Manejo de heridas Flashcards
(23 cards)
Principio en el manejo de heridas:
Realizar el cierre con el mínimo dolor
Rápido cierre
Excelente resultado cosmético y funcional
Evitar infección
Fisiología
Cuando recién se produce la injuria hay una retracción de los bordes y contracción de los tejidos. Se
activa la cascada de coagulación, agregación plaquetaria y se crea el coagulo hemostático. Posteriormente se produce la respuesta inflamatoria, aparecen los linfocitos y granulocitos que controlan la proliferación bacteriana y la infección. Finalmente se produce la proliferación de los fibroblastos y producción de colágeno.
Epitelización se inicia a las 24 o 48 horas
Peak de producción de colágeno al 5to día
Periodo vulnerable para la dehiscencia de la herida entre el 7mo y 10mo día
Historia clínica
Determinar factores que afectan la cicatrización
Edades extremas (AM tienen piel muy delgada y atrófica, con mala cicatrización)
Diabetes
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición
Alteraciones del tejido conectivo
Medicamentes: inmunosupresores, corticoides
Mecanismo de acción
Producido por un corte o una contusión
Presencia de cuerpos extraños
Heridas por arma de fuego
Heridas contaminadas: mordeduras de animales, humanas, producidas en lagos o aguas contaminadas y de largo tiempo de evolución (larga data que han estado expuestas mucho tiempo).
Periodo de Oro
Cuánto tiempo ha transcurrido desde la injuria
La proliferación bacteriana en la herida aumenta con el paso de las horas: la herida se coloniza con las bacterias que están alrededor, pero mientras más pasa el tiempo se produce una proliferación bacteriana, tener una herida contaminada y posteriormente infectada.
Podría modificar el tipo de cierre
Intervalo de tiempo aceptable desde la injuria hasta su cierre:
- Extremidades: 8 horas (variable)
- Cara y scalp: 24 horas
Examen físico
Localización, descripción de la herida (colgajo, estrellada, neta, bisel, perdida de tejido; ya que cada una se sutura de forma distinta)
Evaluación neurovascular (antes de cerrar la herida se debe reparar lesión de nervios o vascular importante)
Evaluación muscular, lesión de tendones y capsula articular
Presencia de cuerpo extraño (vidrio, espinas, piedra, agujas, astillas, etc.), Rx (si es metálico), ecografía (por ej. si pensamos que quedó un vidrio que no hemos podido eliminar con el aseo por arrastre).
Descartar fractura ósea asociada (ej. en atrición de dedo)
Clasificación
Sin solución de continuidad: contusiones, equimosis, hematoma
Con solución parcial de continuidad: erosiones, escoriaciones
Con solución de continuidad:
- Neta o en bisel
- Contusa (por un golpe)
- Punzante (ej. cuchillo)
- Por atrición (ej. desforramientos)
- Con pérdida de tejido (ej. mordeduras de perro)
- Compleja (ej. labio, ala nasal, pabellón auricular, etc.)
- Por arma de fuego
Herida en colgajo
Lesión con un segmento de piel móvil con una base o pedículo del cual depende la irrigación de la piel. Pueden ser con base distal (más complejas; irrigación se verá perjudicada) o base proximal (irrigación no se verá tan perjudicada). Se suturan y se deben controlar a los 4 días, para descartar necrosis de la parte distal del colgajo (le llega menos irrigación). Son más complejas las de base distal porque no sabemos cuánta irrigación será factible y cuánta piel sobrevirá sin irrigación.
Anestesia
Antes de iniciar cualquier sutura para una buena evaluación, exploración, aseo y cierre de la herida. La
idea es que el paciente esté sin dolor para que colabore con el procedimiento.
Anestesia tópica, infiltración directa de la herida, bloqueo nervioso regional y sedación.
Por lo general en el SU hay lidocaína 2% en 5 cc, aunque también se puede encontrar lidocaína (5 mg/kg) +
epinefrina (vasoconstrictor; menor sangramiento y mayor duración del efecto de la lidocaína). Se deben
usar métodos distractivos e inmovilización del paciente (en pediatría).
Dosis máxima del anestésico se debe considerar al momento de la infiltración, sobre todo en pacientes
pediátricos.
Infiltrar por los bordes de la herida, con la aguja más pequeña (30 gauge- 25 gauge). Usar soluciones
tibias e infiltrar lentamente.
Para infiltrar se parte por un extremo de la herida de forma retrógrada. Se espera que haga efecto y
desde ese borde anestesiado se vuelve a infiltrar hasta cubrir todos los bordes de la herida.
- para sedar se usa midazolam vía oral
Irrigación
Se usa solución salina (SF) o agua bidestilada, con una presión adecuada para limpiar la herida por
arrastre que se logra con una jeringa de 20 ml asociada a una aguja de 19 o 20 gauge. Se usan de 50 a 100 ml por cm de herida.
No usar povidona iodada: irrigar con esta es tóxico para los tejidos y retrasa la cicatrización. Tampoco usar agua oxigenada ni clorhexidina.
Desbridamiento
Desbridamiento
Reservado para heridas con tejido necrótico o desvitalizado o tejido no viable que puede formar un nido para la infección. Cuando hay una herida que no es neta, sino que contusa (lineal, pero contusa), se deben regularizar los bordes con un bisturí 15 u 11 y una pinza adecuada, así se transforma en una herida neta y tendrá mejor cicatrización y resultado estético.
Tipos de cierre
Primario: cierre de la herida antes de la formación de tejido de granulación. Todas las heridas limpias.
Primario retrasado: cierre entre el 3er y 5to día. Heridas muy contaminadas, abscesos, etc. Primero se hace un buen aseo, irrigación, desbridamiento y hemostasia, se deja tratamiento ATB y se controla en 3 a 5 días, para en un segundo tiempo hacer el cierre.
Secundario: (no se suturan, se deja para que cierren por segunda intención) heridas pequeñas, infectadas, heridas puntiformes por mordedura de perro.
Cierre en un plano
Heridas simples, no muy profundas, en zonas con poca movilidad y tensión. Resultado estético pobre (la epidermis lleva la tensión) pero funcionalidad normal.
La epidermis no puede llevar la tensión de la herida, porque cuando esto pasa se ensancha quedando una cicatriz poco estética y poco funcional, por lo tanto el plano que debe llevar la tensión es el celular subcutáneo.
Cierre en dos planos
Heridas en zonas con mucha movilidad y tensión. Cierre dérmico o de celular facilita el cierre de la epidermis sin tensión y mejores resultados estéticos. El punto celular subcutáneo es un punto invertido donde el nudo queda en la parte más profunda de la epidermis.
La sutura intradérmica se usa bastante y sobre todo en la urgencia, para heridas lineales no estrelladas siendo una buena alternativa con un buen resultado estético.
heridas en bisel
son bastante frecuentes y siempre se deben regularizar, sino se produce una cicatrización retráctil (se produce un bulto).
Cuando se hace desbridamiento o regularización de los bordes, puede que el cierre quede un poco tenso
por lo que se recomienda liberar los bordes de la herida de su celular subcutáneo (disección de los bordes, liberando uniones entre dermis y fascia superficial) y el cierre sea sin tensión.
Materiales de suturas
Suturas absorbibles: para realizar un cierre de estructuras más profundas que la epidermis. Se usan para el celular subcutáneo. No se retiran. Las suturas absorbibles sintéticas producen menos reacción inflamatoria y mantienen la fuerza tensil por más tiempo.
Suturas no absorbibles: para cierre de epidermis, preferir los monofilamentos sintéticos.
- nylon monofilamento sintético tiene poca reacción inflamatoria, igual que polipropileno
- para subcutáneo: vicryl o la polidioxanona (monocryl) que tienen poca reacción inflamatoria y una fuerza tensil importante. Deben ser incoloros para evitar los tatuajes)
- La aguja puede tener la punta triangular (traumática, para la piel) o redondeada (para el celular subcutáneo). La forma de la aguja también varía mucho, para suturar piel se usan 3/8 o 1⁄2 circulo.
suturas más usadas
En párpados y en cara se sugiere que la piel se suture con un monofilamento 6-0 y el celular subcutáneo con monocryl o vicryl 5-0, siendo el tiempo de retiro de puntos entre 6 y 7 días. En tronco y extremidades se dejan 14 días las suturas y se usa un calibre mayor; 4-0 tanto para piel (nylon) como celular subcutáneo
(vicryl o monocryl), mientras que en cuello se usa 5-0 para piel y 4-0 para celular subcutáneo.
Adhesivos de la piel
Cyanoacrylate Hystoacril
Se usa para cierre de la epidermis
Menos doloroso y más rápido que la sutura
Heridas lineales menos de 4 cm superficiales, no sangrante, desprovisto de tensión y movilidad.
En general no se ocupan. En caso de que se usen, solo sirven para heridas lineales, no sangrantes y no profundas. El resultado estético no es adecuado, no es hermético y no produce un cierre suficiente, por lo que a la mínima tensión habrá una dehiscencia importante.
Tiras adhesivas
Steri Strip
Heridas superficiales menores a 2.5 cm
Zonas sin tensión ni movilidad excesiva
Sobre adhesivos líquidos
Posterior al retiro de puntos
Muy similar al anterior; para heridas lineales muy superficiales. También se usa mucho como coadyuvante; al cerrar la herida se pone steri strip para ayudar a disminuir la tensión.
Direcciones de las líneas de tensión
Es importante conocer las líneas de tensión de la cara y de las extremidades, ya que si se presenta una
herida perpendicular a las líneas de tensión, tendrá un peor resultado estético a posterior. A diferencia
de una herida que vaya paralela a las líneas de tensión.
factores asociados a la piel y método para disminuir la cicatrización
- Dirección de la herida perpendicular a las líneas de tensión/Cierre en dos planos
- Infección de la herida o cicatrización por segunda intención/Preparar la herida, indicar ATB y hacer cierre retardado
- Cicatriz ancha secundaria a tensión (por ej. en articulaciones como rodillas o codos)/Cierre en dos planos e inmovilizar la extremidad con valva de yeso.
- Marcas de suturas/Retirar las suturas antes de los 7 días (lo antes posible), sin que haya dehiscencia. Elegir material adecuado (sintético)
- Bordes de la sutura desigual (escalonado)/Aproximar la misma cantidad de tejido en cada borde de la herida. Si es necesario desarmar la sutura y volver a hacerla.
- Inversión de los bordes de tejido/Suturas horizontales o en colchonero.
- Tatuajes secundarios a suciedad o cuerpo extraño/Apropiada preparación (buena irrigación) y desbridar.
- Necrosis de los tejidos/Colgajo de base distal. Usar punto delicado en la punta del colgajo. Eliminar tejido no viable o necrótico previo al cierre. En heridas estrelladas se usa punto subcutáneo en las partes más delgadas.
- Falla en la alineación de estructuras anatómicas (rojo labial, pabellón auricular)/Primer punto debe ir en la línea blanca. Cierre meticuloso, usar bloqueo regional o tatuar línea blanca.
Situaciones especiales
Heridas en cuero cabelludo: Hay que descartar fractura de cráneo.
Heridas en pabellón auricular: Hay que alinear estructuras (como en el labio) El cartílago auricular se sutura alineándolo con un monocryl incoloro 5-0
Labio: El primer punto es la línea blanca.
Mucosa oral: Si es < 2 cm sin sangrado generalmente no se sutura. Si es >2 cm y está sangrando se debe suturar con sutura reabsorbible vicryl 4-0.
Lengua: Todas las heridas en los bordes libres de la lengua se suturan. En el centro, si es <2 cm y sin sangrado no se sutura (se deja cicatrizar por segunda intención) Si es >2 cm y está sangrado cerrar con sutura reabsorbible 4-0 incoloro.
Atriciones: Descartar fractura expuesta, como en el caso de las atriciones en los dedos en la cual hay que tomar radiografía.
Antibióticos
Generalmente las heridas comunes no requieren, pero hay que usar en:
Mordeduras de animal: amoxicilina + ac. clavulánico (humano solamente si no es posible una preparación adecuada de la herida)
Heridas infectadas: cloxacilina o flucloxacilina, porque generalmente la colonización es por la flora que está en la superficie de la piel (Staphylo, Strepto).
Asociadas a fracturas expuestas: para evitar infección ósea.
