DIGESTIVO ALTO Flashcards
(41 cards)
NUTRICION EN CIRUGIA
o Estimación del aporte calórico que debe recibir un paciente en base a su IMC:
Normal o bajo: 25-30 cal/kg
Sobrepeso: 20 cal/kg
Proteínas
o La recomendación inicial es entregar un aporte de 1 a 1,5 g/kg al día
o Los cálculos de requerimientos exigen el uso del balance nitrogenado.
Recomendaciones: o Distribución de calorías o Proteínas 10 - 20 % o Carbohidratos 50 - 70 % o Lípidos 20 - 30 % Estado Proteico Visceral o Albúmina: o VM (vida media) de 14-20 días o Indicador de malnutrición o Prealbúmina o VM de 2-3 días o Transferrina sérica o VM de 4-8 días o Linfocitos totales o Indicador de malnutrición proteico calórica
Tipos de soporte nutricional o Dieta oral (suplementos) o Nutrición enteral o Nutrición parenteral periférica o Nutrición parenteral central
NUTRICION ENTERAL//INDICACIONES
NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
Inicio de NE en pacientes que se prevee no tendrán alimentacion oral completa en 5-7 días.
Indicaciones:
o Cirugía de cabeza y cuello
o Obstrucción digestiva alta: cáusticos con estenosis: SNG
o Fítulas altas; duodenales y de intestrino delgado: SNY
o Postoperatorio de cirugía mayor (gastrectomía total)
o Compromiso de conciencia
o Anorexia
Inicio con velocidad de infusión a 15 cc/hr.
NUTRICION ENTERAL
Manejo
o Estimar requerimiento del paciente: por calorimetría indirecta o 25-35cal/kg/día
o El aporte proteico dependera de la función renal y hepática: un aporte de 2gr/kg/día de proteínas se reserva para pacientes críticos u obesos y mayor para quemados, desforrados
o laparostomizados.
o Los micronutrientes ayudan a optimizar el sistema de producción de energía: vitaminas y minerales
Ventajas: o Fisiológica o Pocas complicaciones asociadas o Costo relativamente bajo o Estimula el intestino para la mantención de inmunidad, estimula la producción de IgA o Mantiene el trofismo intestinal o Estimula la barrera inmunogénica
NUTRICION ENTERAL// COMPLICACIONES
BRONCOASPIRACION
NUTRICION PARENTERAL
Indicaciones:
o Cuando la vía digestiva es:
o Imposible por : múltiples fístulas, sangrado gastrointestinal, isquemia mesentérica,
obstrucción intestinal, síndrome compartimental abdominal.
o Insuficiente: paciente con nutrición enteral con diarrea
o Cuando en 7-10 días la NE no logra cumplir con el suministro requerido.
o Nutrición parenteral periférica:
o Menor riesgo de sepsis
o Menor aporte nutricional (limitado por volumen y osmoralidad)
o Duración 7-10 días
o Indicación:
§ Paciente con bajo requerimiento nutricional, como complemento de la NE
o vía digestiva, imposibilidad de vía central.
o Nutrición parenteral central
o Indicaciones:
§ Alto requerimiento nutricional con imposibilidad de usar la vía digestiva
§ Contraindicación absoluta:
• Intestabilidad hemodinámica
§ Complicaciones:
• Derivados de inserción de cateter:
o Hematoma, neumotórax, malposición: Control con Rx
• Infección
• Metabólicas: hiperglicemia, alteración hidroelectrolíticas, hipofosfemia (síndrome de realimentación), disfunción hepática.
Se debe controlar cada 10 días.
ACALASIA
Manometría esofágica
§ Convencional:
• Técnica diagnóstica que mide presión intraesofágica.
• Permite valorar la función de tres áreas anatómicas (EES , cuerpo esofágico y EEI)
• Buena tolerancia
• Indicaciones:
o Estudio diagnóstico disfagia no orgánica
o Localización del EEI, previo realización de phmetría o
ph/impedanciometría
o Estudio preoperatorio para cirugía antirreflujo y/o sospecha trastorno motor
o Estudio afectación esofágica por enfemedades sistémicas (esclerodermia, neuropatías, miopatías)
• 4-8 sensores.
• Presión basal de EEI: 10 – 45 mmHg
• Relajación del EEI con las degluciones: completa, presión residual menor a 8 mmHg
• 80% o más de ondas peristálticas
• Amplitud de ondas, promedio de 10 degluciones líquidas: entre 30- 180mmHg
ERGE
Clasificación de los Angeles: Sus criterios se basan en la descripción de la extensión de las lesiones (erosiones) en la mucosa visible. Se describen cuatro grados de esofagitis erosiva.
§ Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, menor o igual a 5 mm de longitud, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la
mucosa.
§ Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud mayor a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.
§ Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero, que afectan menos del 75% de la circunferencia del esófago.
§ Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos un 75% de la circunferencia esofágica.
ERGE // TTO QX
Tratamiento quirúrgico
Funduplicatura de Nissen laparoscópica : Gold Standart
• Busca aumentar el tono del EEI rodeando el esófago abdominal con fondo gástrico, además del cierre del hiato esofágico del diafragma. Consigue una tasa de alivio de los • Collis-Nissen: Procedimiento utilizado en caso de presencia de esófagos cortos. Se realiza
una gastroplastía vertical con stapler lineal que inicia en el fundus gástrico y que corre paralelo a la sonda y a la curvatura menor. Funduplicatura de 360 grados previa sutura continua del estomago y neoesófago para cubrir la línea de grapas. Se fija la envoltura de Nissen al diafragma y pilares con material no absorbible
ERGE/ INDICACIONES QUIRURGICAS
Indicaciones:
• Pacientes que no responden a tratamiento médico
• Progresión de enfermedad
• RGE crónico que necesitan terapia médica a permanencia en asociación a hernia hiatal
• Complicaciones como esófago de Barret, úlcera, estenosis, hernia hiatal
• Síntomas extraesofágicos secundarios a RGE
• Estudio preoperatorio con estudio de RGE patológico demostrado con exámenes
ERGE/ COMPLICACIONES
Complicaciones de la cirugía • Mortalidad <1% • Sindrome de burbuja gástrica: plenitud y/o dolor abdominal (sensación de gas intestinal), dificultad para eructar, aerofagia y retraso del vaciamiento gástrico. Suele resolverse en el primer año. • Perforación de víscera hueca • Hemorragia Complicaciones del RGE • Estenosis esofágica • Esófago de Barret: hay un cambio de la mucosa esofágica de epitelio escamoso a epitelio columnar con células caliciformes (metaplasia intestinal). Su incidencia ha ido en aumento y se ha relacionado con el adenocarcinoma de esófago. • Adenocarcinoma
ESOFAGO DE BARRET //DIAGNOSTICO
Endoscopía digestiva alta: Biopsia: metaplasia de mucosa columnar sobre unión gastroesofágica
• UGE: extensión mas proximal de los pliegues gástricos
• Frecuentemente el diagnóstico se realiza en pacientes estudiados por RGE o en forma incidental.
• Screening esófago de Barret:
o Pacientes con RGE y al menos otro factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago:
§ >50 años, sexo masculino, raza blanca, hernia hiatal, IMC elevado, tabaquismo, distribución abdominal de la grasa, etc
ESOFAGO DE BARRET/ CLASIFICACION
Clasificación:
o Barret largo: >3cms de metaplasia sobre la UGE: síntomas severos
o Barret corto: < 3 cms de metaplasia sobre UGE: síntomas leves
ESOFAGO DE BARRET
Seguimiento
o Con EDA para diagnóstico precoz de adenocarcinoma de esófago.
§ protocolo de Seattle (biopsias de 4 cuadrantes cada 1 cm).
o Esófago de Barret no displásico: 0,1 – 0,3% al año de adenocarcinoma
o Sólo el 10% de los pacientes con adenocarcinoma de esófago tienen esófago de Barret
o Screening no sería efectivo
ESOFAGO DE BARRET
Manejo en pacientes con:
o RGE sin displasia:
§ En pacientes con esófago de barret y RGE el uso de IBP disminuiría el riesgo de desarrollo de adenocarcinoma
• Seguimiento a 5 años, disminuyó en un 75% el riesgo de progresión neoplásica
• Cirugía antirreflujo no sería mas efectiva que el IBP en la prevención del cáncer
§ Estudio endoscópico cada 3 a 5 años.
o Displasia de bajo grado:
§ 1,8% anual de progresión a adenocarcinoma
§ Se recomienda seguimiento con EDA cada 6-12 meses o erradicación endoscópica
o Displasia de alto grado:
§ 6% aprox de progresión a adenocarcinoma
§ <2% de probabilidad de metástasis linfonodal en pacientes con adenocarcinoma intramucoso o displasia de alto grado
§ Erradicación endoscópica es el standard
• Resección endoscópica de la mucosa (para lesiones irregulares o solevantadas) o tratamiento ablativo endoscópico (para lesiones planas)
• Objetivo: resecar todo el tejido con metaplasia, no solo el displásico
o Adenocarcinoma:
§ La resección quirúrgica (esofagectomía) del adenocarcinoma esofágico de Barrett después de la resección endoscópica siempre debe considerarse
en presencia de los siguientes hallazgos:
• Infiltración de vasos linfáticos o vasos sanguíneos (L1 o V1)
• Pobre diferenciación (grado = G3)
• Infiltración submucosa = 500 μm
• Tumor residual en el margen de resección basal (R1 basal).
o Carcinoma submucoso: esofagectomía
CANCER DE ESOFAGO
Adenocarcinoma + carcinoma escamosos representan el 95% de los cánceres de esófago.
CANCER DE ESOFAGO
Factores de riesgo
o Edad: 60-70 años carcinoma escamoso
o Edad: 50-60 años adenocarcinoma
o Sexo: Hombre 4:1 carcinoma escamoso
o Sexo: Hombre 7:1 adenocarcinoma
o Estatus socioeconómico: bajo en el carcinoma escamoso y medio-alto en el adenocarcinoma.
o Factores ambientales y médicos en el carcinoma escamoso: OH, tabaco, ingesta de cáusticos, radiación en el carcinoma, cáncer escamoso de cabeza y cuello, acalasia.
o Factores ambientales y médicos en el adenocarcinoma: esófago de barret, esclerodermia, RGE, obesidad.
CANCER DE ESOFAGO
Ubicación
o Carcinoma escamoso: 75% esófago medio
o Adenocarcinoma: 95% esófago distal
Los tumores de la UGE fueron clasificados por Siewert:
Siewert I corresponde a tumores cuyo centro se ubica entre 1 a 5 centímetros del cardias.
o Siewert II son aquellos tumores que abarcan desde 1cm por sobre la unión hasta 2 cm bajo ella.
o Siewert III se ubican entre 2 a 5 cm bajo la región cardial.
CANCER DE ESOFAGO
Avanzado § Disfagia (90%): • La disfagia acontece cuando al menos 2/3 de la circunferencia esofágica se encuentra comprometida por tumor. Es permanente y lógica. § Pérdida de peso (75%) § Hemorragia digestiva (70%) § Dolor retroesternal (20%) § Tos (10%): • Persistente con cuadros infecciosos respiratorios se deben a la retención de saliva y alimentos, los cuales pasan al árbol bronquial afectando con mayor frecuencia al pulmón derecho.
§ Disfonia o estridor (10%):
• Compromiso del nervio laríngeo recurrente
§ Obstrucción (<13mm de lumen)
§ Fístula-traqueoesofágica: Se manifiesta por patología respiratoria.
CANCER DE ESOFAGO
Estudio y Etapificación
Endoscopía Digestiva Alta: Gold estándar para el diagnóstico
§ Identificación de masa o nódulo
§ Toma de biopsia y confirmación histológica:
• Tomar ojalá 7 muestras para obtención de certeza diagnóstica alrededor del 100%.
§ No se puede evaluar profundidad de lesión ni invasión linfática.
§ Incipiente:
• Placas o nódulos o ulceraciones
§ Avanzado
• Contracción
• Masa ulcerada
• Masa circunferencial
• Estudio Baritado (esófago - estómago - duodeno):
o Para evaluar disfagia. Solo sugiere diagnóstico. Estudio inicial.
o Identificación de estenosis, tumores y ulceraciones
• TAC:
o Para evaluación de tamaño, ubicación, compromiso locoregional y metástasis a distancia.
• PET:
o FDG-PET: 16 F Fluorodeoxyglucosa: Mayor precisión en la detección de metástasis a distancia
o Para evaluación de respuesta a terapia neoadyuvante. Medición del SUV
CANCER DE ESOFAGO
Endosonografía con punción con aguja fina:
Endosonografía con punción con aguja fina:
o Corresponde al mejor estudio no invasivo para etapificación locoregional T y N.
Estudio T: S 89% E 90%
o T:
§ Precisión respecto a infiltración, es ascendente según el T: T3 >90%
o N:
§ Nódulos: Criterios de malignidad
- Diámetro >10mm
- Hipoecogénicidad uniforme
- Variable más dependiente del operador: S 90%, E 87%
- El uso de endosonografía y TAC tiene una precisión del 85% en evaluación del TNM comparado con anatomía patológica
- Laparoscopía o toracoscopía: El estudio laparoscópico podría cambiar el plan terapéutico en un 10-17%.
- Fibrobroncoscopía: Para tumores de 1/3 medio y superior del esófago. Encima de la carina
TRATAMIENTO
CÁNCER ESOFÁGICO TEMPRANO
limitado a la mucosa o submucosa del esófago sin evidencia de diseminación// Alrededor del 20% de todos los casos
•Esofagectomía/tratamiento estándar, presenta una tasa
de mortalidad quirúrgica de alrededor del 5% y una tasa de morbilidad del 30-60%.
• La terapia de erradicación endoscópica (EET) se ha convertido en un método popular para el tratamiento del cáncer de esófago precoz con resultados favorables
• La EET, que implica la resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (ESD), se utiliza cada vez más en el tratamiento del cáncer de esófago temprano con indicaciones en expansión.
o Tiene que tener menos de 3 cm x 3 cm de tamaño o menos de un tercio de la circunferencia del esófago y ausencia de afectación nodal reconocible.
o No solo se utiliza para tratar lesiones precancerosas como el esófago de Barrett (BE) con displasia, displasia escamosa y cáncer intramucoso (IMC), sino también
en casos seleccionados de cánceres submucosos (T1b)
§ Los tumores submucosos se clasifican en:
• sm1 (que involucra un tercio de la submucosa)
• sm2 (que involucra a dos tercios de la submucosa)
• sm3 (que involucra al tercio inferior de la submucosa)
El cáncer esofágico precoz
se define como una enfermedad limitada a la mucosa o submucosa del esófago sin evidencia de diseminación.
Candidatos para EET en el cáncer escamoso
o Pacientes con displasia de células escamosas (neoplasma intraepitelial de bajo grado y de alto grado/carcinoma in situ) y T1a donde el tumor invade la lámina propia y la muscular de la mucosa sin compromiso de ganglio linfático o invasión
vascular .
o El riesgo de metástasis de ganglios linfáticos es de:
§ 0% a 6% para IMC
§ 8% a 30% para sm1
§ 30% para sm2
§ 60% a 70% para sm3
o Por lo tanto, el tratamiento difiere entre T1a y T1b
§ T1a: EET
§ T1b: esofagectomía
