ABSITE // GENITOURINARIO Flashcards
(18 cards)
1
Q
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la anatomía renal?
A. La vena renal es posterior a la arteria renal.
B. La vena renal izquierda puede ligarse sin daño renal irreversible.
C. La cápsula de Glisson rodea el riñón.
D. La vena renal izquierda cruza por detrás de la aorta.
E. Las arterias renales están irrigadas por la arteria hipogástrica.
A
- B. Hay dos riñones, pero los seres humanos pueden sobrevivir con solo uno sin un síntoma clínicamente significativo.
disminución de la función renal o aumento de la creatinina. La cápsula de Gerota rodea el riñón mientras Glisson
cápsula rodea el hígado (C). Ambas arterias renales salen de la aorta abdominal (E). El renal
vena es la estructura más anterior en el hilio renal, la pelvis renal es la más posterior
estructura, y la arteria renal está entre los dos (A). La vena renal derecha es corta y drena
inmediatamente en la vena cava inferior (VCI) mientras que la vena renal izquierda más larga está unida por colaterales
vasos antes de entrar en la IVC. Dado que el lado izquierdo tiene una vena renal izquierda más larga, es el preferido
lado para un riñón de donante. La vena renal izquierda está unida por la vena suprarrenal izquierda superiormente, gonadal izquierda
vena inferior y vena lumbar izquierda posteriormente. La vena renal izquierda puede ligarse distalmente (cerca de
el IVC); esto todavía permite el drenaje venoso a través de colaterales sin daño renal irreversible o
hidronefrosis. La arteria renal derecha pasa por detrás de la VCI mientras que la vena renal izquierda pasa
anterior a la aorta (D). Rara vez está presente una vena renal izquierda retroaórtica. Esta variante puede presentar
problemas durante la cirugía aórtica infrarrenal porque la vena es propensa a lesionarse y es difícil de reparar.
2
Q
- Un hombre de 57 años acude al servicio de urgencias (SU) con un fuerte dolor de cabeza que empezó
repentinamente. Su presión arterial sistólica es de 220 mm Hg que mejora con labetalol. Él no tiene
cualquier problema médico, pero informa alguna molestia escrotal durante el último mes. En el examen, su izquierda
el testículo tiene una masa que se siente como una “bolsa de gusanos”. Cuando yace en decúbito supino, la masa no
desaparecer. El análisis de orina demuestra 18 glóbulos rojos por campo de gran aumento. ¿Cuál de los siguientes es
el mejor siguiente paso en la gestión?
A. Tomografía computarizada (TC) de la cabeza
B. Ecografía testicular
C. TC de abdomen / pelvis
D. Ecografía renal
E. Tranquilización y derivación a un médico de atención primaria para comenzar con antihipertensivos.
A
- C. Malestar escrotal acompañado de una masa que se siente como una “bolsa de gusanos” y no
desaparecer en decúbito supino sugiere un varicocele. Es probable que una masa escrotal que desaparece cuando está en decúbito supino y que se transilumina sea un hidrocele. Un adulto con un nuevo (agudo
inicio) el varicocele del lado izquierdo es preocupante por la obstrucción en la VCI, con carcinoma de células renales
(CCR) siendo la etiología más común. La tríada clásica del CCR incluye una masa en el flanco, dolor en el flanco,
y hematuria, pero menos del 10% presenta los tres hallazgos. Además, el CCR puede presentar inicialmente
con un síndrome paraneoplásico que incluye hipertensión por secreción de renina (probablemente en el
encima del paciente), hipercalcemia por secreción de péptidos relacionados con la hormona paratiroidea (PTH),
policitemia por secreción de eritropoyetina, hipoglucemia por secreción de insulina y hepática
disfunción (síndrome de Stauffer); todos los cuales se resuelven con el tratamiento del CCR. Aproximadamente el 40% de
los pacientes con CCR tienen un nivel elevado de renina. Los factores de riesgo de CCR incluyen tabaquismo, alcohol,
obesidad, enfermedad quística del riñón y diabetes. El siguiente mejor paso en este paciente es solicitar una TC
exploración del abdomen / pelvis con una fase de urograma para evaluar una masa renal y visualizar su
tractos urinarios superiores (A, B, D, E). Aunque la metástasis representa la mayoría de los tumores renales
(típicamente de cáncer de mama), el tumor renal primario más común es el CCR. El pulmón es lo más
sitio frecuente de propagación distante. Se requiere un diagnóstico de tejido antes de la intervención quirúrgica. Pacientes
con enfermedad resecable y sin diseminación a distancia puede someterse a una nefrectomía parcial para
tumores o nefrectomía radical para tumores más grandes o aquellos con invasión local (como este paciente).
Referencia: Palapattu, G. S., Kristo, B. y Rajfer, J. (2002). Síndromes paraneoplásicos en urología
malignidad: las muchas caras del carcinoma de células renales. Reseñas en Urología, 4 (4), 163-170.
3
Q
- Un hombre de 24 años es llevado al servicio de urgencias después de una colisión con un vehículo de motor. No tiene quejas, y su
las imágenes son negativas para cualquier lesión traumática. Su análisis de orina es positivo para nitritos y leucocitos.
esterasa con algunas bacterias identificadas pero sin células escamosas presentes. ¿Cuál de los siguientes es el
mejor próximo paso en la gestión?
A. Alta a domicilio
B. Ecografía renal
C. Ecografía renal y volumen de la vejiga residual posmiccional
D. Ecografía renal, volumen vesical residual posmiccional y cistoscopia
E. Ecografía renal, volumen de vejiga residual posmiccional, cistoscopia y ciclo de 7 días de tratamiento oral
antibioticos
A
- A. El paciente anterior tiene bacteriuria asintomática, que se define por la presencia de bacterias o
marcadores de los mismos (positivos para esterasa leucocitaria, nitritos) en un análisis de orina recogido adecuadamente
(ausencia o bajo número de células escamosas) y sin ningún signo o síntoma de un tracto urinario
infección (por ejemplo, frecuencia urinaria, urgencia, disuria). Con la excepción del embarazo y los
sometidos a intervención urológica (por ejemplo, prostatectomía, biopsia de próstata), pacientes adultos con
La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento (B – E). Por el contrario, todos los pacientes sintomáticos
requieren tratamiento. Las mujeres tienen un mayor riesgo de infección del tracto urinario (ITU) sintomática debido a
su uretra más corta y recta. Además, su proximidad al orificio vaginal
colonizados por bacterias los hace vulnerables a las infecciones. La mayoría de los casos sencillos pueden ser
manejado con un ciclo de 3 días de nitrofurantoína o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Debido
para aumentar la resistencia microbiana a la ciprofloxacina, debe reservarse para datos demográficos con
Resistencia a TMP-SMX o en los casos en los que no se pueda utilizar nitrofurantoína o TMP-SMX debido a
disponibilidad, alergia o tolerancia. Los casos complicados requieren un ciclo de antibióticos orales de 7 días y
incluyen aquellos con manipulación urinaria previa, anatomía anormal y todos los pacientes masculinos. Dado
la rareza de la IU sintomática en hombres jóvenes, se debe sospechar que una anatomía anormal predispone
él a bacteriuria y posterior infección. Hombres jóvenes y la mayoría de las mujeres con recurrente
Las infecciones se deben derivar a un urólogo para que se someta a una ecografía renal y la medición de
anular el volumen residual de la vejiga.
Referencia: Zalmanovici-Trestioreanu, A., Lador, A., Sauerbrun-Cutler, M. T., et al. (2015).
Antibióticos para bacteriuria asintomática. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, 8 (4), CD009534.
4
Q
- Un hombre de 45 años se presenta a la clínica con su esposa para hablar sobre la realización de una vasectomía. De los cuales
lo siguiente es cierto con respecto a este procedimiento?
R. Por lo general, lo realiza un urólogo en el quirófano (quirófano) bajo anestesia general.
B. Implica la ligadura de los conductos deferentes.
C. La paciente puede tener relaciones sexuales sin peligro 1 mes después del procedimiento con poco riesgo de embarazo.
D. La reversión de la vasectomía se asocia con una tasa de embarazo inferior al 10%.
E. Existe un mayor riesgo de cáncer testicular.
A
- B. La vasectomía es un método muy eficaz para la anticoncepción masculina. Es menos costoso, más seguro y
asociado con un tiempo de recuperación más corto en comparación con la ligadura de trompas. Sin embargo, la vasectomía es
realizado con menos frecuencia, lo que probablemente está relacionado con la desinformación del paciente y el estigma público.
Hay una variedad de métodos para realizar una vasectomía, y la pueden realizar urólogos y
los cirujanos generales suelen estar en el consultorio con anestesia local (A). El principio rector implica
Ligadura de los conductos deferentes, que se puede lograr con dos pequeñas incisiones escrotales. Aunque el
La tasa de éxito supera el 95%, los pacientes no deben tener relaciones sexuales sin protección durante 3 meses después de la
procedimiento y solo después de confirmar la esterilidad con un análisis de semen para buscar azoospermia (C).
La probabilidad de obtener un embarazo natural tras la reversión de la vasectomía es del 50% (D). Ahi esta
no hay evidencia que sugiera que los pacientes que se han sometido a vasectomía tienen un mayor riesgo de
cáncer testicular (E).
5
Q
- Un hombre de 67 años se somete a una prostatectomía radical sin incidentes por cáncer de próstata. Ocho días
posteriormente, tiene fiebre y se nota material feculento en la orina. La TC pélvica revela una colección de líquido perirrectal heterogéneo de 9 × 8 cm. El mejor curso de manejo es la administración parenteral.
antibióticos, drenaje percutáneo de la acumulación de líquido y:
A. Repita la TC en 2 semanas
B. Inicio de la nutrición parenteral total
C. Inicio de la alimentación entérica a través de una sonda Dobhoff
D. Inserción de un tubo de cistostomía suprapúbica
E. Desvío de la creación de colostomía
A
- E. Una complicación bien conocida de la prostatectomía radical es la lesión rectal, con una incidencia del 1,5%. Si
identificado intraoperatoriamente y el paciente completó una preparación intestinal, se puede reparar principalmente. Si la lesión intestinal se reconoce posoperatoriamente como una fístula vesicorrectal (como en este caso), conservador
el manejo no es apropiado (A – D). Dado que el paciente tiene signos sistémicos de infección, necesita
comenzar con antibióticos parenterales y es necesario drenar la acumulación de líquido. Además, un
una gran acumulación de líquido sugiere una importante lesión y perforación del recto; esto tendrá que ser tratado
con una colostomía para desviar temporalmente sus heces con la intención de realizar una reparación tardía.
6
Q
- Un hombre de 19 años acude al servicio de urgencias con una herida de arma blanca en la zona lumbar izquierda. Él es
hemodinámicamente estable y no tiene evidencia de peritonitis. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis
con contraste oral e intravenoso (IV) demuestra un hematoma subcapsular del riñón izquierdo y
una pequeña laceración posterior del riñón izquierdo sin extravasación del contraste o lesión de la colección
sistema. No hay líquido ni aire libre en el peritoneo. Los uréteres distales están intactos bilateralmente. El siguiente
el mejor paso es:
A. Observación
B. Ureteropielograma retrógrado
C. Azul de metileno IV y exploración local de la herida.
D. Exploración retroperitoneal y reconstrucción renal
E. Laparotomía exploratoria, exploración retroperitoneal y reconstrucción renal
A
- A. Históricamente, la recomendación general ha sido que el traumatismo penetrante del riñón
manda exploración quirúrgica. Sin embargo, ese algoritmo ha sido cuestionado recientemente. En seleccionar
casos en los que el paciente está hemodinámicamente estable, la lesión penetrante se debe a una puñalada
o una herida de bala de baja velocidad, no hay lesiones intraabdominales y la lesión renal es baja
grado, se puede implementar un enfoque no operatorio (B –- E). La principal preocupación con un penetrante
la herida en el costado o la espalda sería una lesión de colon no detectada. El traumatismo renal se clasifica según el
gravedad de la lesión del parénquima renal y alteración de la pelvis renal y de la vascularización renal. Grado
I es un hematoma renal subcapsular o una contusión renal, sin laceración renal. El grado II es un
laceración parenquimatosa de menos de 1 cm de profundidad con el hematoma contenido dentro de la Gerota
fascia. El grado III es una laceración de más de 1 cm de profundidad, en la médula, con el hematoma
contenida en la fascia de Gerota. El grado IV es una laceración en el sistema colector o la pelvis renal.
o una interrupción de la unión ureteropélvica (visto a menudo en niños). Lesión a un segmento
La arteria o vena renal también califica como Grado IV. Una lesión de grado V es una alteración de la principal
arteria o vena o un riñón roto. Si el paciente ya se está sometiendo a una laparotomía por un
una lesión abdominal penetrante y se observa una lesión renal, surge la pregunta de si el
debe explorarse la lesión renal. Del mismo modo, si no hay un hematoma grande o en expansión, y no
sangrado activo, una lesión de este tipo se observa cada vez más sin exploración. Explorador
tales heridas requieren abrir la fascia de Gerota y liberar su efecto de taponamiento, que a su vez
puede provocar sangrado y una nefrectomía (en otras palabras, desestabilizar una condición estable). Como un Como regla general, los grados I y II rara vez necesitan tratamiento quirúrgico. Se pueden observar los grados III y IV
si no se observan lesiones intraperitoneales. El sangrado tardío ocurre en el 20% de los casos renales de grado III a IV
lesiones y se puede tratar con embolización arteriográfica. Las lesiones de grado V deben
explorado en el quirófano.
7
Q
- Un hombre de 45 años acude al servicio de urgencias con náuseas, vómitos y un dolor agudo en la ingle derecha que
comenzó hace 6 horas. No puede encontrar una posición cómoda y se mueve con frecuencia en el
Cama de hospital. Está afebril y hemodinámicamente estable. TC de abdomen / pelvis sin contraste revela
un cálculo del lado derecho de 4 mm en la unión ureterovesical (UVJ) con hidronefrosis leve y algunos
varamiento periureteral. No tiene disuria y su análisis de orina es negativo para infección. Su dolor y
las náuseas mejoran con la terapia médica. ¿Cuál de los siguientes es el curso más apropiado de
¿administración?
A. Terapia médica de expulsión (tamsulosina, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) y
seguimiento ambulatorio
B. Colocación de un stent ureteral
C. Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
D. Ureteroscopia y litotricia con láser
E. Colocación de una sonda de nefrostomía percutánea
A
- A. Este paciente presenta un cálculo obstructivo de UVJ derecho de 4 mm que causa dolor agudo. los
la mayoría son cálculos de oxalato de calcio, que son radiopacos. Los cálculos de ácido úrico representan el 10% de todos
nefrolitos y son radiotransparentes, por lo que el estudio inicial debe incluir un cálculo sin contraste
protocolo CT. En el contexto de un cálculo ureteral distal obstructivo sin evidencia de tracto urinario
infección, es razonable observar y tratar médicamente al paciente con tamsulosina 0,4 mg al día
(relaja el músculo liso ureteral y facilita el paso de cálculos) y AINE, asumiendo que el paciente
el dolor está bien controlado y la ingesta oral es adecuada. Dada la ubicación de la piedra, hay más de
un 75% de probabilidad de expulsar espontáneamente este cálculo en 3 semanas. La terapia médica expulsiva es menor
exitoso para el paso de cálculos si es mayor de 7 mm o si está en el uréter proximal. ESWL y
La ureteroscopia / litotricia con láser no está indicada inicialmente porque este cálculo tiene una alta probabilidad de
pasa solo con tratamiento médico, pero puede indicarse más adelante si los síntomas persisten (C,
RE). Estaría indicada la colocación de un stent ureteral y la colocación de un tubo de nefrostomía percutáneo
descomprimir el sistema urinario si el paciente cumple con los criterios para una pronta intervención (B, E). Esta
incluye lo siguiente: (1) obstrucción urinaria unilateral de alto grado, (2) urinaria bilateral
obstrucción, (3) obstrucción urinaria al riñón solitario, (4) obstrucción urinaria con infección urinaria
o sepsis, (5) incapacidad para tolerar la ingesta oral debido a náuseas / vómitos, (6) dolor severo no controlado
por analgésicos orales.
8
Q
- Una mujer de 18 años acude al servicio de urgencias tras una colisión de motocicleta. Ella es hemodinámicamente
estable pero tiene una fractura pélvica evidente. En el examen, se encuentra sangre en el introito vaginal. Connecticut
abdomen / pelvis muestra una fractura pélvica grave con riñones de apariencia normal. El mejor siguiente
paso es:
A. Catéter uretral
B. Cistograma
C.Uretrograma y cistograma retrógrados
D. Uretroscopia, vaginoscopia y cistograma
E. Sonda vesical suprapúbica
A
- D. Las fracturas pélvicas abiertas se asocian con lesiones de muy alto impacto. Ocurre más comúnmente
después de accidentes de motocicleta de alta velocidad. Tienen una alta tasa de sangrado significativo y
lesiones asociadas y puede conducir a una sepsis pélvica potencialmente mortal, particularmente si una lesión rectal es
poco reconocido. Por lo tanto, en el contexto de una fractura pélvica, es esencial examinar el perineo en busca de
evidencia de heridas externas, así como de sangre en el recto o la vagina (y nunca asuma que
sangrado vaginal se debe a la menstruación). Cualquier herida perineal externa o sangre rectal / vaginal debe ser
se presume que se debe a una fractura pélvica abierta hasta que se demuestre lo contrario. Dada la sangre encontrada en
introito vaginal, esta paciente corre el riesgo de sufrir una lesión en la uretra, la vagina,
vejiga o recto. Necesitará un examen bajo anestesia, uretroscopia, vaginoscopia y
cistograma para evaluar traumatismo vaginal, uretral o vesical (B). Un uretrograma retrógrado es
técnicamente difícil de realizar en una mujer más joven debido a una uretra corta (alrededor de 4 cm); así
no se utiliza en el diagnóstico de traumatismo uretral femenino (C). Un catéter vesical suprapúbico no es
necesario sin evaluación de la uretra (E). Se debe retrasar un catéter uretral hasta que
Se descarta lesión uretral dada la sangre macroscópica (A).
9
Q
- Un hombre de 27 años acude al servicio de urgencias tras sufrir una herida de bala en la pelvis. El sufre
laparotomía exploradora y se encuentra que tiene una lesión en el colon sigmoide izquierdo, que se repara principalmente.
Está hemodinámicamente estable. Al examinar el uréter distal izquierdo, parece estar contusionado.
Se administra índigo carmín intravenoso y no se observa extravasación del uréter. Cual de
¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
A. Observación
B. Stent ureteral
C. Nefrostomía percutánea
D. Reseque el uréter dañado y vuelva a implantar el uréter en la vejiga.
E. Resección del uréter dañado y reparación con anastomosis ureteral término-terminal
A
- B. La lesión por explosión puede causar daños extensos directos e indirectos en los tejidos blandos. La explosión inicial puede causar
daño tisular inmediato, pero a menudo hay una lesión tisular que aparece más tarde. Las victimas sufren
quemaduras por el calor descargado por el artefacto explosivo o la explosión. Las heridas de bala se parecen
tales lesiones por explosión. El grado de lesión corresponde al tipo de arma, calibre de bala y
distancia del proyectil a la víctima. La velocidad de la bala tiene el mayor efecto sobre los tejidos blandos
dañar. Cuanto más rápida sea la bala, mayor será la cavidad temporal creada, lo que indica una mayor extensión de
Lesión de tejidos blandos. Estas lesiones por explosión tienden a evolucionar con el tiempo y se generalizan después
varios dias. Una contusión ureteral menor se trata con la colocación de un stent ureteral para prevenir
estrechamiento ureteral del tejido cicatricial resultante. Si el daño ureteral fue mayor, el microvascular
el suministro al uréter se vería comprometido, lo que provocaría una ruptura o estenosis ureteral que
se manifiesta de días a semanas después de la lesión inicial. Esto requeriría la escisión del daño
segmento ureteral y anastomosis de extremo a extremo del uréter restante (ureteroureterostomía)
o reimplante del uréter restante a la vejiga (ureteroneocistostomía) (D, E). Percutáneo
la nefrostomía no está indicada en este caso porque es posible la colocación de un stent ureteral (C).
10
Q
- Un hombre de 62 años con antecedentes de diverticulitis se presenta con pneumaturia, frecuencia urinaria y
disuria durante varios días. Está afebril y hemodinámicamente estable. El cultivo de orina se multiplica
organismos. El mejor estudio para diagnosticar la etiología de sus síntomas urinarios es:
A. Enema de bario
B. Radiografías simples de abdomen / pelvis
C. Colonoscopia
D. TC de abdomen / pelvis con contraste oral
E. Cistoscopia
A
- D. Este paciente padece una fístula colovesical secundaria a diverticulitis. Otros comunes
las etiologías incluyen enfermedad de Crohn, carcinoma colorrectal, radiación, infección y trauma. Más
los pacientes presentan síntomas del tracto urinario inferior (disuria, pneumaturia, frecuencia), suprapúbicos
dolor, hematuria y / o tenesmo. Si bien el diagnóstico a menudo se realiza clínicamente, la prueba de
La elección para el diagnóstico es la tomografía computarizada. La tríada de hallazgos en TC sugestivos de fístula colovesical
incluyen (1) engrosamiento de la pared de la vejiga adyacente a un asa de intestino engrosado, (2) aire en la vejiga (en
ausencia de manipulación previa del tracto urinario), y (3) presencia de divertículos colónicos. La tomografía computarizada es
la prueba más sensible y específica para diagnosticar una fístula colovesical debido a su capacidad para detectar
cantidades muy pequeñas de aire en la vejiga. Sin embargo, una infección del tracto urinario activa o Foley residente reciente
El catéter puede generar falsos positivos. El contraste oral permite la visualización del seguimiento del contraste en el
vejiga para una mejor localización de la fístula. El enema de bario y la colonoscopia tienen una baja sensibilidad en el diagnóstico de fístula colovesical (A – C). La cistoscopia puede identificar una posible lesión en la vejiga,
pero estos son a menudo inespecíficos y pueden incluir eritema o cambio papilar (E). Películas simples
no ayudan a identificar una fístula colovesical (B).
11
Q
- Para el paciente de la pregunta 10, el manejo definitivo consiste en:
A. Nutrición parenteral total, reposo intestinal y antibióticos
B. Resección de colon con cierre primario de vejiga
C. Resección del colon y escisión del manguito de la vejiga.
D. Cistectomía parcial
E. Cistoscopia con fulguración
A
- B. El tratamiento definitivo de una fístula colovesical por diverticulitis implica la resección del colon con
cierre primario de la vejiga (C). La cistectomía parcial no resolvería la enfermedad subyacente
(RE). Aunque hay algunos informes de casos de manejo no operatorio, este no es el estándar
recomendación (A). Una excepción son los pacientes con enfermedad de Crohn. Debido a la recaída crónica
naturaleza de la enfermedad, tratamiento médico con antibióticos, azatioprina, esteroides y / o
infliximab puede resolver la fístula, obviando la necesidad de resección de parte de la vejiga. Si el
fístula colovesical se debieran a malignidad, por lo que se recomendaría una resección en bloque. Con
manejo quirúrgico de una fístula colovesical, se coloca un colgajo omental entre los
vejiga e intestino para evitar la superposición de líneas de sutura y proporcionar una superficie bien vascularizada para
curación. La cistoscopia con fulguración y la colocación de stents endoscópicos no se utilizan en el tratamiento de
fístulas colovesicales (E).
12
Q
- Un hombre de 49 años se somete a una resección anterior baja por cáncer de recto. Durante la movilización y
disección del colon sigmoide, el uréter izquierdo está lesionado. Hay un segmento de 1 cm destruido arriba
el borde pélvico. El paciente está hemodinámicamente estable. ¿Cuál de los siguientes es el apropiado
tratamiento para esta lesión ureteral?
A. Reseque el segmento lesionado y realice una anastomosis ureteral de extremo a extremo primaria sobre un stent
B. Ligar el uréter y colocar una sonda de nefrostomía percutánea.
C. Movilizar el uréter y reimplantarlo en la vejiga después de realizar un enganche de psoas
D. Realizar una nefropexia y ureteroureterostomía.
E. Realizar una interposición de íleon
A
- A. La reparación y lesión ureteral es una parte importante del entrenamiento en cirugía general porque es una buena
complicación conocida durante la disección pélvica y la movilización de las arterias ilíacas (los uréteres cruzan
anterior a la bifurcación de los vasos ilíacos comunes). La reparación ureteral se divide en tercios y
depende de si falta un segmento grande (> 2 cm) o pequeño (<2 cm). El alto y el medio
tercios del uréter se definen por encima del borde pélvico. Si un pequeño segmento se lesiona por encima del
borde pélvico, el tratamiento recomendado es la resección del segmento lesionado seguida de una
anastomosis ureteral de extremo a extremo primaria sobre un stent. Para pequeñas lesiones del tercio distal, el
El tratamiento recomendado es el reimplante en la vejiga. Para lesiones más grandes en la parte superior y
tercio medio, nefropexia (anclaje de la cavidad renal) para acercar los extremos ureterales
crear una anastomosis ureteral de extremo a extremo sin tensión (ureteroureterostomía) es una opción (D).
Para lesiones grandes en el tercio distal del uréter, se recomienda el reimplante en la vejiga.
Sin embargo, con lesiones ureterales distales más grandes, es posible que el uréter no alcance, por lo que la vejiga deberá
movilizarse. Esto se puede realizar con una maniobra de enganche del psoas en la que se tira de la vejiga.
hacia arriba y anclado al músculo psoas para llegar al uréter lesionado (C). Además, una vejiga de Boari
Se puede realizar un colgajo en el que la vejiga se tubulariza para crear una longitud adicional. En casos
donde el paciente es inestable, el cirujano puede ligar el uréter y colocar un percutáneo
tubo de nefrostomía (B). El paciente puede ser devuelto en una fecha posterior para su reparación, lo que puede
incluyen la interposición ileal (E). Deben utilizarse siempre suturas absorbibles para evitar la estenosis,
formación de cálculos y para prevenir un nido de infección. La mayoría de los cirujanos prefieren dejar drenajes para
Lesiones ureterales.
13
Q
- Un niño de 15 años acude al servicio de urgencias con un fuerte dolor testicular izquierdo que lo despierta del sueño 3
horas atras. Niega traumatismo escrotal o infecciones recientes. Tuvo un episodio similar hace 6 meses que
resuelto en minutos. El examen físico revela un testículo izquierdo agrandado, firme y sensible con
mentira anormal. Acariciar la parte interna del muslo izquierdo no provoca la elevación del hemiscroto. Manual
la elevación del escroto no alivia el dolor. ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso siguiente en
¿administración?
A. Ecografía testicular
B. Intento de detorsión testicular izquierda en el servicio de urgencias seguido de orquiopexia testicular izquierda en el quirófano
C. Intento de detorsión testicular izquierda en el servicio de urgencias seguido de orquiopexia bilateral en el quirófano
D. Llevar al quirófano para realizar una detorsión testicular izquierda y una orquiopexia bilateral.
E. Llevar al quirófano para realizar una orquiectomía izquierda
A
- C. Este paciente presenta el cuadro clínico clásico de torsión testicular. Incidencia de torsión
ocurre en un patrón bimodal; bebés varones (debido a que la túnica vaginal aún no está asegurada al
gubernaculum en el escroto) y los adolescentes varones (testículo de rápido crecimiento durante la pubertad)
mayor riesgo de torsión, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La torsión se presenta con un inicio agudo de
dolor testicular, con o sin hinchazón. La historia de este paciente también sugiere una posible intermitente
torsión que se resolvió espontáneamente, aunque es difícil de diagnosticar definitivamente. Examen físico
Los hallazgos incluyen un testículo tierno y firme, una posición horizontal del testículo, un testículo alto y ausencia
reflejo cremastérico (acariciar la parte interna del muslo provoca la elevación del hemiscroto). En contraste con
epidídimo, los pacientes con torsión testicular tienen un signo de Prehn negativo (la elevación manual del escroto alivia el dolor). La torsión se diagnostica clínicamente y la exploración quirúrgica no debe ser
retrasado para realizar otros estudios de imagen si se sospecha (A). Si el diagnóstico es cuestionable y
Han pasado menos de 4 horas, una ecografía Doppler escrotal es una opción razonable. Esto sería
demostrar una ausencia de flujo y una textura más heterogénea del parénquima testicular
en comparación con el testículo contralateral. Un testículo torcido suele ser viable si se deforma dentro de las 6 horas.
Esto se puede intentar inicialmente en el servicio de urgencias con la medicación adecuada para el dolor, pero aún requiere una
orquiopexia bilateral urgente en quirófano (D). Después de la destorsión quirúrgica, ambos testículos se suturan al
músculo escrotal dartos (orquiopexia) para prevenir futuros episodios de torsión (el testículo contralateral ha
mayor riesgo de torsión también, lo que requiere orquiopexia contralateral concurrente) (B). Una común
El imitador de la torsión testicular es la epididimoorquitis, diferenciada por el alivio del dolor con testicular
elevación, flujo normal o aumentado en el testículo o epidídimo en la ecografía Doppler (aumento
flujo que indica inflamación) y un análisis de orina que sugiere bacteriuria. Transmisión sexual
También deben descartarse infecciones si se sospecha epididimoorquitis. Si se encuentra que el testículo está
isquémico y no recupera el color y la apariencia después de la detorsión, el infarto testicular ha
resultó y es necesaria una orquiectomía (E).
14
Q
- Un hombre de 22 años acude al servicio de urgencias con una erección que ha durado 9 horas y se está extremadamente doloroso. Niega trauma genitourinario, uso de drogas o uso recreativo de
inhibidores de la fosfodiesterasa-5. También niega cualquier historial personal o familiar de hematología.
enfermedades. Tuvo un episodio similar hace 8 meses que se resolvió espontáneamente después de 4 horas, pero ahora
tiene un dolor de pene que empeora severo. El manejo de su condición implica:
A. Oxígeno, hidratación intravenosa y vigilancia estrecha
B. Fenilefrina oral
C. Ecografía Doppler de pene
D. Aspiración corporal e irrigación con suero fisiológico
E. Derivación cavernoglandular urgente
A
- D. Este paciente sufre de priapismo isquémico, una emergencia urológica que requiere
intervención para prevenir la disfunción eréctil permanente. Esto se debe a la disminución del flujo venoso
de los cavernosos y el consiguiente aumento de la presión intracavernosa. Esto también resulta en
disminución del flujo arterial, lo que provoca estasis de sangre y la hipoxia y acidosis locales resultantes. En
examen, el paciente tiene un pene completamente erecto, rígido y sensible, pero el glande y el cuerpo esponjoso
son blandos (los cuerpos cavernosos son los compartimentos involucrados en el priapismo). La intervención temprana es muy
importante. En urgencias, el paciente debe someterse a una aspiración e irrigación corporal con
solución salina para drenar la sangre estática de los cuerpos y eliminar los coágulos viejos; esto logra la detumescencia.
La fenilefrina también se puede inyectar por vía intracorporal, pero el paciente debe estar en
vigilar antes de hacerlo debido al riesgo de hipertensión, taquicardia, bradicardia refleja y
arritmia si la fenilefrina se absorbe sistémicamente. Si la detumescencia no es exitosa
logrado por aspiración / irrigación corporal, el paciente debe someterse a una derivación cavernoglandular
procedimiento, aunque es más invasivo y tiene un mayor riesgo de disfunción eréctil permanente
(MI). No se ha demostrado que la fenilefrina oral sea beneficiosa para el priapismo (B). En pacientes con anemia falciforme
con priapismo, el tratamiento de primera línea es la terapia médica con oxígeno, hidratación intravenosa y dolor
control (A). Las transfusiones de sangre para reducir la concentración de HbS están indicadas en hoz
pacientes celulares si falla la terapia médica inicial. La ecografía Doppler de pene no se realiza de forma rutinaria para
priapismo, aunque puede ser útil para diferenciar el priapismo isquémico del no isquémico
(El priapismo no isquémico se trata de forma conservadora y, a menudo, se resuelve con la observación) (C).
El priapismo no isquémico es indoloro y parcialmente rígido. Suele deberse a un traumatismo del pene.
causando una fístula entre el tejido corporal y la arteria cavernosa y no es una emergencia
condición.
15
Q
- Una mujer de 36 años ingresa en el hospital después de ser atropellada por un automóvil mientras viajaba
motocicleta. Las radiografías simples muestran una fractura en la rama púbica inferior. Sobre catéter uretral
colocación, se encontró que tenía hematuria macroscópica. El cistograma de TC reveló extravasación de contraste en
el espacio extraperitoneal sin estructuras óseas dentro de la pared de la vejiga. El paciente es
hemodinámicamente estable. Los estudios de laboratorio son normales. El siguiente paso es:
A. Sonda uretral permanente prolongada
B. Reemplazo del catéter uretral con cistostomía suprapúbica
C. Reparación quirúrgica abierta de lesión vesical.
D. Cistoscopia para visualizar el sitio de perforación de la vejiga.
E. Sondas de nefrostomía bilaterales para derivación urinaria temporal
A
- A. La lesión de la vejiga suele ser causada por una fractura pélvica o por un traumatismo cerrado en la parte inferior del abdomen.
cuando la vejiga está distendida. Las lesiones de la vejiga incluyen contusiones de la vejiga (hematuria sin
extravasación), ruptura de la vejiga extraperitoneal y ruptura de la vejiga intraperitoneal. Bruto
La hematuria es el signo de presentación más común de ruptura y puede ir acompañada de
fractura pélvica y malestar / sensibilidad suprapúbica. La rotura de la vejiga se diagnostica con
cistograma; la vejiga se llena con 300 a 400 cc de contraste a través de un catéter de Foley y se observa
para extravasación de contraste. Las roturas intraoperatorias de la vejiga se pueden diagnosticar de manera similar llenando la vejiga con un tinte de color (azul de metileno, índigo carmín) para evaluar la fuga. Administración de
una ruptura de la vejiga extraperitoneal se maneja con un curso de 2 semanas de un catéter de Foley permanente
y repita el cistograma para asegurar la curación de la vejiga. Reemplazo del catéter de Foley con un suprapúbico
la cistostomía es invasiva e innecesaria (B). Sin embargo, en el contexto de hematuria persistente,
lesión concomitante de órganos pélvicos, cuerpos extraños de la vejiga (bala, fragmento de hueso), orina persistente
fuga o traumatismo penetrante, está indicada la reparación quirúrgica de una rotura extraperitoneal de la vejiga.
La reparación quirúrgica abierta también es necesaria para las roturas intraperitoneales tan pronto como sea posible para prevenir
peritonitis. Las rupturas intraperitoneales ocurren típicamente en la cúpula de la vejiga, que está revestida por
peritoneo. La vejiga se cierra en 2 a 3 capas con sutura reabsorbible (utilizando no reabsorbible
la sutura para el cierre de la pared de la vejiga da como resultado la calcificación de la línea de sutura y los cálculos de la vejiga) (C).
En ocasiones, las lesiones de la vejiga no se detectan de inmediato y se puede desarrollar un urinoma. Si hay
preocupación por un urinoma infectado, el paciente puede beneficiarse del drenaje de radiología intervencionista (IR),
aunque suele ser suficiente un drenaje adecuado de la vejiga. La cistoscopia es una opción de diagnóstico para
Perforaciones intraoperatorias de la vejiga. Sin embargo, en el contexto de una rotura traumática de la vejiga, un
El cistograma es el mejor método de diagnóstico porque es más rápido, menos invasivo y puede diferenciar
entre perforaciones intraperitoneales y extraperitoneales (D). En candidatos operativos pobres que
tiene pérdida persistente de orina de la vejiga a pesar del drenaje uretral, nefrostomía bilateral
Los tubos pueden ayudar a desviar la orina temporalmente y permitir una mejor oportunidad para que la vejiga sane
(MI).
16
Q
- Varón de 67 años con antecedentes de nicturia y frecuencia urinaria por salida de la vejiga.
La obstrucción de una próstata agrandada se somete a una resección transuretral de la próstata utilizando un
resectoscopio monopolar con agua esterilizada utilizada como irrigante. La pérdida de sangre estimada fue superior a 300 ml.
En recuperación, el paciente se encuentra somnoliento y tiene dos episodios de emesis. La presión arterial es
196/100 mm Hg y la frecuencia cardíaca es de 47 latidos por minuto. ¿Cuál de las siguientes opciones sería más útil?
para determinar la etiología del estado actual del paciente?
A. Conteo sanguíneo completo
B. Panel metabólico básico
C.Análisis de orina
D. Cabeza de TC
E. Cistograma por TC
A
- B. Una complicación posoperatoria clásica que se observa en el 2% de los pacientes después de la resección transuretral de
la próstata (RTUP) es una hiponatremia dilucional que causa síntomas neurológicos (confusión,
convulsiones, somnolencia, alteraciones visuales), hipertensión, bradicardia y náuseas / vómitos.
Esto se denomina síndrome de RTU y se debe al líquido hipotónico (agua esterilizada) que se precipita al aire libre.
senos venosos de la próstata durante la resección prostática. De esta forma, obtener un panel metabólico básico
evaluar la hiponatremia es el siguiente mejor paso. Esta complicación es cada vez menos común
debido al uso más extendido del resectoscopio bipolar, que usa solución salina normal como
irrigante, versus el resectoscopio monopolar que requiere un irrigante hipotónico como agua esterilizada
o glicina. El síndrome de RTU se previene reduciendo la presión del irrigante, acortando la operación
tiempo, y minimizando la apertura de los senos venosos intraoperatoriamente. Puede ser gestionado por
Administrar solución salina hipertónica al 3% y furosemida (10-20 mg IV × 1) posoperatoriamente para corregir
la hiponatremia y la diurética liberan agua del paciente. La pérdida de sangre de 300 ml no es significativa
suficiente para provocar una hipoperfusión cerebral y un estado mental alterado y, por lo tanto, una sangre completa
contar no es necesario (A). De manera similar, es poco probable que el análisis de orina agregue información útil (C).
Los estudios de imágenes no son útiles en el manejo del síndrome de RTU (D, E).
17
Q
- Una niña de 3 años con antecedentes de corrección quirúrgica por ano imperforado alto presenta
incontinencia urinaria persistente. Un cistouretrograma miccional (VCUG) revela una gran trabeculación
vejiga, reflujo vesicoureteral de grado 2 a la derecha y vaciamiento incompleto de la vejiga. Dos normales
Los riñones sin hidronefrosis se observan en la ecografía renal. El siguiente paso más apropiado es:
A. Cateterismo intermitente limpio
B. Ecografía espinal
C. Bloqueador alfa
D. Imagen de resonancia magnética (IRM) espinal
E. Vesicostomía
A
- D. Las anomalías de la médula espinal, incluida la médula atada o el filum terminale engrosado, se indican en un
gran parte (20-50%) de los pacientes con ano imperforado. La gravedad de la lesión rectal.
se corresponde con la gravedad de la lesión de la médula espinal. En esta paciente, su constelación de
síntomas y hallazgos radiográficos (vaciado incompleto de la vejiga, vejiga trabeculada,
reflujo vesicoureteral a la derecha) sugieren una posible disfunción neurogénica de la vejiga. El mejor siguiente
El paso es obtener una resonancia magnética espinal para descartar lesiones de la médula espinal. Una ecografía espinal no es óptima
porque las osificaciones de la columna evitan descartar una médula espinal anclada (B). Un diagnóstico formal
de una vejiga neurogénica y se necesitan estudios urodinámicos antes de limpiar intermitentemente
Se pueden utilizar cateterismo, alfabloqueantes y vesicostomía (A – C, E).
18
Q
- Un hombre de 32 años es llevado al servicio de urgencias en ambulancia después de un accidente de motocicleta a 45 mph.
La tomografía computarizada abdominal con contraste muestra una laceración renal profunda con extravasación urinaria
en el retroperitoneo. Después de la observación durante 10 días, una urografía por TC repetida muestra
extravasación urinaria con desarrollo de un pequeño urinoma. No hay hidronefrosis. Él es
hemodinámicamente estable y afebril. El siguiente paso más apropiado es:
A. Observación continua
B. Exploración y reparación quirúrgicas
C. Inserción de un stent ureteral
D. Drenaje de nefrostomía percutánea
E. Drenaje perinéfrico percutáneo
A
- C. Las lesiones contusas del riñón a menudo se tratan de forma conservadora con observación sola incluso en
la presencia de extravasación urinaria en los primeros estudios de imagen. La extravasación se resuelve espontáneamente en el 85% de las lesiones renales sin más intervención. Sin embargo, los pacientes con
la extravasación persistente debe tratarse mediante el drenaje de orina con un stent ureteral interno. UN
También puede ser necesario un catéter de Foley para descomprimir al máximo la vejiga y evitar que la orina
reflujo hasta el uréter con stent para permitir el cierre de la lesión del sistema colector. Percutáneo
Los tubos de nefrostomía son difíciles de colocar sin hidronefrosis y no ofrecen ninguna ventaja sobre
stents internos en el caso anterior (D). El drenaje perinéfrico es innecesario sin evidencia de
infección o gran formación de urinoma (E). La exploración quirúrgica es excesivamente invasiva y puede resultar
en más daño al riñón (B).
