Chirurgie Tag 2 - Tag 42 Flashcards Preview

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Flashcards in Chirurgie Tag 2 - Tag 42 Deck (43):
1

Schilddrüsenchirurgie

Wann macht man was

  • euthyreote Struma
  • Hyperthyreose
  • Malignität
  • Isolierter Knoten

  • Euthyreote Struma: Bei mechanischen Komplikationen (und unzureichendem medikamentösem Erfolg) → Je nach Befund Teilresektion (bis Totalresektion)
  • Hyperthyreose: Bei thyreotoxischer Krise, großer Struma, Verdrängungserscheinungen, Malignitätsverdacht → Fast-totale Resektion (< 2 ml Restschilddrüse) 
  • Malignität → Thyreoidektomie mit zentraler LK-Dissektion
    • ausnahme papilläres Mikro-CA <1cm - Hemithyreoidektomie
  • Isolierte Knoten → Enukleation/partielle Resektion (Ausnahmefälle)

2

Wie heißt der Zugang?

Wieviel Schilddrüse bleibt?

Hormonsubstitution?

  • Partielle Schilddrüsenresektion
  • Subtotale Schilddrüsenresektion
  • Partielle Fast-totale Schilddrüsenresektion

  • Kocher-Kragenschnitt
  • Partielle Schilddrüsenresektion: >4ml Restgewebe
  • Subtotale Schilddrüsenresektion: 2-4ml Restgewebe
    • 80% substitutionspflichtig
  • Fast-totale Schilddrüsenresektion: <2ml Restgewebe
    • 100% substitutionspflichtig

3

Parathyreoprive Tetanie

was ist das, Diagnostik, Therapie (kurzfristig, langfristig)

  • Hypokalzämie durch Hypoparathyreoidismus durch Entfernung der Nebenschilddrüsen
  • Postoperativ müssen wiederholt Serumkalziumbestimmungen durchgeführt werden!

Therapie:

  • Kalzium-Substitution (im Notfall i.v.), Vitamin-D

    Ggf. Phosphat-Binder (bei therapieresistenter Hyperphosphatämie) und Thiazide (bei therapieresistenter Hyperkalziurie)

4

DD:

Mallory-Weiss-Syndrom vs. Boerhaave Syndrom

Patho, Klinik, Therapie, Was ist die Mackler Trias

Mallory-Weiss-Syndrom

  • Longitudinale Schleimhauteinrisse (auf Mukosa und Submukosa am ösophagogastralen Übergang
  • Hämatemesis
  • häufig spontanes Sistieren 
  • sonst Ösophagogastroduodenoskopie

Boerhaave Syndrom

  • Starkes Erbrechen (Barotrauma) → Ruptur aller Wandschichten des Ösophagus

  • im distalen Drittel des Ösophagus links dorsolateral

  • Mackler-Trias:

    • Explosionsartiges Erbrechen
    • Akuter retrosternaler Vernichtungsschmerz
    • Haut- oder Mediastinalemphysem
  • operativer Verschluss notwendig (sonst 100%Letalität)

5

Einteilung Zwerchfellhernien

Arten

Traumatisch vs. Nicht-Traumatisch

Nicht-Traumatisch

  • Angeboren vs. Erworben

Angeboren

  • Zwerchfelldefekt - ohne Bruchsack mit Peritoneum
  • Zwerchfellhernie - Bruchsack mit Peritoneum

Erworbenen

  • Hiatushernie
    • axial
    • paraösophageal
  • Hernia diaphragmatica sternocostalis/parasternalis: Morgagni-Hernie (rechts) und Larrey-Hernie (links)
  • Hernia diaphragmatica lumbocostalis: Bochdalek-Hernie

 

 

6

Roemheld-Syndrom

Definition, Ursachen

 Definition:

  • Kardiale Symptome wie Tachykardie, Extrasystolen, Angina pectoris durch Verdrängung des Mediastinums und des Herzens durch den Magen, vor allem nach Mahlzeiten

Ursachen:

  • Zwerchfellhernie
  • funktionelle Magen-Darm-Störung
  • übermäßiges Essen

7

Kehr Zeichen

Definition

  •  eine in die linke Schulter ausstrahlende Schmerzsymptomatik mit begleitender Hyperästhesie der Haut
  • gilt als klassisches Zeichen einer Milz- oder Tubarruptur
  • auch bei weiteren Erkrankungen, häufig mit direkter oder indirekter Beteiligung des Zwerchfells
    • Ruptur der Arteria phrenica
    • Magenperforation
    • subphrenischer Abszess 
  • Bei einem liegenden Patienten mit Verdacht auf eine Milz-Ruptur kann das Kehr-Zeichen durch Tieflagerung des Kopfes besser ausgelöst
  • Beispiel für übertragenen Schmerz

8

Saegesser Zeichen

 Druckschmerz im Phrenikusdruckpunkt oder Milzpunkt bei Milzruptur

(Rand des linken Musculus sternocleidomastoideus und Musculus scalenus anterior etwa zwei bis vier Zentimeter oberhalb der Clavicula)

Urs: Phrenicusreizung

9

Milzruptur Klinik

einzeitig und zweizeitig

einzeitig

  • hämorrhagischer Schock 
  • Schmerzausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen ) oder Druckschmerz an der linken Halsseite (Saegesser-Zeichen )

zweizeitig

  • Trauma und beschwerdefreies Intervall Tage-Wochen
  • Plötzlich einsetzende Schocksymptomatik und linksseitige Oberbauchschmerzen

10

Milzruptur Sono

wohin fließt die freie Flüssigkeit

 

  • Koller-Pouch: Recessus splenorenalis
  • Morison-Pouch: Recessus hepatorenalis
  • Douglasraum: Zwischen Rektum und Blase (beim Mann) bzw. Uterus (bei der Frau)

11

Milzruptur

Therpaie

  • immer operativ außer Verletzung Typ I

Milzerhaltung (für Typ II u III angestrebt):

  • Übernähung
  • Infrarot-Koagulation
  • Fibrinklebung (Fibrinogen und Factor XIII)
  • Kollagenvlies-Einlage 
  • Ummantelung der Milz mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz
  • Gefäßligaturen
  • Partielle Milzresektion

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Karzinoid

Lokalisation und Pathophysio und Klinik (typ. Trias)

  • 50%  Appendix
  • 25% Rectum
  • 15% Ileum
  • extraintestinal 10 % v.a. Lunge

intestinal: meist erst Symptome nach Metastasierung (v.a. Leber) weil dann der First pass Effekt ausfällt (Serotonin)

typische Trias (getriggert durch C2, Essen, Stress)

  • Flush
  • Diarrhö
  • Asthma

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Hedinger-Syndrom

  • Rechtskardial betonte Endokardfibrosierung (evtl. mit Trikuspidalinsuffizienz und Pulmonalstenose
  • kardiale Symptomatik des Karzinoids

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Karzinoid 

Diagnostik

  • 5-Hydroxyindolessigsäure  im 24-Stunden-Urin↑
    • Serotoninabbauprodukt
  • Chromogranin A (Tumormarker, Verlaufskontrolle) im Serum↑
  • CT/MRT Thorax und Abdomen
  • Somatostatin-Rezeptorszintigraphie ("MIBI-Szintigraphie")

Histologischer und immunhistologischer Nachweis

  • Synaptophysin, Chromogranin A und NSE

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Karzinoid Therapie

 

  • operative Entfernung
  • bie Tumor >2 cm 
    • Onkologische Resektion (z.B. Ileozökalresektion mit Lymphadenektomie bei Lokalisation in der Appendix)
  • Hormontherapie: Somatostatin-Analoga (z.B. Octreotid) 
    • symtomatisch
  • evtl. RT mit radioakiv-markierten Somatostatin Analoga

 

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VIPom (VIP = vasoaktives intestinales Polypeptid)

Pathophysiologie, Klinik, Therapie

VIP bewirkt:

  • Erschlaffung der Muskulatur in Magen, Darm, Trachea, Bronchien
  • meist im Pankreas

Klinik (WDHA-Syndrom, Verner-Morrison-Syndrom) 

  • Wässrige Durchfälle
  • Hypokaliämie
  • Achlorhydrie/Hypochlorhydrie im Magen

Therapie:

  • Octreotid (Somatostatin-Analogon)hemmt VIP-Freisetzung

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papilläres Schilddrüsenkarzinom

Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker, Histo

Ausgangsgewebe:

  • Thyreozyten

Differenzierung:

  • differenziert

Metastasierung:

  • lymphogen (früh)

Charakteristika:

  • häufig multifokal

Häufigkeit:

  • häufigstes SD-Karzinom, 60%

Altersgipfel:

  • 30.-50. Lj

Tumormarker:

  • Thyreoglobulin (Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie)

Histo:

  • Psammomkörperchen (Verkalkungen lamellär konzentrisch auch bei Ovarial-Ca, Meningeom)

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follikuläres Schilddrüsenkarzinom

Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung,  Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker

Ausgangsgewebe:

  • Thyreozyten

Differenzierung:

  • differenziert

Metastasierung:

  • hämatogen (Lunge, Knochen)

Häufigkeit:

  • 30%

Altersgipfel:

  • 25-50. Lj

Tumormarker:

  • Thyreoglobulin (Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie)

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anaplastisches Schilddrüsenkarzinom

Ausgangsgewebe, Differenzierung, Metastasierung, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel:

Ausgangsgewebe: Thyreozyten

Differenzierung: undifferenziert

 Metastasierung: hämatogen und lymphogen

Charakteristika: schnelles lokales Wachstum

Häufigkeit: 5 %

Altersgipfel: >60

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medulläres Schilddrüsenkarzinom

Ausgangsgewebe, Charakteristika, Häufigkeit, Altersgipfel, Tumormarker, 5-J-ÜL

Ausgangsgewebe: C-Zellen

 Charakteristika: 15% im Rahmen von MEN, 85% sporadisch,

Häufigkeit: 5 %

Altersgipfel: 50-60. Lj

fun fact: nimmt nicht am SD-SW teil→kein Ansprechen auf Radioiod-Therapie

Tumormarker: Calcitonin, CEA, Chromogranin A

5-J-ÜL: 50%

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Schilddrüsenkarzinome allgemein

Auslöser, TNM, SD-Funktionsparameter,

Auslöser: ionisierende Strahlung, MEN (genet.)

 TNM:

T1 <2cm, T2- 2-4cm, T3- >4cm, T4 >SD

SD-Funktionsparameter: i.d.R. normwertiges TSH, T3, T4

 

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Pentagastrintest

wozu dient er, was wird gemacht

Bestätigung des Verdachts auf medulläres SD-Ca.

Gabe von Pentagastrin stimuliert C-Cellen → deutlicher Anstieg des Calcitonins spricht für ein C-Zell Karzinom

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Schilddrüsenkarzinom

Therapie, Nachsorge

Therapie: immer kombi ! (außer papilläres Mikrokarzinom <1cm)

  • totale Thyreoidektomie mit lok. Lymphadenektomie
  • Radioiodtherapie mit 131Iod
  • Strahlentherapie: undifferenzierte
  • L-Thyroxin
    • Substitution nach SD-Entfernung
    • TSH-Suppression (sonst Gefahr: Restmalignomaktivierung)
  • palliative Chemo

Nachsorge/V.a. Reizidiv:

  • 131-Iod-Szintigraphie (Hormontherapie muss dafür pausiert werden)papillär, follikulär

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Ösophagusdivertikel-Traktionsdivertikel

Definition, anatomie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie

Definition:

  • echtes Divertikel mit Aussackung aller Wandschichten, seltener

Anatomie:

  •  v.a. im mittleren Ösophagusbereich

Pathogenese:

  • mediastinale Entzündung →narbige Ausheilung
  • Motilitätsstörungen 

Diagnostik

  • zipfelige, dreieckige Ausbuchtung der Ösophaguswand im Bariumsulfat-Öspohagusbreischluck

 

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Ösophagusdivertikel-Pulsionsdivertikel

Definition, Ursache, Lokalisation, Pathogenese, Diagnostik, Therapie

Definition:

  • falsches Divertikel, ausstülpung von Mukosa/Submukosa durch Muskelschwache Stelle

Ursache:

  • endoluminale Druckerhöhung

Lokalisation:

  • oberer Ösophagussphinkter 'Zenker-Divertikel' im Kilian-Dreieck (Hypopharynx)
  • unterer Össophagussphinkter 'epiphrenales Divertikel'

Pathogenese:

  • Druckerhöhung, gestörte Entspannung der ösophagealen Schließmuskel

Diagnostik:

  • Bariumbreischluck lateral
  • Zenker: Höhe C5/C6 Aussackung KM-gefüllt nach dorsal

Therapie:

  • Zenkerdivertikel: OP Divertikelexzision und Myotomie

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Ösophaguskarzinom

Klinik, Prognose, Therapie

Klinik:

  • häufig erst sehr spät symptomatisch
  • Leitsyptom: Dysphagie

Prognose:

  • je distaler desto besser

Therapie

  • primär operativ bis SIIa: Ösophagusteilresektion mit Magenhochzug
  • häufig palliativ (RT, CT, Stent)

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Ösophaguskarzinom

Plattenepithel vs. Adeno-Ca (Häufigkeit, Ätiologie, Lokalisation),

Plattenepithel-Ca.

  • 40-50%
  • Ätio: Nikotin, Alkohol, heiße Getränke, Achalasie, Nitrosamine, Candida
  • mittleres Ösophagusdrittel

Adeno-Ca.

  • 50-60%
  • Ätio: Reflux, Barret
  • unteres Drittel

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Axiale Hiatushernie

Definition, Epi, Leitsymptom, Diagnostik, Therapie

Definition:

  • Kardia (+Fundusanteile) schiebt sich durch Zwerchfell in den Thoraxraum

Epi

  • mit 90% die häufigere Form, 50% der 50 jährigen

Leitsymptom

  • Reflux

Diagnostik

  • Endoskopie:  Z-Linie oberhalb des Zwerchfelldurchtritts

Therapie

  • PPI
  • OP (Fundoplicatio evtl. Gastropexie): bei therapieresistenter Refluxösophagitis; cave: peri-op Letalität hoch,

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Paraösophageale Hernie

Definition, Klinik, Therapie

Teil des Magens schiebt sich am Ösophagus vorbei in den Thoraxraum. Die Kardia liegt dabei normal → unterer Ösophagussphinkter intakt

Extremvariante "Upside-down-stomach": gesamter Magen im Thorax

Leitsypmtom:

  • Dysphagie
  • Unkompliziert: Aufstoßen, Dysphagie, Druck in der Herzgegend,

  • Völlegefühl, epigastrische Schmerzen (Sodbrennen eher untypisch)

  • Kompliziert: Eisenmangelanämie aufgrund chronischer Blutungen, Erosionen, Ulzera, Inkarzerationen

Therapie:

  • i.d.R. operativ: Fundoplicatio

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Saint Trias

Defintion

kombiniertes Auftreten (30-40%) von Cholelithiasis, Divertikulose und Hiatushernien

kein ätiopathologische Erklärung

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Magenkarzinom

Epidemiologie

  • ♂>♀ = 2:1
  • Inzidenz rückläufig USA und Westeuropa
  • gehäuft in Südamerka, China, Japan
  • >50.Lj

 

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Magenkarzinom

Riskofaktoren

(Endogen, Exogen, Hereditär)

Exogen:

  • Alkohol
  • Nikotin
  • Nitratgehalt der Nahrung (getrocknetes/gesalzenes/geräuchertes Essen)

Endogen:

  • H.p.
  • M.Menetrier
  • Reflux
  • Ulcus
  • Typ A Gastritis
  • Adenomatöse Magenpolypen
  • Magenteilresektion

Genetisch:

  • Blutgruppe A

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Magenkarzinom

Klinik

stummer Tumor mit diskreten, unspezifischen Symptomen

Allgemein:

  • Eisenmangelanämie
  • Abneigung gegen Fleisch
  • Gewichtsabnahme

Gastrointestinal

  • Oberbauchbeschwerden
  • Magenblutung

fortgeschrittenes Stadium:

  • Virchow-Drüse (Virchow-LK): supraclaviculärer LK an Einmündung in den Ductus thoracicus
  • Hepatomegalie, Aszites
  • Acanthosis nigricans maligna

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Magenkarzinom

Metastasierung

70% bei Diagnosestellung bereits metastasiert

lymphogen:

  • lokal: große, kleine Kurvatur
  • paraaortal, mesenterial, Truncus coeliacus

hämatogen:

  • Leber, Lunge, Skelett, Gehirn

Nachbarorgane (infiltrativ):

  • Ösophagus, Pankreas, Colon transversum
  • Peritonealkarzinose

Abtropfmetastasen

  • Krukenbergtumor (Siegelring-Ca. des Ovars)
  • Douglas Raum

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Magenkarzinom

Diagnostik, Patho

Diagnostik

  • Tumormarker: CA 72-4, CA 19-9, CEA (nur Verlaufskontrolle)
  • Gastroskopie
  • Staging: Sono, Endosono, CT-Thorax, Rö-Thorax, evrl. Laparoskopie (zunehmend häufiger)

Patho:

  • nach Laurén:
    • intestinaler Typ (Drüsig, differenziert, begrenzt)
    • diffuser Typ (infiltrativ, schlecht begrenzt)
    • (Mischtypen) 
  • Histo
    • 90% Adenokarzinome (papillär, tubulär, muzinös)
      • Siegelring-Ca. (difffus)
    • adenosquamös, squamös, undifferenziert

Bild: Siegelringzellen

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Magenkarzinom Therapie

 

Cis:

  • endoskop. Resektion

alle T-Stadien ohne Fernmetastasen:

  • ab T2 kann ab T3 muss adjuvante CT (5-FU, Cisplatin, Epirubicin, wenn Her-2 + Tratuzumab)
  • Gastrektomie (diffuser Typ)
    • inkl. Resektion Omentum minus/majus
    • Lymphadenektomie Kompartimente I u II (Truncus coeliacus, Lig. hepatoduodenale...)
    • evtl. Splenektomie
  • subtotale Resektion (intestinaler Typ)

metastasierte Stadien oder inoperabler Primärtumor:

  • palliative Strategien sehr heterogen abh. vom Patientenzustand
  • palliative CT
  • neoadjuvante RCT (downstaging)

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Magenkarzinom

Komplikationen Magenteilresektion

  • Rezidiv
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Post-Gastrektomie-Syndrom
    • funktionelles Versagen des Duodenums (alle Verfahren außer Billroth I)
    • Th: Substitutoin B12, Eisen, Pankreasenzyme
    • viele kleine proteinreiche Mahlzeiten und kurzkettige KH

Dumping-Syndrome

  • Früh-Dumping
    • 20 min nach Essen
    • Bauchschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe, Schock
    • Urs: schnelle Nahrungspassage in Darm
    • Th: kleine eiweiß-, fettreiche Nahrungen, nach Essen hinlegen, beta-Blocker
    • vergeht i.d.R. nach einigen Monaten
  • Spät-Dumping
    • 1-3h nach Essen: Kaltschweiß, Übelkeit, Schock
    • Pylorusportionierung fehlt→Glc ↑→Insulin ↑(reaktiv)→Hypoglykämie und Katecholaminfereisetzung 

Schlingen-Syndrome

  • Efferent-Loop-Syndrom
    • abknicken, Enge → Erbrechen, Völlegefühl
    • OP-Ind bei akutem Abdomen
  • Afferent-Loop-Syndrom
    • Stau v. Gallensäuren und Pankreasenzymen →galliges Erbrechen, danach Besserung
    • OP
  • Blind-Loop-Syndrom
    • Bakterienstau→B12 Verbrauch, Dekonjugation von Gallensäuren
    • Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewicht ↓, B12↓
    • Antibiose evtl. OP

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Magenteilresektion Y-Roux Rekonstruktion

OP-Technik

  • Das Jejunum wird proximal vom Duodenum getrennt und nach Magenteilresektion mit dem Restmagen (Gastrojejunostomie) bzw. nach kompletter Gastrektomie mit dem Ösophagus (Ösophagojejunostomie) End-zu-End anastomosiert.
  • Der verbleibende Duodenalstumpf wird dann etwas distaler End-zu-Seit mit einer Jejunumschlinge anastomosiert
  • Vorteil: Guter Schutz vor Gallereflux in den Magen und den daraus folgenden Komplikationen wie Ulcus ventriculi und Magenstumpfkarzinom

39

GIST

Defintion, Ätiologie, Therapie

Gastrointestinaler Stromatumor

Ausgehend vom mesenchymalen Gewebe des GI-T (Cajal-Zellen der Darmwand)

i.d.R: klein (<2cm), benigne →endoskop. Resektion

große Tumoren: Gefahr Blutung, Ulzeration→chirurg. Exzision

evtl. Th. mit Imatinib (Proteinkinaseinhibitor) (additiv o palliativ)

40

Pseudoperitonitis

Ursachen

urologisch

  • Pyelonephritis
  • Harnverhalt
  • Uretersteine
  • Niereninfarkt
  • Hodentorsion

metabloisch

  • diabetische Ketoazidose
  • akute intermittierende Porphyrie

toxisch

  • Bleivergiftung
  • hämolytische Krise

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Akutes Abdomen

Antibiotikatherapie

 

  • Piperacillin + Tazobactam o.
  • Ampicillin + Sulbactam, ggf. in Kombination mit Gentamicin
  • Ciprofloxacin + Metronidazol
  • Bei schweren Peritonitiden: Carbapeneme: z.B. Imipenem o. Meropenem

Cephalosporine sind aufgrund ihrer "Enterokokkenlücke" bei sekundären Peritonitiden keine Medikamente der ersten Wahl!

42

Ileus

Diagnostik

 

Röntgen-Abdomenübersicht:

  • Überblähung, erweiterte Darmschlingen, Spiegel
  • Zentrale Spiegel → Dünndarmileus
  • Spiegel im (außen liegenden) Kolonrahmen → Dickdarmileus

Sonographie Abdomen

  • Verdickte Darmwandung, deutlich gefüllte Darmschlingen
  • Strickleiter-Phänomen (bzw. Klaviertasten-Phänomen)
  • Mechanischer Ileus: Pendelperistaltik
  • Paralytischer Ileus: Fehlende Peristaltik

43

Ileus

 Therapie

Mechanischer Ileus

Konservativ

  • Magensonde
  • Volumensubstitution
  • Abführende Maßnahmen (Klysma, Schwenkeinlauf, CAVE: Peristaltik-anregende Medikation ist beim mechanischen Ileus kontraindiziert!)
  • Flüssigkeits- und Nahrungskarenz
  • Dauerkatheter

Operativ

  • Kreislaufstabilisierung und anschließend zeitnahe operative Darmdekompression

Paralytischer Ileus

Konservativ

Wie mechanischer Ileus, zusätzlich:

  • Sympathikolyse durch Alpha- oder Betablocker oder Anlage eines Periduralkatheters
  • Stimulation mit Cholinesterasehemmern

Operativ

  • Notfallindikation und sofortige Operation bei Mesenterialinfarkt
  • Wenn der paralytische Ileus als Endstadium eines mechanischen Ileus besteht

 

Decks in Examen Class (83):