TEC Flashcards
(19 cards)
Injuria primaria
Es el impacto directo en el momento del accidente, no se puede hacer nada más que prevención. Las fuerzas de aceleración y desaceleración con laceración de tractos nerviosos producen disrupción axonal, y ese daño es permanente. Se produce por el impacto del tejido encefálico con protuberancias óseas, y hay lesiones que además se producen por cizallamiento o laceración de estructuras vasculares.
Injuria secundaria
Es aquí donde actúan les mediques. Se trata de eventos sistémicos e intracraneales que ocurren en respuesta a injuria primaria, contribuyendo al daño neuronal y muerte celular.
eventos intracraneanos y sistémicos de injuria secundaria
Intracraneanos:
- Presión intracerebral (PIC)
- Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
Sistémicos:
- Hipoxia
- Hipotensión
- Hiper/hipocarbia
- ELP
- Glicemia
- Hipertermia
TEORÍA DE MONRO-KELLIE
- cráneo es una esfera rígida con 3 compartimientos: cerebro, LCR y sangre. PIC es la suma de las presiones parciales de estos 3 compontentes, y el aumento de cada uno de estos lleva a isquemia, dado que el aumento de presión no permite que el sistema trabaje liberando presión, y esta solo va aumentando. En lactantes es menos aplicable por las fontanelas permeables
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)
- PPC: PAM-PIC
- lactantes: 45mmHg; niños: 50 mmHg
- en pediatría se intenta mantener una PPC>40 mmHg para disminuir mortalidad
El FSC debiese estar siempre entre 45 y 65 mm/100gr/min. La PaO2, PaCO2 y PAM actúa independiente modificando el FSC.
Bases terapéuticas iniciales
- Optimizar oxigenación y ventilación
- Adecuada analgesia y sedación: para no aumentar el consumo metabólico.
- Apoyo hemodinámico (PPC >40 mmHg)
- Disminuir PIC < 20
- Disminuir tasa metabólica de consumo de O2 cerebral
Volumen intravascular
Se debe buscar la euvolemia, hay mucha evidencia que el edema o sobrehidratación causa daño neuronal, por lo tanto, evitar sobrecargar de fluidos, para esto, se prefieren fluidos balanceados o isotónicos por sobre los hipotónicos (solo van a diluir pero no aumentan presión oncótica en el cerebro).
Hay que intentar buscar una hipernatremia euvolémica (Na 145-155).
Terapia hiperosmolar
Permite rápidamente bajar la PIC (aumentando PPC) a través de soluciones hipertónicas. Son medidas se salvataje en caso de haber clínica de HTE. Se puede administrar en bolo, o si queremos mantener una adecuada natremia, mediante infusión continua. Disminuye edema cerebral y mejora hemodinamia global.
Se trata de Solución hipertónica NaCl 3%.
Evitar hipotensión
Cada episodio de hipotensión aumenta PIC y disminuye PPC, bajando la irrigación de las zonas de penumbra. Debe ser detectada y corregida precozmente.
Posicionamiento
Es muy importante, el mejor drenaje venoso está dado entre los 25-30° con la cabeza en línea media. Para no ocluir el drenaje venoso hay que evitar el trendelenburg (cabeza para abajo). Todo cambio de posición distinta a la neutra aumenta la PIC.
Hiperventilación
No es de rutina, no se ha demostrado beneficio. Lo importante es mantener PCO2 entre 30-35 mmHg. Se usa como medida de rescate:
- Hiperventilación agresiva solo en caso de herniación o deterioro de HTEC refractaria. TRANSITORIO (vehículo para pabellón)
Produce hipoperfusión cerebral, pérdida de autorregulación, hipoxemia cerebral, rebote de la PIC cuando se acaba la hiperventilación y peor pronóstico
Sedación y analgesia
El dolor produce agitación, que aumenta consumo de O2 cerebral. El objetivo es disminuir el metabolismo cerebral (reposo neuronal). La parálisis no ha mostrado efecto benéfico sobre adecuado nivel de analgosedación. Es útil ante procedimientos (aspiración TET, movilización, etc), paralizando a les pacientes para que no hagan fuerza contra lo que se quiere realizar. Si hay tos, usar lidocaína por TET para anestesiar VA y que no haya reflejo de la tos (evitar Valsalva).
Drenaje LCR
El catéter intraventricular permite drenaje de LCR efectivo. Si no hay respuesta a tto médico hay que ser cautelose en cuando al uso del drenaje, dado que el cerebro se quedará sin ningún elemento de protección, en el fondo estará falsamente protegido. Siempre hay que monitorizar la PIC, y ver la calidad del LCR (infección, hemorragia). También está descrito el drenaje lumbar en mayores, en pediatría no se usa de forma rutinaria.
Glicemia
La hiperglicemia es componente de stress, indicador de gravedad y predictor de pronóstico. A mayor gravedad > glicemia (sobre todo si Glasgow está entre 3-7). Siempre la idea es mantenerla entre 120-180,
dado que una glicemia sostenida >200 mg/dL es factor de mal pronóstico.
Termorregulación
La temperatura debe estar siempre bajo 37.5°C. No se ha demostrado beneficio de la hipotermia. Hay que tener manejo agresivo contra la fiebre porque altas temperaturas > PIC y consumo O2. Lo ideal es mantenerla entre 35.5 y 36.7°C. Hay que recordar que la temperatura cerebral es un poco mayor que la central.
Anticonvulsivantes
No se ha demostrado en forma profiláctica, se discute caso a caso. De preferencia anticonvulsivantes que no sean sedantes (levetiracetam). Idealmente no usar barbitúricos salvo que se quiera como terapia específica. Las convulsiones tardías (>7 días) se asocian a lesiones que se sostienen en el tiempo, donde la
zona de penumbra comienza a colapsar. Hay que hacer EEG seriado para detectar precozmente convulsiones eléctricas, que no hagan clínica, porque sí producen daño.
Alimentación
Idealmente precoz y desde el inicio, para mantener homeostasis y que alimento se obtenga de la dieta y no de lipolisis ni proteólisis.
Corticoides
No se ha demostrado disminución de PIC en cas de TEC porque tiene mecanismo distinto a otras patologías.
HTEC REFRACTARIA
En caso de HTEC refractaria lo que se tiene a mano es la craniectomía descompresiva, cuando pasamos bolos hipertónicos o hacemos hiperventilación es para poder llegar a la craniectomía: mejora resultado en pacientes jóvenes (libera la esfera rígida), contraindicada en daño de tronco encefálico irreversible
- si se va a realizar, debe ser precozmente, mientras más tiempo pase, más secuales habrá
- coma barbitúrico, tiene efecto de acoplamiento de flujo cerebral y demandas metabólicas que estará en 0, se usa tiopental pero requiere EEG continuo
- complicación más temida es la inmunoparálisis
