postępowanie z ciężarną z NT Flashcards Preview

medicine > postępowanie z ciężarną z NT > Flashcards

Flashcards in postępowanie z ciężarną z NT Deck (28)
1

opieka obejmuje

- ścisłe monitorowanie( diagnostyka w kierunku stanu przedrzucawkowego i jego powikłań)
-leczenie niefarmakol i farmakologiczne
-ustalenie optymalnego momentu zakończenia ciąży

2

na czym polega monitorowanie dobrostanu płodu u ciężarnej z NT

. Zaleca się wykonywanie testów niestresowych płodu (kardiotokogram, ocena ruchów
płodu, czynności kurczowej macicy, test Manninga, ewentualnie
przepływy w tętnicy pępowinowej i tętnicach macicznych) 2 razy
tygodniowo. U kobiet ciężarnych z przewlekłym NT wykonanie
badania USG płodu jest wskazane ok. 12-14, a  konieczne ok.
18. tygodnia ciąży. Wynik tego badania jest podstawą do oceny
tempa rozwoju płodu oraz ilości wód płodowych. Badanie nale-
ży powtarzać, w zależności od dynamiki zmian co 2-4 tygodnie.
W przypadku stwierdzenia istotnej dysproporcji między wielko-
ścią płodu a czasem trwania ciąży konieczna jest hospitalizacja
chorej

3

ciąża może nasilić uszkodzenia narządowe bedące powikłaniem NT

-przerost lewej komory, retinoatię, nefropatię

4

Ponadto w pierwszej połowie ciąży występuje fizjologiczny spadek ciśnienia krwi, co powoduje, że u części pacjentek
z nadciśnieniem przewlekłym można odstąpić od leczenia, uważ-
nie monitorując przebieg ciąży. J

-

5

Farmakoterapia łagodnego NT w  ciąży nie redukuje prawdopodobieństwa rozwoju preeklampsji, a może wpływać niekorzystnie na wzrost wewnątrzmaciczny płodu

-

6

Stwierdzenie ciśnienia skurczowego ≥170 mmHg i rozkurczowego ≥110 mmHg jest
wskazaniem do hospitalizacji.

-

7

Po zajściu w ciążę wskazane jest wykonanie kompletu badań
laboratoryjnych przedstawionych w tabeli I, co umożliwi ocenę
aktualnej sytuacji zdrowotnej pacjentki. Ważna jest samokontrola
ciśnienia tętniczego w warunkach domowych.

-

8

-

NT przed ciążą wymaga zaplanowania zmian trybu życia,
takich jak: ograniczenie aktywności zawodowej i domowej oraz
unikanie forsownych ćwiczeń fizycznych. Zwyczajowo zaleca się
częsty odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku.
Nie zaleca się zmniejszania masy ciała w ciąży, nawet u kobiet
otyłych. Nie należy też istotnie ograniczać podaży soli kuchennej w diecie, ponieważ jej niedobór może nasilić hipowolemię.
Kobiety, które wcześniej ograniczyły spożycie sodu, powinny
utrzymać taką dietę. Stanowczo odradza się kobietom ciężarnym
spożywania alkoholu i palenia tytoniu

9

Zwiększenie podaży wapnia zmniejszało
częstość preeklampsji jedynie wśród ciężarnych z niedostateczną podażą tego jonu w pożywieniu [14]. Stwierdzono korzystny
wpływ stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (1
mg/kg masy ciała) u kobiet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego [

-

10

Postępowanie u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym i rzucawką

W  przypadku nadciśnienia wywołanego ciążą oraz stanu
przedrzucawkowego zwyczajowo zaleca się odpoczynek, unikanie aktywności fizycznej i stresów, chociaż nie ma dowodów
na skuteczność takiego postępowania. Pacjentki z  nadciśnieniem ciążowym bez objawów preeklampsji mogą pozostawać
w domu, konieczna jest jednak regularna ocena ciśnienia tętniczego, stopnia białkomoczu, stanu matki i płodu.

11

Postępowanie u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym i rzucawką

Wartości ciśnienia >170/110 mmHg oraz wystąpienie objawów stanu przedrzucawkowego są wskazaniem do niezwłocznej hospitalizacji pozwalającej na ścisłą obserwację, monitorowanie parametrów biochemicznych oraz rozwoju płodu.
Codzienne badanie powinno zawierać ocenę układu krążenia,
nasilenia obrzęków, ocenę tkliwości wątroby oraz neurologiczną pod kątem klonusów, a także badanie dna oka (ewentualnie skurcz naczyń siatkówki, obrzęk). Konieczna jest też ocena
stanu płodu (profil biofizyczny, niestresowe testy płodowe).
Optymalna terapia hipotensyjna i  przeciwdrgawkowa może
przedłużyć czas trwania ciąży, choć wyrównanie wartości
ciśnienia tętniczego nie jest równoznaczne z  zahamowaniem progresji stanu przedrzucawkowego. Decyzja o  dalszym leczeniu podtrzymującym lub o zakończeniu ciąży zależy
od stanu matki i płodu

12

Postępowanie u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym i rzucawką

Wskazaniami do rozwiązania niezależnie
od stopnia zaawansowania ciąży są: ciężkie NT niepoddające się
leczeniu przez 24-48 godzin, pogarszająca się funkcja narządów
(wątroba, nerki, OUN), złe wyniki testów płodowych. Terminacja
ciąży jest również postępowaniem z  wyboru, jeśli ciężki stan
przedrzucawkowy rozwija się przed 22-23 tygodniem ciąży lub
po 34 tygodniu. Między 23 i 33 tygodniem można podjąć próby
przedłużenia ciąży pod ścisłą kontrolą stanu ciężarnej i płodu

13

Postępowanie u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym i rzucawką

W razie indukcji porodu między 23 i 34 tygodniem ciąży zaleca
się przyśpieszenie dojrzewania surfaktantu podaniem glikokortykosteroidów na 48  godzin przed porodem, jeśli stan matki
i płodu jest stabilny i pozwala poczekać 1-2 dni.

14

Postępowanie u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym i rzucawką

Ciąża u kobiet
z NT i łagodną postacią preeklampsji powinna być ukończona
ok. 36-38 tygodnia (nie zaleca się terminu 40  tygodnia

15

Postępowanie u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym i rzucawką

U kobiet ze stanem przedrzucawkowym preferuje się poród
drogami natury, co pozwala uniknąć dodatkowych obcią-
żeń związanych z  zabiegiem operacyjnym. Można stosować
znieczulenie zewnątrzoponowe i/lub podpajęczynówkowe.
Konieczne jest wyłyżeczkowanie jamy macicy po porodzie
w  celu usunięcia ewentualnych fragmentów łożyska [17, 18].
Ciśnienie krwi normalizuje się po porodzie, zazwyczaj w ciągu
pierwszych kilku dni połogu, ale powrót do wartości prawidłowych może trwać nawet 2-6 tygodni, zwłaszcza w  cięższych

16

Postępowanie u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym i rzucawką

U  chorych z  rzadką, ale groźną manifestacją preeklampsji,
zespołem HELLP, oprócz ścisłego monitorowania zaleca się profilaktykę napadów rzucawki, wyrównywanie zaburzeń wodno-
-elektrolitowych i  stosowanie dużych dawek steroidów (deksametazon dożylnie). W  razie potrzeby podaje się koncentrat
krwinek czerwonych i osocze świeżo mrożone. Przy planowaniu
cięcia cesarskiego i liczbie płytek <20 000 

17

Leczenie farmakologiczne

Celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest zmniejszenie
ryzyka powikłań u matki,

18

Leczenie farmakologiczne

e powinno być wdrażane przy
stwierdzeniu ciśnienia skurczowego ≥150 mmHg lub rozkurczowego ≥95 mmHg. Niższą wartość progową (≥140/90
mmHg) dla leczenia farmakologicznego zaleca się u  kobiet
z  nadciśnieniem indukowanym ciążą (zarówno z  białkomoczem, jak i bez niego), z nadciśnieniem występującym uprzednio i  z nałożonym nadciśnieniem wywołanym ciążą, a  także
z nadciśnieniem i subklinicznymi powikłaniami narządowymi
lub objawami klinicznymi w dowolnym momencie ciąży [3-6,
8]. Jednak opinie co do momentu rozpoczynania terapii nie
są zgodne. Według zaleceń amerykańskich leczenie powinno
zostać zainicjowane przy RR>160/100 mmHg. Wartości progowe dla podjęcia farmakoterapii w nadciśnieniu w ciąży przedstawia tabela

19

Leczenie farmakologiczne

Stwierdzenie ciśnienia skurczowego ≥170 mmHg i  rozkurczowego ≥110 mmHg jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji
i leczenia NT ze wskazań nagłych

20

Leczenie farmakologiczne

. Należy przy tym pamiętać, że niedopuszczalne jest zbyt niskie i zbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego.
Pożądane tempo to spadek wartości RR o  ok. 20% w  czasie 1.
godziny leczenia, a wartość docelowa wynosi dla RRs>140-160
mmHg, zaś dla RRr=95-100 mmHg

21

W  leczeniu stanu przedrzucawkowego,

który z  definicji
przebiega ze zmniejszoną objętością płynu zewnątrzkomórkowego, należy też pamiętać o konieczności wypełnienia łożyska
naczyniowego. Podanie infuzji dożylnej może przynieść szybką
poprawę, jednak takie postępowanie powinno być ostrożne ze
względu na zagrożenie obrzękiem płuc i mózgu oraz oligurią.

22

W  leczeniu stanu przedrzucawkowego,

W  ciężkim stanie przedrzucawkowym zastosowanie siarczanu magnezu zmniejsza częstość rzucawki. W sytuacji, kiedy
dojdzie do tego zagrażającego życiu powikłania, poza siarczanem magnezu stosuje się diazepam w  dawce 5-10 mg i.v.,
a  następnie co 6-8 godzin 20  mg i.m. Kolejnym wyborem jest
fenytoina –  podawana we wlewie dożylnym w  dawce 40-50
mg/min. Można też stosować mieszankę lityczną. W  rzucawce
ciśnienie rozkurczowe obniża się do ok. 110  mmHg i  w trybie
pilnym wykonuje cięcie cesarskie

23

W  leczeniu stanu przedrzucawkowego,

Sergio i wsp.
stwierdzili zmniejszenie częstości porodów przedwczesnych,
stanu przedrzucawkowego, wydłużenie czasu do wystąpienia
preeklampsji, jeśli stosowano heparynę drobnocząsteczkową
i kwas acetylosalicylowy u pacjentek z preklampsją, preeklampsją
w poprzedniej ciąży i obecną hipotrofią płodu [24-26

24

Postępowanie w połogu

ystematyczne monitorowanie
każdej pacjentki z nadciśnieniem w ciąży lub ze stanem przedrzucawkowym. W okresie połogu może dojść do wzrostu ciśnienia,
rozwoju rzucawki, zespołu HELLP czy innych powikłań. Zalecane
jest kontynuowanie leczenia hipotensyjnego i w ciężkich postaciach preeklampsji – przeciwdrgawkowego. W zespole HELLP po
porodzie nadal stosuje się steroidy (deksametazon 2×10 mg i.v.,
a następnie 2×5 mg i.v.) [19, 27]. Konieczne jest również monitorowanie parametrów morfologicznych i biochemicznych aż do
uzyskania normalizacji

25

Postępowanie w połogu

U kobiet z nadciśnieniem niedającym się sklasyfikować przed
porodemkonieczna jest ponowna ocena po 42 dniach od porodu
i weryfikacja ostatecznego rozpoznania. Jeżeli po 6 tygodniach
NT utrzymuje się, należy rozpoznać uprzednio występujące nadciśnienie, natomiast jeśli ustąpi, stan ten można sklasyfikować
jako nadciśnienie wywołane ciążą

26

Leczenie farmakologiczne w okresie połogu i laktacji

Należy zalecać pacjentkom przyjmowanie leków
bezpośrednio po karmieniu i przed dłuższą przerwą, bowiem największe stężenie leku w pokarmie matki występuje godzinę po
jego spożyciu [28-30]. Leki hipotensyjne stosowane w  okresie
karmienia piersią przedstawia tabela V.

27

Leczenie farmakologiczne w okresie połogu i laktacji

Metydopa
Jest lekiem pierwszego wyboru
-Dopuszcza się stosowanie: atenololu, metoprololu, propranolu, labetalolu.
-Potwierdzono bezpieczeństwo stosowania nifedypiny – silnie
wiąże się z białkami osocza, zatem wydzielana jest do pokarmu
w  znikomych ilościach.
-Dane dotyczące stosowania kaptoprylu, enalaprylu, chinaprylu w  okresie karmienia piersią pokazują, że stężenie tych
leków w  mleku jest niskie i  prowadzi do znikomej ekspozycji
noworodka.
-Leki moczopędne
Nie są preferowane u  kobiet karmiących
-α-blokery
α-blokery powinny stanowić leki IV lub V  wyboru. Dane
i doświadczenie kliniczne dotyczące ich stosowania są skąpe
-Klonidyna przenika do pokarmu w śladowych ilościach [30].

28

leczenie farmakol w CIĄŻY

Metyldopa
Lek ten stanowi pierwszy wybór w  leczeniu nadciśnienia
u kobiet w ciąży. Metyldopa jest zaliczana do kategorii B według
FDA. Jest agonistą receptorów α-2 adrenergicznych w OUN oraz
blokerem obwodowych receptorów α-2

Preferowany jest labetalol, lek blokujący receptory α-
i  β-adrenergiczne, dobrze tolerowany i  bezpieczny dla płodu.
Dawki terapeutyczne to 200-1200 mg, w 2-4 porcjach na dobę.
Spośród innych β-adrenolityków stosuje się głównie kardioselektywne, np. metoprolol.

Antagoniści kanałów wapniowych
Wśród leków tej grupy największe doświadczenie jest zwią-
zane z werapamilem; lek jest bezpieczny i może być stosowany
przez cały okres ciąży. Diltiazem i  pochodne dihydropirydyny
(nitrendypina, nifedypina) są przeciwwskazane w  I trymestrze,
bowiem istnieje możliwość działania teratogennego. Trzeba pamiętać, że synergizm antagonistów kanału
wapniowego z  siarczanem magnezu może spowodować ostre
niedociśnienie [

-hydralazyna Wyjątkowo dopuszczalne jest
jej użycie paranteralnie ze wskazań doraźnych

-Diuretyki
Leki moczopędne w ciąży są stosowane ze wskazań szczególnych, np. współistnienia wady serca, niewydolności serca, niewydolności nerek, nadciśnienia przewlekłego, jeśli kobieta przyjmowała je przed zajściem w ciążę. Nie należy stosować ich u kobiet
w stanie przedrzucawkowym – jedyne wskazanie dla diuretyków
w preeklampsji stanowią obrzęk płuc i oliguria

Decks in medicine Class (107):