RN qx Flashcards
(45 cards)
Diagnóstico prenatal
En cuanto a patologías congénitas una de las cosas más importantes es el diagnóstico prenatal, se debería
hacer por ecografía y en algunos casos por RM dependiendo de la patología. Esto permite un transporte
adecuado del feto en su madre en útero a un lugar donde puedan ser tratados con todas las medidas
precautorias, tecnológicas y de especialidad necesaria. Con esto uno puede planificar el parto y su vía
(vaginal o cesárea)
Fisiología
Una de las cosas más importantes en todos los RN, los problemas que más pueden tener son: Hipotermia
Deshidratación, Hipovolemia, Hipoxia, Acidosis, etc. Estos puntos son más importantes sobre todo en los
que tengan una patología quirúrgica.
Transporte del RN
Frente al diagnóstico de patología prenatal (malformación congénita o complicación en útero) que requiere
alguna cirugía habrá que planificar en conjunto con pediatra, cirujano y neonatólogo en qué momento y
dónde debe nacer el paciente.
Al momento de nacer el manejo general de todo RN, pero sobre todo con patología quirúrgica: ABC (Vía
aérea permeable, Oxígeno, SNG grande para descomprimir la vía intestinal, vía venosa permeable (S. Gluc
+ Electrolitos), incubadora para prevenir hipotermia.
Riesgo quirúrgico
Depende del tipo de patología quirúrgica, malformaciones congénitas asociadas (sobre todo las cardíacas
y renales), magnitud de la cirugía y la anestesia.
Momento quirúrgico
Inmediato: patologías que amenacen inmediatamente la vida. Ej: onfalocele roto.
Urgente: incompatible con la vida, pero diferible en el tiempo, o sea, no requiere acción inmediata al nacer. Ej: atresia de esófago.
Electiva: para optimizar el resultado. Son patologías que se pueden programar en el tiempo. Ej:
Hirschprung.
Atresia de esófago
Etiología/Incidencia:
o Alteración del desarrollo del intestino anterior, donde no se desarrolla de forma completa el esófago.
o Generalmente sucede a las 6 semanas de vida
o Incidencia 1:3000-4000 RN vivos
o 85% tienen Atresia esofágica + fístula traqueoesofágica distal
o 50% tiene asociación VACTERL (alteración Vértebras, Ano, Cardiaca, Traqueoesofágicas, Renales, Extremidades), 20% pueden tener alguna patología cardíaca (con muerte por esta causa más que por la atresia)
Atresia de esófago
Clasificación
5 tipos de atresia (son 6 si uno asocia la estenosis esofágica congénita). Tipo C o 3 es la más frecuente: es una atresia esofágica proximal con fístula traqueoesofágica distal.
sospecha diagnóstica atresia de esófago
o In útero es por poli-hidroamnios, ausencia o no de estómago
o Imposibilidad de pasar SNG o sonda orogástrica al nacer
o Distrés respiratorio al nacer
o Pacientes que nacieron bien, pero empezaron con salivación excesiva
o Regurgitación o Cianosis al alimentar
o Bronconeumonía por aspiración cuando ya los alimentan y no tienen diagnóstico preciso
dg atresia de esófago
o Rx. Tórax A/P con SNG + Aire (Nunca contraste)
o Presencia de aire abdominal (Define tipo de atresia, si tiene fístula distal o no)
o Esófago y broncoscopía (raro requerirlas)
o Estudios complementarios de asociación VACTERL (sobre todo buscando malformación cardíaca y renales)
manejo atresia de esófago
o Sonda doble lumen esofágica para que no se acumule ni aspiren saliva
o Hidratación endovenosa
o ATB tri-asociados previniendo patología pulmonar
o Monitorizado
tratamiento atresia de esófago
o Quirúrgico confirmado el diagnóstico dentro de las primeras 24 hrs.
o RN estable
o Sin otras patologías que pongan en riesgo la vida (como cardiacas y renales), en ese caso
requieren resolución primero que la atresia esofágica.
o Objetivo: Anastomosis primaria dividir la fistula traqueoesofágica si la tuviese, y una anastomosis del esófago.
o Post-operatorio: régimen cero, sonda transanastomótica dependiendo del tipo de cirugía
o Esofagograma (al 5°-7° día) para ver si está bien la anastomosis para que puedan empezar a realimentarse.
o Realimentar: 48 hrs
complicaciones atresia de esófago
o Dehiscencia de anastomosis: es la más frecuente
o Empiema
o Estenosis anastomótica: requiere muchas veces manejo endoscópico
o Fístula TE recurrente
o RGE (60%): muchos de ellos requieren algún tipo de medicación o incluso cirugía antirreflujo más adelante.
o Laringo-Traqueomalacia: en general no requiere cirugía, va pasando con el tiempo.
Onfalocele:
solución de continuidad en la base del cordón con cubierta peritoneal. Se produce por falta de regreso de asas intestinales a la cavidad abdominal en la 10° semana de vida (al retornar las asas no lo hacen en forma completa).
- Siempre hay saco peritoneal, el cual puede estar completo o roto al nacer, pero el cordón está incluido en el problema.
Gastrosquisis
solución de continuidad lateral, generalmente a la derecha al ombligo (5 cms), sin saco peritoneal. Se debe a una alteración de la vasculatura de la pared abdominal en donde se produce un problema de irrigación, y un defecto lateral al ombligo.
- Gralmente a la derecha del cordón, no tiene saco y el cordón está indemne y no incluido en el defecto.
Fisiopatología defectos de la pared anterior
o Malrotación intestinal asociada
o Si no tienen saco como gastrosquisis o está roto en onfalocele pueden tener inflamación y acortamiento intestinal por la inflamación intestinal que se produce en útero a la exposición del líquido amniótico.
o Todos tienen una cavidad abdominal pequeña. Hay una diferencia entre contenido y continente, que puede hacer a veces imposible reintroducir las asas intestinales y el hígado.
dg defectos de la pared anterior
o Generalmente es pre-natal, con esto uno puede definir la vía del parto
o Al nacimiento (la minoría de los casos)
manifestaciones defectos de la pared anterior
o Hipotermia e hipovolemia: sobre todo en gastrosquisis y onfalocele roto.
o Necrosis intestinal: en muy pocos casos
o Infecciones y Sepsis: dado que la cobertura cutánea no existe.
Malformaciones asociadas defectos de la pared anterior
o 50% en onfalocele: cardiopatías, alteraciones urológicas, neurológicas y trisomías (13, 18 y 21)
o 15% en Gastrosquisis: la mayoría son malformaciones congénitas intestinales
manejo preoperatorio defectos de la pared anterior
o SNG a caída libre: para descomprimir intestino
o Plastificar lesión si no está cubierta (ojalá con plástico estéril)
o ATB endovenoso profiláctico
o Hidratación endovenosa importante, sobre todo en gastrosquisis
o Cuna radiante
cx defectos de la pared anterior
o En Onfalocele y Gastrosquisis: el objetivo es un cierre primario, es decir, reintroducir las asas o hígado dentro de la cavidad abdominal y hacer un cierre de la pared abdominal.
o Si no es posible dado que la presión intrabdominal dado que el continente abdominal es pequeño, se puede construir un Silo, que es un cierre temporal que va a ser reducido por etapas.
Silo
en un onfalocele gigante. Se va reduciendo el silo de forma paulatina hasta poder reintroducir todas las asas dentro de la cavidad abdominal y hacer cierre primario. Hoy se puede hacer un silo sin cirugía.
Post-Operatorio defectos de la pared anterior
o Niños quedan en régimen cero hasta recuperar motilidad intestinal.
o Se debe dar nutrición parenteral (ALPAR) tanto para Gastrosquisis/Onfalocele. En ambos el manejo es prácticamente el mismo post-qx.
Malformación ano-rectal
En pacientes que nacen con alguna alteración del polo caudal y no presentan una formación normal en la
parte final del recto y formación del ano, y muchas veces se asocian a patologías genitourinarias.
Incidencia
o 1:5000 RN vivos
Clasificación
o Antiguamente se clasificaba en Alta/Baja
o Hoy se clasifican con/sin fístula Perineal porque da el manejo y los protocolos de cómo manejar los pacientes una vez que nacen en el 99% de los casos.
Fp malformación ano-rectal
o Se produce una obstrucción intestinal (sobre todo en los que no tienen fístula) o una alteración de la salida del meconio (en los que tienen fístula).
o Se manifiesta en pacientes con obstrucción intestinal (sin fistula) con distensión abdominal, secuestros de fluidos, vómitos, alteración de anatomía normal donde no vemos un ano perforado o vemos una apertura del recto en situación anormal.
o Malformación con fístula: se puede demostrar en pacientes con meconio en orina, meconio en vestíbulo o fístula perineal
