está en la etapa I; Si la edad es ≥ 55 años, la enfermedad N1 es la etapa II.

Answer 65

T3a es una nueva categoría para tumores > 4 cm confinada a la glándula tiroides

Answer 66

Cáncer anaplásico de tiroides (CA Cancer J Clin 2018; 68: 55): A diferencia de las ediciones anteriores, en las que todos los cánceres de tiroides anaplásicos se clasificaban como enfermedad T4, los cánceres anaplásicos ahora usan las mismas definiciones de T como cáncer de tiroides diferenciado. La enfermedad intratiroidea es el estadio IVA, la extensión extratiroidea macroscópica o las metástasis de los ganglios linfáticos cervicales son el estadio IVB y las metástasis a distancia el estadio IVC.

Answer 67

Cáncer tiroideo <1 cm sin extensión extratiroidea, cN0 (T1aN0cM0): Procedimiento quirúrgico inicial lobectomía tiroidea a menos que haya indicaciones claras para extirpar el lóbulo contralateral. La lobectomía tiroidea sola es un tratamiento suficiente para los carcinomas intratiroidales pequeños, unifocales, en ausencia de radiación previa de cabeza y cuello, carcinoma de tiroides familiar o metástasis ganglionares cervicales clínicamente detectables. Cáncer tiroideo > 1 cm y < 4 cm sin extensión extratiroidea y ni compromiso linfático (cN0) (T1b-T2N0cM0): Tiroidectomía total o subtotal. La lobectomía tiroidea sola puede ser un tratamiento inicial suficiente para los carcinomas papilares y foliculares de bajo riesgo; sin embargo, el equipo de tratamiento puede elegir la tiroidectomía total para habilitar la terapia ablación con yodo radioactivo (RAI) o para mejorar el seguimiento en función de las características de la enfermedad y / o las preferencias del paciente. Cáncer tiroideo > 4 cm, o con extensión extratiroidea macroscópica (T3 clínica), sin compromiso linfático (N0c) ni metástasis a distancia (T3N0cM0): Tiroidectomía total o subtotal , con disección profiláctica del cuello del compartimento central. Cáncer tiroideo > 4 cm, o con extensión extratiroidea macroscópica (T3 clínica), o enfermedad metastásica linfonodal clínicamente aparente (N1c) o sitios distantes (M1c) (T3cN1cM1): Tiroidectomía total o subtotal con extirpación amplia del primario, a menos que haya contraindicaciones para este procedimiento + disección linfática cervical y uso de la ablación con yodo radioactivo (RAI) (los pacientes jóvenes que desarrollan enfermedad metastásica, sobre todo si está limitada al pulmón, son susceptibles de curación).

Answer 68

Disección de ganglios linfáticos sitio más común de metástasis//nivel VI cervical. • La disección terapéutica del cuello del compartimento central (nivel VI) para pacientes con ganglios centrales clínicamente involucrados debe acompañarse de tiroidectomía total. • La disección profiláctica del cuello del compartimento central (ipsilateral o bilateral) debe considerarse en pacientes con carcinoma papilar de tiroides (PTC) sin linfonodos clínicamente afectados (cN0) con primarios avanzados (T3 o T4) o ganglios laterales clínicamente afectados (cN1b). • La disección de cuello lateral (niveles II a IV) solo será terapéutica, ya que la disección profiláctica no ha demostrado mejorar el pronóstico de sobrevida. • La tiroidectomía sin disección profiláctica del cuello central es apropiada para PTC pequeños (T1 o T2), no invasivos, clínicamente con linfonodos negativos (cN0) y para la mayoría de los cánceres foliculares. • La disección linfática cervical lateral terapéutico debe realizarse en pacientes con linfadenopatía cervical lateral metastásica comprobada mediante biopsia. En relación con el cuello lateral, el estándar es la disección terapéutica de los niveles I-V, pero se extiende cuando hay infiltración de los tejidos adyacentes, principalmente con enfermedad voluminosa. Sin embargo, se ha propuesto la disección limitada a los niveles IIa a IV y Vb, debido al bajo riesgo de afección del nivel I y Va en enfermedad poco voluminosa y pacientes con buen pronóstico • Las metástasis regionales de los ganglios linfáticos están presentes en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes con carcinoma papilar y en una menor proporción en pacientes con carcinoma folicular.

Answer 69

Tratamiento adyuvante o durante el postoperatorio La necesidad de dar tratamiento postoperatorio depende del grupo de riesgo en el que se clasifique al paciente. (riesgo bajo , intermedio y alto para el carcinoma papilar y bajo y alto para el carcinoma folicular solamente) Los pacientes de bajo riesgo no se benefician de la ablación con yodo-131 y no requieren rastreo postoperatorio ni supresión de la TSH. * Riesgo bajo en carcinoma papilar: Menores de 55 años, tumores menores de 1-2 cm, sin extensión extratiroidea ni metástasis demostrables * Riesgo bajo en carcinoma folicular: Menores de 55 años, menor de 2 cm y sin metástasis a distancia demostrable. Los pacientes de riesgo intermedio (papilar) y alto requieren ablación con yodo radiactivo. * Riesgo intermedio en carcinoma papilar: Pacientes jóvenes con ruptura capsular limitada, metástasis ganglionares o tumor de 2-5 cm. (disminuye el riesgo de recaída). * Riesgo alto en carcinoma papilar: Pacientes mayores de 55 años, ruptura capsular o tamaño tumoral mayor de 5 cm, metástasis a distancia. * Riesgo alto en carcinoma folicular: Pacientes mayores de 55 años o portadores de un tumor extensamente angioinvasor, mayores de 2 cm o con metástasis a distancia, independientemente de la edad. Método de ablación: La ablación se realiza 4-6 semanas después de la intervención quirúrgica, cuando las cifras de TSH son superiores a 30 mlU/l. La ablación debe ir precedida por una dieta baja en yodo durante las 2-3 semanas previas, y se deben evitar los contrastes radiográficos yodados durante tres meses. Las dosis bajas de yodo-131 (30 mCi) son tan eficaces como las altas (100 mCi) para eliminar el tejido tiroideo residual en pacientes de bajo riesgo y de riesgo intermedio. La dosis de yodo-131 guarda relación con la extensión de la enfermedad residual: • Actividad confinada al lecho tiroideo: 100-150 mCi • Afectación de ganglios linfáticos: 150- 175 mCi • Metástasis pulmonar: 175-200 mCi • Compromiso óseo: 200-350 mCi. Rastreo post ablación: Rastreo a los cinco a diez días y a los seis meses. Enfermedad residual: Persistencia de tiroglobulina o anticuerpos antitiroglobulina elevados y sin enfermedad macroscópica demostrable imagenológicamente: Nueva dosis ablativa Rastreo negativo: Tiroglobulina baja (< 2 ng/ml) y anticuerpos antitiroglobulina bajos o ausentes. Último rastreo diagnóstico al año.

Answer 70

Supresión hormonal de TSH: • Está indicada en todos los pacientes del grupo de riesgo alto ya que mejora la supervivencia libre de enfermedad. • Medida paliativa estándar en pacientes con enfermedad metastásica refractaria a ablación con yodo -131. • Se realiza con tiroxina o levotiroxina buscando tener niveles de TSH de 0,01-0,1 mU/L (dosis requerida; 1 a 2 μg/kg día). • Los pacientes de bajo riesgo sometidos a tiroidectomía total solo requieren terapia sustitutiva de las hormonas tiroideas Tratamiento de la enfermedad refractaria al yodo-131 En el 20% de las ocasiones, de forma posterior al control locorregional, se presentarán metástasis no captantes de yodo. Mal pronóstico. Uso de Selumetinib y sorafenib.

Answer 71

Seguimiento o No se hace rastreo sistémico de rutina, sólo indicada en caso de sospecha de recidiva. o Niveles de tiroglobulina y AC anti Tg cada 6 a 12 meses. Ecografía anual. o Recidiva: o Tumoral cervical: Resección quirúrgica con disección cervical compartimental. o Fuera de alcance quirúrgico: Radioterapia paliativa. o Se mantiene suprimida la TSH para evitar la recidiva, por lo que una vez con el resultado definitivo de biopsia e indicado o no el radioyodo, se debe indicar el tratamiento de sustitución de hormona tiroidea con Levotiroxina. o Criterios de curación: o Falta de evidencia clínica e imagenológica de tumor. o Niveles de Tiroglobulina indetectables.

Answer 72

En presencia de enfermedad regional extensa o metastásica, una cirugía menos agresiva puede ser apropiada para preservar el habla, la deglución, función paratiroidea y la movilidad del hombro. Se debe considerar la radioterapia de haz externo (EBRT), tratamiento sistémico y otras terapias no quirúrgicas para lograr control local del tumor.

Answer 73

Manejo del feocromocitoma en pacientes con NEM2A y NEM2B El feocromocitoma generalmente se manifiesta en la tercera o cuarta década de la vida en pacientes con NEM2A y el diagnóstico generalmente se realiza de manera simultánea o posterior al diagnóstico del MTC. Un feocromocitoma no diagnosticado en un paciente sometido a tiroidectomía puede producir una morbilidad sustancial e incluso la muerte. Por lo tanto, en pacientes con MTC hereditario, es crítico excluir la presencia de feocromocitoma antes de la tiroidectomía mediante medición plasmática o urinaria de metanefrinas. Si presenta feocromocitoma, deben operarse de esta causa antes de la tiroidectomía.

Answer 74

Los pacientes que se presentan con una masa cervical de crecimiento rápido requieren confirmación histopatológica rápida para el diagnóstico. El ATC corresponde a un tumor agresivo de mal pronóstico y alta mortalidad. El abordaje inicial en pacientes con enfermedad en estadio IVA o IVB depende de si el tumor es resecable o no resecable en el momento del diagnóstico. Presentación al momento del diagnóstico: • 10% como tumor intratiroideo • 40% con invasión extratiroidea y/o metástasis en ganglios linfáticos • 50% con enfermedad metastásica extensa. Estadio IVA (enfermedad resecable-intratiroidea): Mejor supervivencia a largo plazo, especialmente si se utiliza enfoque multimodal (cirugía, IMRT para el control locorregional y tratamiento sistémico). • La resecabilidad se debe determinar mediante estudio imagenológico: (Ecografía cervical, TAC, resonancia magnética y/o PET de cuello y tórax). • Cirugía: Tiroidectomía total o subtotal con disección cervical terapéutica de los compartimentos central y lateral. Estadio IVB (extensión extratiroidea macroscópica o con metástasis ganglionar cervical): • Los pacientes con enfermedad en etapa IVB no resecable también pueden responder a una terapia multimodal agresiva. • Algunos pacientes pueden ser candidatos a cirugía luego de radioterapia o quimioterapia neoadyuvante en tumores ATC inicialmente irresecables. Considerar que la radiación puede causar fibrosis significativa y consiguientemente dificultad en la resección. • Si existe enfermedad locorregional y se puede lograr margen negativo (R1), se debe considerar la resección quirúrgica. • No se aconseja realizar resección incompleta o reducción tumoral dejando (R2), ya que no muestra mayor beneficio para el control local ni en la supervivencia. Estadio IVC (metástasis a distancia): Rara vez responden terapias tradicionales, cobra mayor importancia el manejo de cuidados paliativos. La resección del tumor primario se puede considerar para paliar una obstrucción de vía aérea u obstrucción esofágica.

Answer 75

Después de una resección R0 o R1 (excluyendo una lesión microscópica intratiroidea incidental); a los pacientes con buen estado funcional, sin evidencia de enfermedad metastásica que desean un enfoque agresivo, se les debe ofrecer radioterapia definitiva con o sin quimioterapia. La radioterapia se inicia tan pronto como el paciente se haya recuperado lo suficiente de la cirugía, por lo general luego de 2 a 3 semanas. La quimioterapia sistémica puede comenzar tan pronto como el paciente se haya recuperado lo suficiente de la cirugía, potencialmente luego de la semana de la cirugía Seguimiento Se debe realizar seguimiento imagenológico con TAC de cerebro, cuello (y/o Ecotomografía) y TAC de abdomen y pelvis cada 1 a 3 meses durante 6-12 meses, luego en intervalos de 4 a 6 meses por un año. Si no hay evidencia de recurrencia durante los primeros 2 años de seguimiento, se debe realizar control cada 6 a 12 meses durante 2 a 3 años adicionales. La exploración con 18FDG PET debe considerarse luego de 3 a 6 meses de la cirugía sin evidencia clínica de enfermedad, para identificar la enfermedad de pequeño volumen que puede requerir un cambio en el plan de manejo. Además, el PET con 18FDG cada 3 o 6 meses puede considerarse en pacientes con signos de enfermedad persistente como guía de respuesta a tratamiento e identificar nuevos sitios de enfermedad que puedan requerir un cambio en el plan de manejo.

Answer 76

Complicaciones: Hematoma Cervical: o Más frecuente dentro de las primeras 6 horas. < 2%. Puede ser grave principalmente por amenaza de la vía aérea. Tratamiento: Descompresión urgente mediante apertura de la incisión cervical. Lesión Nerviosa: o Nervio laríngeo recurrente: o 1-2%: Se manifiesta con ronquera en caso de lesión unilateral, pudiendo ser una urgencia respiratoria en caso de daño bilateral con necesidad de traqueostomía. o Nervio laríngeo superior: o En caso de daño produce alteración para emitir tonos altos. o Excepcionalmente se puede dañar el tronco simpático cervical, produciendo el síndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral y anhidrosis ipsilateral). o Lesión del nervio accesorio (XI par craneal): o Debilidad al elevar hombro ipsilateral. Hipocalcemia: o Complicación más frecuente, hasta un 30%. o Transitoria: Por manipulación de las paratiroides, se acepta hasta 30 días post operada. o Permanente: en caso de necrosis o extracción accidental. Generalmente asintomáticas, existen dos signos clásicos: o Clasificación según permanencia: § Hipocalcemia postoperatoria (24 horas) § Hipoparatiroidismo prolongado (1-6 meses) § Hipoparatiroidimos permanente (>6 meses) o Signo de Chvostek: Espasmo facial reflejo al percutir el nervio facial ipsilateral. o Signo de Trousseau: Contracción muy dolorosa del carpo al inflar el manguito de presión arterial (por 2-3 minutos). o La indicación es el monitoreo post operatorio del calcio iónico al día siguiente post operatorio. En caso de hipocalcemia, administrar calcio y vitamina D v.o. ó i.v. en caso de ser necesario (sintomáticos). o Manejo: § Pacientes sintomáticos: • Calcio IV 100mg (hasta 200mg si persistencia de síntomas) § Síntomas después de 200mg de calcio (luego de 15 min): • BIC calcio IV (calcio 500mg en SG5% 500cc a pasar en 8 horas) + calcio VO (2-2-2) o Manejo HDS § Síntomas/signos de hipocalcemia • 2 ampollas de gluconato de calcio 10% IV en 10-15min (180mg de calcio elemental) • Persistencia de síntomas/signos o cambios en el ECG: o BIC 10 ampollas de Gluconato de calcio 10% (900mg de calcio elemental) en SF 0,9% 1000cc a 40cc/hr.

Answer 77

La primera estructura que se encuentra debajo de la piel es la fascia superficial que envuelve el músculo platisma. La fascia cervical profunda, que se subdivide en una fascia de revestimiento que envuelve el músculo esternocleidomastoideo, una fascia pretraqueal que se adhiere a los cartílagos tiroides y cricoides y se mezcla con el pericardio en la cavidad torácica y una fascia prevertebral que envuelve los músculos prevertebrales y que se une a la fascia axilar que aloja los vasos subclavios. La vaina carotídea está formada por los tres componentes de la fascia cervical profunda. Esta organización del cuello en compartimientos anatómicos limita el sangrado externo de las lesiones vasculares y disminuye la posibilidad de exanguinación; sin embargo, tal aparente efecto benéfico, cuando hay hemorragia en compartimentos cerrados, puede producir compresión de la vía aérea con graves consecuencias.

Answer 78

ZONA I : Comprende la región de la salida del tórax. Se extiende desde las fosas claviculares hasta el nivel del cartílago cricoides. Allí se encuentran los vasos subclavios, los grandes vasos del tórax, el plexo braquial, las cúpulas pleurales y los ápices pulmonares, la tráquea, el esófago y la porción proximal de las arterias carótidas y vertebrales, la porción distal de las venas yugulares, la desembocadura del conducto torácico en el lado izquierdo, los nervios vagos, la glándula tiroides, los nervios laríngeos recurrentes y segmentos de la columna vertebral y la médula espinal. ZONA II : Se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Contiene la laringe, la parte media y la bifurcación de las carótidas, las venas yugulares internas, los nervios vagos, la glándula tiroides, el esófago y parte de la faringe, un segmento de la columna y la médula espinal, los vasos vertebrales y los nervios laríngeos recurrentes. ZONA III: Está comprendida entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. Contiene los pares craneanos bajos, las carótidas interna y externa, los segmentos proximales de la columna y médula espinal, los vasos vertebrales y las glándulas submaxilares.

Answer 79

En el cuello, la decisión de operar se basa en la presencia de lesión de estructuras importantes, ya que ni el mecanismo de producción del trauma (ACP o arma de fuego), ni si es trasfixiante o no, son parámetros para decidir la exploración quirúrgica.

Answer 80

Vía aérea: Establecer vía aérea permeable y segura, por alto riesgo de desarrollar obstrucción de vía aérea. Columna Cervical: Inmovilización hasta tener certeza por radiografía de columna cervical AP y Lateral.

Answer 81

Examen de cuello: • Vía aérea: Evaluar estado de conciencia, dificultad respiratoria, hemoptisis, estridor, palpar cartílago tiroides en busca de crépito o ubicación anormal. • Ventilación: Siempre evaluar tórax, especialmente en lesiones de zona I, en busca de neumotórax a tensión o abierto. • Circulación: Buscar sangrados y/o deformidades, evaluar hematomas expansivos, pulsátiles o sangrado en cavidad oral y nasal. Siempre evaluar pulsos en extremidades. • Daño neurológico: Examen neurológico completo, buscar sd de horner y de hemisección medular. • Esófago y faringe: Descartar lesión esofágica, se puede instalar SNG, buscar enfisema.

Answer 82

ABC del trauma Si existe hematoma siempre asegurar vía aérea con intubación precoz. Si hay sangrado profuso por boca o nariz realizar vía aérea quirúrgica: Cricotiroidotomía. Si hay heridas expuesta de tráquea instalar el tubo endotraqueal a través de la lesión.

Answer 83

* Herida penetrante de vía aérea * Sangrado activo * Hematoma en expansión o pulsátil * Shock en presencia de heridas de la zona I * Herida por arma de fuego en zona II.

Answer 84

Paciente Hemodinámicamente estable • Zona I y III: Evaluar si es penetrante, estudio con imágenes • Zona II: Si en el examen físico no tiene indicaciones de cirugía inmediata mencionadas previamente, estudio con imágenes.

Answer 85

• Radiografía de cuello: Evaluar proyectiles, fragmentos e integridad de columna cervical. Nos permite además evidenciar hematomas, desviación o compresión de vía aérea y presencia de enfisema subcutáneo. • Radiografía de Tórax: Evaluar presencia de neumotórax, hemotórax, ensanchamiento de mediastino, cuerpo extraño, enfisema de mediastino. Siempre solicitar en pacientes con lesión de zona I. • Endoscopía, laringoscopia y broncoscopía: Descartar lesión aéreo digestiva. • Arteriografía: Indicada en trauma de zona I y III, en pacientes HD estables. Permite conocer las características de la lesión y planificar cirugía. Terapéutica: embolización, oclusión con balón y stents. • TAC: En pacientes HD estables para evaluar lesión vascular (AngioTC), perforación esofágica, estudio del tórax y lesiones de la confluencia laringotraqueal.

Answer 86

Indicación de cirugía después de estudios complementarios: • Radiografía de cuello con enfisema o hematoma • Endoscopia y esófagograma + para perforación • Heridas con proyectil de arma de fuego en zona II • Heridas penetrantes de la zona II con signo de lesión vascular, digestiva o de vía aérea. • Arteriografía con evidencia de lesión vascular.

Answer 87

Cirugía control de daños | Uso de shunt intravascular (con sondas) y de sondas Foley para control del sangrado distal en áreas inaccesibles.

Answer 88

Cuando la lesión secciona la arteria completamente, el defecto es menor de 1 cm y el vaso puede ser movilizado de modo de obtener una sutura sin tensión, la anastomosis primaria es el procedimiento de elección (Polipropileno (Prolene) 6-0 o 7-0). Cuando el déficit es mayor de 1 cm la colocación de una prótesis o la transposición deben ser considerados. La elección de politetrafluoroetileno (PTFE), dacrón® o vena autóloga siguen siendo puntos de controversia. La arteria carótida externa puede ser ligada por encima y por debajo de la lesión sin consecuencias importantes.

Answer 89

Con respecto a la lesión de arteria vertebral, cabe mencionar que con el progreso de la radiología intervencional, la embolización angiográfica se ha convertido en el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes estables, quedando la cirugía reservada para los pacientes inestables con sangrado activo y para la falla del tratamiento endovascular. La lesión de vasos subclavios tiene una frecuencia de aproximadamente 4% dentro de las lesiones vasculares. En cuanto al abordaje quirúrgico consiste en la realización de un colgajo osteomuscular constituido por una doble sección clavicular que conserva intactas las inserciones musculares del subclavio y del pectoral mayor, permitiendo una amplia exposición sin sacrificios musculares y óseos agresivos o irreparables. Las venas subclavias deben repararse sólo si esto se puede realizar de manera expedita y sin producir estenosis. La ligadura se tolera bien y no produce secuelas tardías.

Answer 90

* En el caso de lesiones de laringe y tráquea, que se encuentran en aproximadamente el 10% de los individuos, el método de elección para su estudio es la laringoscopía directa y broncoscopio. * Vía aérea permeables (Idealmente con tubo endotraqueal). * En general se realiza extensión de cervicotomía anterior a estereotomía. * Si la solución de continuidad es mínima (<2 cm) y la ventilación del paciente no está muy comprometida la actitud expectante será lo indicado. Cuando la rotura es mayor y por supuesto en la sección completa la cirugía es de indicación absoluta. * Anastomosis término-terminal o sutura de defecto con resección de bordes, con puntos discontinuos submucosos con sutura reabsorbible de 3-0 (ac. Poliglactina (Vycril) o poliglicólico). * Se pueden resecar 2 cm o 4 anillos. * Importante es interponer algún tejido vascularizado (Colgajo ECM) cuando existe alguna lesión esofágica asociada, para evitar la producción de fístulas

Answer 91

``` Lesiones esofágicas Esófago cervical Manejo conservador • Perforación se localiza en la parte superior de la hipofaringe (por arriba del cartílago aritenoides), y si la lesión fue producida por objeto cortante o incluso por arma de fuego y es menor de 2 cms. • Régimen cero, ATB, SNG. ``` Manejo quirúrgico: • Lesión en la porción inferior de la hipofaringe o en el esófago cervical • Lesión > 2cms. si es superior a hipofaringe. • Incisión tipo collar o cervicotomía anterior - identificar y proteger el nervio laríngeo recurrente. • Reparar en una o dos capas, con suturas absorbibles. Se sugiere utilizar una “ala” muscular (esternohioideo, esternotiroideo o esternocleidomastoideo) para reforzar la anastomosis, o entre el esófago y la tráquea en caso de lesión combinada. • En caso de heridas más complejas puede ser necesario hacer resección de esófago o esofagostomía. • Drenaje. Esófago Torácico En general por trauma penetrante. Siempre realizar TC si el paciente esta HD estable. Primero reparar lesiones vasculares. ATB + Pleurostomias Abordaje quirúrgico: • Esternotomía media permite una mejor exposición del mediastino anterior y medio. • Toracotomía lateral mejora la exposición del mediastino posterior y hace más fácil el acceso en caso de ser necesario el pinzamiento de la aorta descendente. • Toracotomía posterolateral es la que expone mejor el esófago torácico, sin embargo es preferible reservarla para la cirugía electiva y no se recomienda en el paciente hipotenso. • Desbridamiento local, drenaje amplio, reparación primaria de la perforación y refuerzo con un pedículo de músculo viable, pleura o pericardio. • Si la reparación primaria es posible debe idealmente realizarse antes de las 24 horas del evento. Se puede realizar con sutura continua de monofilamento absorbible en dos planos, aunque no hay evidencias de que hacerlo en más capas le agregue fuerza o continencia a la anastomosis. • Si no es posible realizar cierre primario debido al intervalo antes de la exploración, la extensión y severidad de las lesiones, el grado de contaminación o la reacción inflamatoria local: desfuncionalización esofágica (técnica de Urschel), esofagectomía (técnica de Orringer y Stirling y drenaje con tubo-T; técnica de Abbott o modificada). Esófago Abdominal Normalmente es reparado durante la laparotomía exploratoria. Se sugiere reforzar la anastomosis con una funduplicatura.

Answer 92

Protrusiones de mucosa faríngea a través de una zona débil de la pared posterior de la faringe Patogénesis: • Mayor presión durante la deglución • Resistencia inferior en la pared posterior de la hipofaringe. Divertículo esofágico más frecuente Mayor incidencia en hombres Se presenta entre la 5ta y 8va década de vida

Answer 93

``` Clìnica: • Disfagia • Regurgitación • Halitosis • Deglución ruidosa • Aspiración o Complicaciones respiratorias ```

Answer 94

Diagnóstico: • Estudio radiográfico con ingesta de contraste o Forma, tamaño, ubicación Tratamiento • Todos los pacientes deben ser considerados candidatos para el tratamiento quirúrgico • Indicaciones: o Disfagia, regurgitación o Para evitar complicaciones por aspiración: NAC, abscesos pulmonares • Técnicas quirúrgicas: o Abordaje endoscópico § Pacientes de edad avanzada § Divertículos de mediano tamaño: 3-5cms § Stapling transoral: fusiona el divertículo con el lumen esofágico, miotomía cricofaríngea, acorta el tiempo operatorio.

Answer 95

Diverticulectomía y miotomía § Divertículos grandes § Pacientes jóvenes § Miotomía desde el cuello del divertículo y se extiende caudalmente 4 cms, se utiliza un stapler para cerrar el cuello del divertículo.

Answer 96

§ Divertículos < 2 cms

Anatomía Quirúrgica GENERAL Y PATOLOGIA DE CUELLO Flashcards

¿Cuáles son las capas que conforman el esófago? (121 cards)