Chirurgie Tag 3 - Tag 43 Flashcards Preview

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Flashcards in Chirurgie Tag 3 - Tag 43 Deck (30):
1

Stadien der Appendizitis,

Appendizitis beim älteren Menschen

  • Katarrhalisch: Hyperämie der Blutgefäße, Ödembildung, reversible Phase
  • Purulent: Tiefere Ausbreitung der Entzündung im Gewebe
  • Ulzero-phlegmonös: Diffuse entzündliche Veränderungen der gesamten Appendixwand
  • Gangränös: Nekrotisierende Entzündung, ggf. mit Perforation
  • Perforation

! beim älteren Menschen: schleichender, atypischer Verlaus mit ↑Perforationsgefahr

2

Appendizitis 

Druckpunkte

Druckpunkte

  • McBurney-Punkt: Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel 
  • Lanz-Punkt:  Linie zwischen beiden Spinae iliacae 
  • Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz (im rechten Unterbauch) nach Palpation des linken Unterbauches
  • Sherren-Dreieck: Verbindungslinien zwischen Spina iliaca anterior superior, Bauchnabel und Symphyse→viele Appendizitispunkte

! bei Schwangeren atypisch höhere Lokalisation ! (Uterus schiebt Appendix nach oben)

 

3

Appendizitis

Klinische Manöver

Schmerzhafte Mannöver

  • Rovsing-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch durch Ausstreichen des Kolons längs des Kolonrahmens in Richtung Appendix 
  • Douglas-Schmerz: Schmerzen beim Palpieren des Douglas-Raums bei der rektalen Untersuchung
  • Psoas-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch durch Anheben des rechten Beines gegen Widerstand (bei Entzündung einer retrozökal liegenden Appendix) 
  • Baldwin-Zeichen: Schmerzen in der Flanke bei der Beugung des rechten Beines (Hinweis auf retrozökale Appendizitis)
  • Chapman-Zeichen: 'Aufrichtungsschmerz'

4

Appendizitis Sonozeichen

  • Appendix-Durchmesser >6-8mm 
  • Kokarden-Phänomen (Synonym: Target-Phänomen, Zielscheiben-Phänomen oder Schießscheiben-Phänomen) 
  • Verlust bzw. Fehlen bei fortgeschrittener oder phlegmonöser Appendizitis 
  • Wandverdickung
  • fehlende komprimierbarkeit

 

5

Mesenterialarterienverschluss

Ischämietoleranz Darm, akuter Darminfarkt: welches Gefäß am häufigsten betroffen, Letalität

Ischämietoleranz Darm:

  • 6h → bei akutem Verschluss schnell handeln

akuter Darminfarkt Lokalisation

  • 90% A.mesenterica superior

Letalität

  • 60-80%

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chronischer Mesenterialarterienverschluss

 Klinik (Stadien)

 

SI - symptomlose Stenose

SII - Angina abdominalis (intermittierende, postprandiale Schmerzen)

SIII - Dauerschmerz, Malabsorption evtl. ischämische Kolitis

SIV - akuter Mesenterialarterienverschluss mit -infarkt

7

akuter Mesenterialverschluss

Stadien

Initialstadium (0-6h)

  • stärkster, diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz
  • abnorme Peristaltik
  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
  • weiches Abdomen

Latenzstadium (6-12h)

  • 'fauler Friede' (Darmwandnekrose)
  • ↓Darmperistaltik
  • ↓Schmerzen
  • Blut im Stuhl

Spätstadium (>12h)

  • Schmerzen !
  • paralyt. Dünndarmileus
  • akutes Abdomen
  • brettharter Bauch
  • evtl. Perforation, Peritonitis
  • hämorrhag. Durchfälle

8

Meckel-Divertikel

Definition, Epi, Lokalisation, Klinik, Therapie

Definition

  • Überrest des Ductus omphaloentericus
  • Epidemiologie
  • bei ca. 1-2% vorhanden, ♂>♀

Lokalisation:

  • ca 30-100cm proximal der Bauhin-Klappe

Klinik:

  • i.d.R. asymtomatischer Zufallsbefund
  • schmerzlose, blutige Stühle,
  • Teerstühle (bei ca. 1/3 ektopes HCL-prod. Magengewebe)

Therapie

  • wie Appendix 

Bild: Ileum-Gangrän durch Meckel-Divertikel (im Bild angeklemmt), selten

 

9

Familiäre adenomatöse Polyposis

Genetik, Klinik, Vorsorge

Genetik:

  • autosomal-dominanter Erbgang
  • 25% Neumutation
  • Mutation im APC-Gen

Klinik:

  • Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE)
  • Desmoidtumoren
  • veränderter Stuhl
  • > 100 Kolonpolypen (villös, tubulovillös, tubulös)
  • Lebenszeitrisiko für Kolorektales-Ca =100%

Vorsorge:

  • >10.Lj. jährl Rektosigmoidoskopie
  • bei Adenomnachweis → jährl. komplette Kolo
  • bei KRK Gefahr prophylakt. Proktokolektomie

10

MUTYH assoziierte Polyposis

Vererbung, Klinik

autosomal rezessive Mutation im MUTYH Gen

>20 Polypen

80-100% Risiko für Kolorektales-Ca.

11

Peutz-Jeghers Syndrom

 Genetik, Klinik, Prognose

Genetik:

  • 50% Neumutation
  • 50% autosomal-dominant (Mutation im STK11-Gen, Chromosom 19p13)

Klinik:

  • <20 Polypen im Dünndarm
  • periorale Hyperpigmentation

Prognose:

  • 40% Lebenszeitrisiko für Kolorektales-Ca.
  • ↑ Risiko für: Mamma-, Ovarial-, Pankres-Ca. (Lunge, Hoden,...)

12

Familiäre juvenile Polyposis

 Lebenszeitrisiko KRK

20-70%

Familiäre Häufung

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Cowden-Syndrom

Genetik, Klinik

Genetik:

  • autosomal-dominant vererbt

Klinik:

  • papeln und Hyperkeratosen Haut und Schleimhäute
  • multiple Polypen und Adenome im Kolon
  • Pathologien von Brust- und Schilddrüse
  • ↑ Risiko für Kolorektales Karzinom

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Haemoccult

 Durchführung, Beeinflussung (falsch +, falsch-)

Durchführung

  • Stuhlproben von drei aufeinanderfolgenden Stuhlgängen werden auf Filterpapiere gestrichen und mit Wasserstoffperoxid betropft
  • Bei Anwesenheit von Blut im Stuhl färbt das Wasserstoffperoxid den Teststreifen blau

Falsch-positive Ergebnisse

  • Myoglobinnachweis: Verzehr von rohem Fleisch
  • Hämoglobin aus anderer Lokalisation: Bspw. Zahnfleisch-, Nasen- oder Hämorrhoidalblutungen

Falsch-negative Ergebnisse

  • Antioxidantien: Bspw. Ascorbinsäure (Vitamin C

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Kolorektales Karzinom

 Chemotherapie

Indikation, Schemata

Indikation:

  • adjuvant, neoadjuvant, palliativ

Schemata:

  • FOLFOX: 5-FU+Folicitabin+Oxaliplatin
  • FOLFIRI: 5-FU+ Folicitabin+ Irinotecan
  • XELOX: Capecitabin+ Oxaliplatin

16

Kolonkarzinom

 Therapie (Verfahren entsprechend der Lokalisation beschreiben)

keine Bestrahlung am Kolon !

CT: IIa kann, III muss, IV palliative CT

Operativ:

  • 1.Wahl (KI: inoperable Metastasen, AZ des Patienten ↓↓↓) laparoskopisch oder offen möglich
  • Colon ascendens/Zökum → Hemikolektomie rechts ( A. ileocolica und die A. colica dextra aus der A. mesenterica superior)
  • Colon transversum → Transversumresektion ( A. colica media aus der A. mesenterica superior)
  • Colon sigmoideum/descendens → Hemikolektomie links, ggf. onkologische Sigmaresektion (A. colica sinistra aus der A. mesenterica inferior)
  • Lokal inoperable Tumoren →Anlage eines Bypass als Umgehungsweg (z.B. Ileotransversostomie)

17

Rektumkarzinom

 Therapie

Neoadjuvante RCT: SII, SIII (↓LokRez 50%)

Adjuvante Therapie (ab SII)

  • neoadjuvante ja → nur adjuvante CT
  • neoadjuvante nein → adjuvante RCT

OP: (laparoskop. möglich)

  • Tiefe anteriore Rektumresektion (TAR) + totale mesorektale Exzision (TME)
    • Oberes Rektumdrittel

      Partielle mesorektale Exzision (PME)
      Distaler Sicherheitsabstand von mind. 5cm

    • Mittleres Rektumdrittel

      Totale mesorektale Exzision (TME)
      Distaler Sicherheitsabstand von mind. 2cm (bei Low-Grade-Tumor) bzw. 5cm (bei High-Grade-Tumor)

    • Unteres Rektumdrittel

      Totale mesorektale Exzision (TME)
      Distaler Sicherheitsabstand von mind. 2cm (bei Low-Grade-Tumor) bzw. 5cm (bei High-Grade-Tumor)

18

Kriterien für Resektabilität von Lebermetastasen

  • Ausschluss nicht resezierbarer extrahepatischer Manifestation des Tumors
  • <70% des Lebergewebes betroffen
  • <3 Lebervenen und <7 Segmente befallen
  • Keine Leberinsuffizienz oder -zirrhose (Child B/C)
  • Keine ausgeprägte Komorbidität

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Fong-Score

was ist das, Kriterien, Beurteilung

Dient der Prognose-Einschätzung bei Lebermetastasierung

Risikofaktoren

  • Lymphknoten-positiver Primärtumor
  • Krankheitsfreier Zeitraum zwischen Primärtumorresektion und Nachweis einer Lebermetastase <12 Monate
  • Größe der Metastase >5cm
  • Metastasenanzahl >1
  • Präoperatives CEA >200ng/ml

Beurteilung

0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe

1-2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe

3-5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe

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Kolorektales Karzinom

Nachsorge

80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach Behandlung auf!

  • S II und III gelten (bei kurativem Ansatz) :

Rektum- und Kolonkarzinom

Alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre, anschließend alle 12 Monate (für insgesamt 5 Jahre)

  • Anamnese, körperliche Untersuchung
  • CEA-Bestimmung
  • Abdomensonographie

Innerhalb von 6-12 Monaten postoperativ, danach alle 5 Jahre:

  • Koloskopie

Nur bei Rektumkarzinom

3 Monate nach Abschluss der Therapie:

  • CT-Untersuchung

Alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre:

  • Sigmoidoskopie

Alle 12 Monate (für insgesamt 5 Jahre):

  • Röntgen-Thorax

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Darmkrebsvorsorge

 Nicht-Risikopersonen

laut Leitlinie 2008 >50.Lj

  1. Koloskopie alle 10 Jahre (kostenlos ab 55) (wenn nicht gewünscht dann:)
  2. Sigmoidoskopie alle 5 Jahre, Hämoccult jährlich (wenn nicht gewünscht dann:)
  3. Hämoccult jährlich

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Darmkrebsvorsorge Risikopersonen

 Voraussetzungen, Vorsorgeschemata

  • Bei genetischer Vorbelastung (FAP, HNPCC): Individuelle Vorsorge
  • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom: Komplette Koloskopie idealerweise 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten, spätestens jedoch bis zum 40.-45. Lebensjahr

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Nachsorge nach Polypektomie

(Abstände Kontrollkolo)

5 Jahre

  • 1-2 Polypen tubulärer Histologie bis 1cm und ohne IEN (intraepitheliale Neoplasie)

3 Jahre:

  • 3-10 Polypen tubulärer Histologie
  • 1 Polyp größer 1cm
  • 1 Polyp mit villöser bzw. tubulovillöser Histologie
  • 1 Polyp tubulärer Histologie und nachgewiesener IEN, sofern die Abtragung vollständig ist

​2-6 Monate

  • 1 Polyp tubulärer Histologie und nachgewiesener IEN, sofern die Abtragung unvollständig erfolgt ist
  • Sessiles oder flaches Adenom, das in Piece-meal-Technik abgetragen wurde 

 

Nachweis von mehr als 10 Adenomen  --> Individuelle Entscheidung (bspw. anhand der Familienanamnese), aber innerhalb von 3 Jahren

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HNPCC

Manifestationsalter, Genetik, Klinik

Manifestationsalter

Genetik

  • autosomal-dominant mit 80% Penetranz
  • Mutation von DNA-Reparaturgenen (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) mit resultierender Mikrosatelliteninstabilität

Klinik

  • 75% KRK (v.a. rechtes Hemikolon)
  • 40% Endometrium-Ca.
  • 10% Ovarial-Ca.
  • 10% Magen-Ca.
  • 2% Urothel-Ca.
  • weitere: Dünndarm, Galle

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Muir-Torre-Syndrom

Definition, Genetik, Klinik

Sonderform des HNPCC mit Hautmanifestationen

Mutation des MSH2

Talgdrüsenadenome, Keratoakanthome

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(überarbeitete) Bethesda-Kriterien

 

  • Diagnostik des HNPCC
  • Bei Erfüllung eines Bethesda-Kriteriums sind molekulargenetische Untersuchungen (auf Mikrosatelliteninstabilität) empfohlen

Kriterien:

  • KRK < 50.Lj
  • syn- o metachrone HPCC-assoz. Tumore
  •  KRK <60, Histo: HSI-Tumor
  • größer-gleich 1 Verwandter kleiner-gleich 50.LJ mit HNPCC-assoz. Tumor
  • größer-gleich 2 Verwandte mit HNPCC-assoz. Tumor (unabh. vom Alter)

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Amsterdam-Kriterien

Diagnostik des HNPCC

  • alle müssen zutreffen

Kriterien:

  • mind. 3 Verwandte mit HNPCC-assoz. CA
  • in mind 2 Folgegenerationen
  • mind 1 erstgradiger Verwandter
  • mind 1 < 50.Lj
  • FAP ausgeschlossen

 

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osmotisch wirkende Laxantien

Wirkstoffe, Besonderheiten

  • PEG=Polyethylenglykol(Macrogol®)
  • Salzhaltig (Elektrolytverschiebungen)
    • Natriumhydrogensulfat
    • Magnesiumsulfat (Bittersalz)
    • Natriumsulfat (Glaubersalz)
  • Unverdauliche Kohlenhydrate ( Flatulenz )
    • Lactulose (Bifiteral®) (Therapie der hepatischen Enzephalopathie)
    • Sorbitol
    • Mannit

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stimulative Laxantien

Wirkstoffe, UAWs

  • Bisacodyl (Dulcolax®)
  • Natriumpicosulfat (Laxoberal®)

UAWs

  • Steigerung der Wassersekretion intraluminal durch Cl⁻-Sekretion
  •  starke Wasser- und Kaliumverluste
  • Melanosis coli

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Chilaiditi Syndrom

  • Verlagerung und Drehung von Dick-und seltener Dünndarmanteilen zwischen Zwerchfell und Leber
  • Das Syndrom ist eine anatomische Variante und nicht notwendigerweise von Krankheitswert

Decks in Examen Class (83):