Chirurgie Tag 4 - Tag 44 Flashcards Preview

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Flashcards in Chirurgie Tag 4 - Tag 44 Deck (35):
1

Gallengangskarzinome

Arten

 

  • Intrahepatische Gallengangskarzinome (Cholangiozelluläre Karzinome)
  • Perihiläre Gallengangskarzinome (Klatskintumoren)

  • Distale extrahepatische Gallengangskarzinome

  • Papillenkarzinom

2

Gallengangskarzinom

Symptomatik 

 

  • Courvoisier-Zeichen : Schmerzloser Ikterus + vergrößerte, schmerzlose Gallenblase
    • Nur bei Stenosen distal der Gallenblase oder ihrer selbst; bspw. auch beim Pankreaskarzinom, jedoch nicht bei Klatskin-Tumoren
  • (extrahepat.)Cholestasezeichen: Ikterus, Stuhlentfärbung, Dunkelfärbung des Urins, Pruritus
  • Epigastrische Schmerzen, unspezifische Oberbauchbeschwerden
  • Gewichtsverlust

3

GallengangsCA

Labor, Patho

  • Cholestaseparameter (gamma-GT, AP, direktes Bili)
  • CA 19-9 (Tumormarker der 1. Wahl zur Verlaufskontrolle)
  • Patho: Adeno-Ca (rechts im Bild)

4

GallengangsCA

kurativer-operativer Ansatz der einzelnen Typen

(Intrahepatisch, Klatskin, Distal extrahepatisch, Papillenkarzinom)

 

Intrahepatische Gallengangskarzinome 

  • Leberteilresektion (in seltenen Fällen kann eine Lebertransplantation erwogen werden)

Perihiläre Gallengangskarzinome (Klatskintumoren) 

  • Resektion des DHC inklusive der Hepatikusgabel und den großen Gallengängen, ggf. Leberteilresektion, Hepatikojejunostomie mit nach Roux ausgeschalteter Y-Schlinge
  • In Einzelfällen Lebertransplantation

Distale extrahepatische Gallengangskarzinome 

  • Resektion des DHC, Cholezystektomie, Hepaticojejunostomie mit nach Roux ausgeschalteter Y-Schlinge (siehe Bild)

Papillenkarzinome

  • Whipple-Op

5

GallengangsCA

palliativer Ansatz

Bei nicht resektablem Tumor → Gallendrainage 

  • Nach innen mittels ERCP und Stenteinlage (Pigtail-Drainage siehe Bild)
  • Nach außen mittels perkutaner transhepatischer Gallendrainage (PTCD)

Bei intrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen 

  • Transarterielle Chemoembolisation (TACE): Lokale Applikation von Chemotherapeutikum und okkludierender Substanz → Zur Vernarbung und Verkleinerung des Tumors

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Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire) 

  • Durchführung: Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Resektion von Gallenblase und distalem Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie
  • Anastomosierung: Pankreatiko-Jejunostomie (End-zu-Seit- oder End-zu-End-Anastomose) + Biliodigestive Anastomose(Hepatiko-Jejunostomie, End-zu-Seit-Anastomose, aboral der Pankreatiko-Jejunostomie) + Duodeno-Jejunostomie (End-zu-Seit, aboral der Hepatiko-Jejunostomie)
  • Indikation: Pankreaskopfkarzinom, dem Papillenkarzinom oder dem distalen Gallengangskarzinom 

7

Partielle Duodenopankreatektomie ("Whipple-OP")

Indikation: Infiltration des Bulbus duodeni

Durchführung: Pankreaskopfresektion, distale Magenteilresektion, Duodenumresektion, Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie

8

Lebersegmente nach Couinaud

9

Pringle Mannöver

Die Blutzufuhr der Leber wird durch temporäres Abklemmen des Lig. hepatoduodenale (enthält Arteria hepatica propria, Vena portae, Ductus choledochus) zur Minimierung des intraoperativen Blutverlustes bei Leberoperationen bzw. zur Blutungskontrolle und Blutstillung bei Leberverletzungen unterbrochen. Der Ductus choledochus wird hierbei nach Möglichkeit ausgespart.

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Pankreaskarzinom

Palliative Operation bei fehlender Kurabilität

  • Biliodigestive Anastomose (z.B. Hepatiko-Jejunostomie) bei mechanischem Ikterus
    • häufig Anastomoseninsuffizienz
    • Labor: Amylaseerhöhung über das 3-fache der Serumamylase in der Drainageflüssigkeit ab dem 3. postoperativen Tag
  • Gastroenterostomie bei Magenausgangsstenose durch Duodenalkompression: Der Magen wird unter Ausschaltung des Duodenums an den Dünndarm (Jejunum) anastomosiert (Kurzschluss-Operation zum Passageerhalt)

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Analprolaps

Rektumprolaps

Unterschied in der Blickdiagnose

Analprolaps: Radiäre Schleimhautfalten
Rektumprolaps: Zirkuläre Schleimhautfalten

Bild: Analprolaps mit radiären SH-Falten

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Rektumprolaps

mal nur was zum angucken weils so schön ist....

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Analprolaps

Rektumprolaps

Therapie

konservativ (v.a. Analprolaps)

  • abschwellende Maßnahmen
    • antiinflammatorische systemische Therapie, topische Glukokortikoide, kühlende feuchte Umschläge

operativ

Analprolaps:

  • Interventionelle/operative Versorgung der Hämorrhoiden (z.B. Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo, Sklerosierung der Hämorrhoiden)

Rektumprolaps

  • Rektopexie, ggf. Resektionsrektopexie (Mobilisierung, Hochzug und Fixierung des Rektums am Promontorium, ggf. unter partieller Resektion des Sigmas)
  • Bei Inkarzeration: Resektion mit End-zu-End Anastomose
  • Bei Inkontinenz: ggf. Beckenbodenplastik

 

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ERCP

Defintion, Komplikationen

Definition: Darstellung der Gallenwege/Pankreasgänge über gastroduodenoskopische Intubation der Vaterschen Papille mit Kontrastmittel-Gabe

  • Durchschnittliche Gesamtkomplikationsrate von 10%
    • 1% Perforation
    • 3% Blutung
    • 3% Cholangitis (Cholezystitis)
    • 5% Post-ERCP-Pankreatitis: Postinterventionelle Schmerzen über 24 Stunden mit gleichzeitiger Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase)

Diagnostik der 1.Wahl bei Choledocholithiasis:

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Hämorrhoiden

Lokalisation

Einteilung

Lokalisation:

Eintrittsstellen der A.rectalis superior in die Rektumwand bei 3,7,11 Uhr SSL

 

Grad      Tastbefund

  • I - Knoten prolabieren nicht, oberhalb der Linea dentata, reversibel
  • II - Beim Pressen spontan prolabierend, Selbstreposition
  • III  -Beim Pressen Prolaps, nur manuell reponierbar
  • IV - Keine Reposition möglich, Ulzeration der Knoten

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Hämorrhoiden

Differentialdiagnose

Analvenenthrombose ("äußere Hämorrhoiden") 

  • Verursacht häufig starke Schmerzen
  • siehe Bild

Kann in den ersten 24h inzidiert und thrombektomiert werden

Marisken 

  • harmlose, hautfarbene Falten am Analrand meist bei 12 Uhr in Steinschnittlage

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Hämorrhoiden

Therapie

interventionell und operativ

Interventionell

  • Sklerosierung
  • Gummibandligatur
  • Hämorrhoidenarterienligatur

Operativ (ab Stadium III - IV)

  • Submuköse Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan
  • Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo)

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Analfissur

Lokalisatio, Ätiologie, Therapie

  • 90% der Analfissuren finden sich im Bereich der hinteren Kommissur, d.h. bei 6 Uhr in Steinschnittlage

Ätiologie

  • Chronischer Spasmus/erhöhter Tonus des M. sphincter ani int.
  • Chronische Obstipation, sexuelle Praktiken
  • M. Crohn

 

Therapie

Konservativ

  • Antiphlogistische und analgetische Salben und Suppositorien
  • Sitzbäder
  • Stuhlregulierung
  • Unterspritzung mit Lokalanästhetika
    • Ggf. Glyceroltrinitrat-Salbe oder Diltiazem-Gel
    • Ggf. Botulinumtoxin-A-Injektion in M. sphincter ani int.

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Analkarzinom

die wichtigsten Facts (Risikofaktoren, Histologischer Typ, Lokalisation, Therapie)

  • Risiko
    • Infektionen mit Humanem Papillomavirus Typ 16 und 18
    • Immunschwäche (z.B. AIDS)
    • Analer Geschlechtsverkehr
    • Rauchen
  • meist Plattenepithel-CA

Lokalisation

  • Analkanalkarzinom: Tumor zwischen Linea anorectalis  (proximale Begrenzung) und der Linea anocutanea (distale Begrenzung)
    • Radiochemo 
    • OP erst bei Rezidiv
  • Analrandkarzinom: Tumor distal der Linea anocutanea bis zu einem Radius von 5cm
  • Wenn möglich lokale Exzision (mit 2cm Sicherheitsabstand)

  • bei fortgeschrittenem Tumor: (Neoadjuvante) Radiochemotherapie

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äußere Hernie

Richter-Hernie

Littré-Hernie

Epigastrische Hernie

Hernia perinealis

Hernia ischiadica

Hernia obturatoria

Spieghel-Hernie

  • durch Ausstülpung des parietalen Peritoneums durch Lücken in der Bauchdecke nach außen
  • Bindegewebsschwäche

Arten

  • Leistenhernie
  • Schenkelhernie
  • Nabelhernie
  • Spieghel-Hernie: Bauchwandhernie an der Linea semilunaris (lateraler Unterbauch) 
    • Immer erworben
  • Hernia obturatoria: Durch das Foramen obturatorium 
    • Vorkommen 
    • Vor allem bei Frauen mit Schwäche des Beckenbodens
    • Häufigkeitsgipfel: 6.-8. Lebensdekade
    • Symptomatik 
      • Schmerzen und Parästhesien im Bereich der Oberschenkelinnenseite 
  • Hernia ischiadica: Durch das Foramen ischiadicum majus
  • Hernia perinealis: Durch die Fossa ischiorectalis
  • Epigastrische Hernie: Im Bereich der supraumbilikalen Linea alba
  • Littré-Hernie: Enthält als Bruchsackinhalt ein Meckel-Divertikel
  • Richter-Hernie: Partielle Darmwandhernie

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Schenkelhernie

Anatomie (Weg der Hernie)

  • Bruchpforte in der Lacuna vasorum → Durchtritt unterhalb des Leistenbandes (Lig. inguinale) und oberhalb des Schambeinkammes (Pecten ossis pubis), medial der Femoralgefäße →Ggf. Durchtritt durch den Hiatus saphenus in subkutanes Gewebe des Oberschenkels 

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Tumormarker

CA 19-9

CEA

Alpha-1-Fetoprotein

CA 19-9

  • Verlaufskontrolle Pankreas CA, Magen-CA, Gallenwegs-CA

CEA

  • Diagnostik Rectum-CA

Alpha-1-Fetoprotein

  • HCC, Keimzelltumoren
  • außerdem Hinweis auf Trisomie 21 und Neuralrohrdefekt

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Capecitabin

  • Capecitabin ist das Prodrug von 5-Fluoruracil (5-FU) und hat den großen Vorteil, dass es (im Gegensatz zu 5-FU) oral verabreicht werden kann.
  • Pyrimidin-Antagonist

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Cholelithiasis

welche Arten von Steinen gibt es, Häufigkeiten jeweils

 

  1. Cholesterinsteine
  • 80%
  • weich
  1. Bilirubinsteine
  • Pigmentsteine
  • 10%
  • hart
  1. Kalziumkarbonatsteine
  • 10%
  • durch Bakterien
  1. Mischtypen

 

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Zystikusverschluss

Klinik

  • D.choledochus weiterhin durchgängig bei verlegtem D.zysticus → Gallenkolik ohne Cholestase
  • Abflussbehinderung der Gallenblase führt (a.G.d. fortgesetzen Schleimproduktion) zu
  • Gallenblasenhydrops, Cholezystitis

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Charcot Trias II

 

Cholangitis

  • Rechtsseitiger Oberbauchschmeru
  • Ikterus
  • Fieber

(Charcot I = MS)

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Mirizzi Syndrom

Def, Urs, Klinik,

Kompression des Ductus Hepaticus communis
Urs.: Steine im Gallenblasenhals oder Ductus cysticus
Klinik.: ähnlich wie Choledocholithiasis

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Hepatozelluläres Karzinom

Tumormoarker

AFP (Alpha Fetoprotein)

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Analabszess

 Klassifikation

  • Intersphinktär
  • subanodermal
  • Supralevatorisch
  • Ischioanal

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Analfistel

 Klassifikation

Fisteln: (Parks-Klassifikation)

Intersphinktär (Parks Typ I)

  • Verlauf: Im anatomischen Spaltraum zwischen innerem und äußerem Schließmuskel
  • Mündung: Perianale Haut und/oder Rektum

Transsphinktär (Parks Typ II)

  • Verlauf: Penetration des M. sphincter ani externus in die Fossa ischioanalis
  • Mündung: Perianale Haut

Suprasphinktär (Parks Typ III)

  • Verlauf: Aszendierung im intersphinktären Spalt nach kranial, Penetration des M. levator ani und Verlauf in Fossa ischiorectalis nach kaudal
  • Mündung: Perianale Haut

Extrasphinktäre Fisteln (Parks Typ IV)

  • Verlauf: Von innerer Öffnung in der Ampulla recti (oberhalb der Linea dentata) durch M. levator ani
  • Mündung: Perianale Haut

Subkutane/subanodermale/submuköse Fisteln

  • Verlauf: Unterhalb der perianalen/analen Haut/Rektumschleimhaut
  • Mündung: Perianale Haut/Analkanal/Rektum

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Analfistel

Therapie

  • Entfernung der entzündeten Proktodealdrüse und Gummizügel-Drainage (offene Wundheilung)
  • Bei subkutanen/submukösen Fisteln: Primärer Wundverschluss + Einlage Gentamicin-Schwamm

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Analabszess

 Therapie (Sonderfall M.Crohn)

 

  • Inzision (nicht nur einfache Spaltung, sondern mit Entdeckelung → Exzision) und sekundäre Wundheilung
  • 4/5 des Sphinkterapparates können gespalten werden, ohne dass es zu einem Verlust der Kontinenz führt, da die Puborektalschlinge für den Erhalt der Kontinenz am wichtigsten ist
  • Bei M. Crohn-Patienten keine Exzision vornehmen, nur Spaltung und Ausschabung!

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Sinus pilonidalis

 Definition, Epidemiologie, Klinik, Therapie

Def:

  • Abgebrochene Haare wachsen in einen Hohlraum zwischen Steißbeinspitze und Analrand ein 
  • Ausbildung von Haarnestgrübchen
  • Fistelgänge oder akute Entzündungen (Abszesse) entstehen

Epi:

  • Junge, stark behaarte Männer
  • Adipositas
  • Schlechte Analhygiene

Klinik:

  • Schmerz, Rötung, evtl. wenig Beschwerden
  • Bei Chronifizierung blutige oder nässende Sekretion aus Fistelöffnung
  • Bei Abszessbildung massive Schmerzen
  • evtl. Eiteraustritt, Fieber

Therapie:

  • immer OP
  • Radikale en bloc-Sanierung mit sekundärer Wundversorgung


 

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Leistenhernie

 medial

Lokalisation, Ätiologie

Lokalisation

  • Medial der Vasa epigastrica
  • Bruchsack durchbricht die Fascia transversalis direkt (ohne Beziehung zu Samenstrang)

Ätiologie: Erworben

(Unterhalb des Funiculus spermaticus und oberhalb des Lig. inguinale wölbt sich ein Bruchsack vor (bestehend aus Fascia transversalis sowie Peritoneum parietale), der Darm beinhaltet)

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Leistenhernie

lateral

Lokalisation, Ätiologie

lateral=indirekt

Lokalisation

  • Lateral der Vasa epigastrica
  • Verläuft vom inneren Leistenring durch den Leistenkanal zum äußeren Leistenring (bei Männern gemeinsam mit dem Samenstrang von Kremasterfasern umgeben)

Ätiologie:

  • Angeboren oder erworben

Decks in Examen Class (83):