Dolor abdominal Flashcards
(16 cards)
Según la edad
- siempre lo más frecuente va a ser algo no qx: gastroenteritis, ITU, constipación, infecciones virales, en mayores de 2 años comuenza a aparecer apendicitis aguda como diagnóstico más probable
- menos frecuente son las invaginaciones intestinales, apendicitis aguda, divertículo de meckel, obstrucción intestinal, hernias atascadas
- en adolescentes no olvidar lo ginecológico, donde las torsiones ováricas y testiculares adquieren más importancia
- ante masa palpable hay que descartar tumor
Según ubicación
- Hipocondrio derecho: hígado, vesícula e intestino. Lo más frecuente es que sea se trate de una colelitiasis, una coledocolitiasis, una colecistitis o patologías hepáticas. Otras cosas que pudieran dar dolor en ambos
hipocondrios, sobre todo en el derecho, son las patologías respiratorias, ya sean las neumonías de las bases que puedan producir dolor referido al abdomen. - Recordar pielonefritis o cálculos en lumbares
- Epigastrio: patología pancreática, vesicular, úlceras y gastritis.
- Hipocondrio izquierdo: empezamos a considerar también la parte renal, la parte gástrica, la parte pancreática.
- Fosa iliaca derecha: apéndice, íleon, parte renal, ciego y ovarios.
Enfrentamiento clínico
Antecedentes:
Constipado
Síntomas similares previamente
Cirugías previas: Apendicectomía
Historia:
Horas de evolución
Caracterización del dolor
Síntomas acompañantes
Anorexia
Caracterización del dolor:
- Siempre preguntar por la ubicación y ver cuál es el cuadrante que le duele para determinar qué órganos están en esa zona
- Un dolor tipo cólico va a ser menos probable que sea una apendicitis y más probable algo real o gastrointestinal. Urentes son dolores más gástricos.
- los cuadros más quirúrgicos son más progresivos, mientras que los cuadros súbitos pueden ser en contexto de patología renal o una torsión ovárica.
- intensidad caracterizar si es fuerte desde un inicio, si parte leve, si se mantiene leve o si parte leve y después se va haciendo más fuerte.
- Paciente con una gastritis o una úlcera gástrica al ingerir alimentos el dolor va cediendo y en el caso de una colelitiasis los alimentos grasos lo van a agravar
- Irradiación a geniales pensar en torsión ovárica, irradiación a zona lumbar pensar en renal.
Síntomas acompañantes
- Si un paciente que primero parte con un dolor abdominal y fiebre al mismo tiempo hace menos probable una apendicitis. Si primero parte con dolor abdominal en FID y a las 24-48 horas evoluciona con fiebre es
más probable una apendicitis aguda. - Patologías respiratorias como neumonía y amigdalitis dan dolor referido a la región abdominal.
- Síntomas urinarios preguntar disuria, poliaquiuria, tenesmo, etc.
- En pacientes con irritación peritoneal pueden haber síntomas urinarios, por lo que es importante acotarlo: preguntar si es un dolor asociado a Valsalva y diferenciarlo de disuria
- Púrpura de SH, SHU y algunos exantemas virales pueden dar dolor abdominal.
Examen físico
- signos vitales, estado de hidratación
- Examinar orofaringe para descartar un cuadro respiratorio
- Al examen abdominal evaluar si está o no distendido, si es que tiene signos de irritación peritoneal, si hay masa palpable o si existe puño percusión positiva
- No olvidar nunca el examen genital, sobre todo en hombres, dado que las torsiones testiculares pueden dar de lo referido al abdomen
- alternativas para facilitar el ex: conversarle de cosas para distraerlo, pedir que salten (si no puede es x causa abdominal), pedirle que abomben o que bajen el abdomen, si hay irritación no van a poder
Manejo inicial
Hidratar
Analgesia
o AINES sin miedo, si es qx no se le va a pasar
o Evitar antiespasmódicos, pueden ocultar patologías qx
Laboratorio e imágenes
Laboratorio
- hemograma, PCR
- pruebas de coagulación
- sedimento urinario/urocultivo
- GSV, ELP, BUN crea si hay deshidratación o muchos vómitos
- patología biliar: lipasa, amilasa, bili total y directa, GOT, GPT, GGT, FA
- sepsis: ác láctico, calcio, magnesio
Imágenes: Rx, eco abdominal, TC
APENDICITIS AGUDA
Fisiopatología
- obstrucción del lumen apendicular, generalmente por un apendicolito.
- aumente la presión intraluminal, generando obstrucción linfática y venosa, que se produzca isquemia de la mucosa apendicular y esto produzca una infección bacteriana con translocación y proliferación.
- necrosis y, si eso no se resuelve a tiempo, a su perforación.
síntomas apendicitis
Dolor abdominal: progresivo, que no cede con analgesia ni alivia con posición.
Irradiación FID
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Fiebre: no desde un inicio.
Dolor con Valsalva -> ojo con disuria, hacer la diferencia.
Tenesmo y mucositis rectal: para apéndices ubicados hacia el fondo de saco o recto.
La migración del dolor es el síntoma que en general suele tener mayor significancia estadística.
ex físico apendicitis
Estado de hidratación
Resistencia involuntaria en FID (90%). A la palpación localizada.
Dolor a la percusión y palpación profunda FID: Mc Burney
Masa en FID (plastrón apendicular si lleva más de 5-7 días)
Signos de irritación peritoneal:
o Blumberg: puede decir que le duele o llorar del dolor.
o Rovsing
o Psoas (menos frecuente en niños)
o Obturador (menos frecuente en niños)
Exámenes de laboratorio apendicitis
El hemograma nos ayuda cuando hay desviación izquierda y leucocitosis.
Elevación de la PCR suele ser más tardía, pero cuando está presente nos ayuda a saber que es avanzado.
Diagnóstico apendicitis
Anamnesis y examen físico nos da el diagnóstico el 60% de los casos. La sensibilidad del EF varía de
persona a persona. Si hay duda diagnóstica podemos complementar con una ecografía o TC. Se prefiere la eco por la radiación. Eco con buen observador tiene buena sensibilidad. Scaner o TC cuando no hay radiólogo
Manejo apendicitis
- ante sospecha siempre pedir evaluación por cirugía
Pre operatorio - régimen cero
- hidratación ev SF según estado de hidratación
- analgesia ev (ketorolaco, metamizol)
- protección gástrica (renitidina, omeprazol)
- tto antibiótico empírico (metronidazol + amikacina/ceftriaxona)
- manejo qx
Hallazgos intraoperatorios
- Grado I: congestiva, edematosa, flegmonosa}
- Grado II: necrótica, gangrenosa
- Grado III: perforada–>peritonitis localizada
- peritonitis apendicular: derivado de la necrosis y posterior perforación del apéndice, hay contaminación de la cavidad abdominal asociada a un cuadro séptico grave
Plastrón apendicular organizado
proceso inflamatorio en relación a apendicitis complicada que involucra la generación de adherencias de asas y/o epiplón sobre el apéndice inflamado
- generalmente >5 días de evolución
- masa palpable
- estabilidad hemodinámica
- manejo inicial es médico, e incluye hospitalización, terapia + apendicectomía diferida y programada después de la 9° de evolución
