Urologie Tag 2 - Tag 55

Question 1

Wilms-Tumor

Epi

Ätiologie

Klassifikation (Typen)

Answer 1

• Häufigster maligner Nierentumor bei Kindern
• Altersgipfel 2.-4. LJ
• Funktionslosigkeit Tumorsuppressorgene
  
  • Wilms-Tumor-Suppressor Gen 1
  • Wilms-Tumor-Suppressor Gen 2
  • p 53
  • Verlust von Anteilen der Chromosome 16 und 1
  • Aufgrund des diploiden Vererbungsmusters sind zwei Genmutationen notwendig!

Klassischer Typ

• Metanephritisches/metanephrogenes Blastem inselartig angeordnet mit epitheloiden und stromatoiden Bereichen (triphasische Metaplasie)

Anaplastischer Typ

• Polymitotische Zellstruktur mit stark hyperchromatischen Kernen; Prävalenz bei 10% der Wilms-Tumoren mit schlechter Prognose aufgrund mangelnder Chemosensibilität

Wilms-Tumor in Kombination mit nephrogenen Anteilen

• Erhöhte Erkrankungsgefahr der Niere auf der Gegenseite

Question 2

Stadien und jeweilige Therapie

Wilmstumor

Answer 2

• I - Organbegrenztes Wachstum → Resektion in toto möglich
• II - Durchbruch der Nierenkapsel
  
  • Z.n. Biopsie
  • Miteinbeziehung von Gefäßen

Stadium I und II

Radikale Nephrektomie (en-bloc ohne Tumorruptur)
anschließend **adjuvante Chemotherapie**

• III -
  
  • Abdomineller Resttumor
  • Peritoneale Metastasierung
  • Lymphknotenmetastasen, die nicht operativ entfernt werden können
• IV - organmetastasen (hämatogen)

Stadium III, IV

Radikale Nephrektomie (en-bloc ohne Tumorruptur)
anschließend **Radiochemotherapie**

• V - Wilms-Tumor beider Nieren bei Diagnosestellung

Stadium V

Ggf. neoadjuvante Chemotherapie an speziellen Zentren
Radikale Nephrektomie (en-bloc ohne Tumorruptur)
anschließend Radiochemotherapie

Question 3

Gleason Score

Wie berechnet

Answer 3

• histopathologischen Einteilung des Adenokarzinoms - Drüsenmorphologie
• Stanzbiopsie : Addition: “the worst and the most”
• Z.n. Prostatektomie: Addition der beiden häufigsten

1/2

• Gut umschriebene, mikroskopisch gleich aussehende Drüsenformationen ohne Stromainvasion

3

• Variable Drüsenformationen mit Stromainvasion der Drüsenzellen, einzelne Drüsen aber noch identifizierbar

4

• Drüsen nicht mehr einzeln identifizierbar, Drüsenherkunft anhand des kribriformen Wachstumsmusters noch erkennbar

5

• Drüsenherkunft nicht mehr erkennbar, strang- oder haufenartiges Zellwachstum und Tumorzellnester mit zentraler Nekrose

Question 4

Aktive Surveillance

Watchful waiting

Prostata Ca

Wann

Answer 4

Indikation Active Surveillance:

• Begrenzte Malignität
• höher differenzierter Tumor,
• niedriger Gleason-Score,
• PSA <10ng/ml,
• <50% Tumor pro Stanze

Watchful waiting

• Indikation: Lebenserwartung <10 Jahre
• Kann unabhängig vom Tumorstadium erfolgen
• Abwartendes Verhalten, wenn der Patient symptomatisch wird, erfolgt ein palliatives Behandlungskonzept

Question 5

Kurative Therapie

Prostata Ca

Answer 5

bis T2,N0,M0

• Radikale Prostatektomie
• Primäre Strahlentherapie

ab T3 und N0,M0) oder positivem Lymphknotenstatus (ab N1)

• Radikale Prostatektomie
  
  • Ggf. + Lymphadenektomie
  • Ggf. + adjuvante Strahlentherapie, ggf. + adjuvante Hormontherapie
• Primäre Strahlentherapie + Hormontherapie
  
  • Ggf. + Lymphadenektomie oder Radiatio der Lymphknoten

Goldstandard: Radikale retropubische Prostatektomie zur vollständigen Entfernung des Malignoms

• Entfernung der Prostatadrüse, der Prostatakapsel, der Samenblasen und der prostatanahen Anteile beider Samenleiter
• • Ggf. pelvine Lymphadenektomie bei fortgeschrittenen Tumoren
• Postoperativ: Verlaufskontrolle des PSA-Werts → Sollte unterhalb der Nachweisgrenze liegen

Question 6

Radiatio und Hormontherapie bei Prostata-CA

plus Chemo

Answer 6

Radiatio

• Als Alternative zur radikalen Prostatektomie
• R1-Situation
• Brachytherapie durch Afterloading-Technik oder Seed-Implantation (125-Iod-Seeds)
• Bei R1-Situation adjuvante Bestrahlung des Tumorbetts mit 66 Gy

Hormontherapie

• kurativ bei N1-Situation oder fortgeschrittenem Tumor
• Gabe von LH-RH-Analoga (Gn-RH-Analoga)
• Gabe von steroidalen (z.B. Cyproteronacetat) und nichtsteroidalen (z.B. Flutamid) Antiandrogenen zur vollständigen Androgenblockade
• Kombinationstherapie von LH-RH-Analoga mit Antiandrogenen besser als Monotherapie

Chemotherapie

• Eingesetzte Substanzen: Docetaxel aus der Gruppe der Taxane, Mitoxantron, weitere

Question 7

Urolithiasis

Welche Steine gibt es und wann treten sie auf

Häufigkeiten

Answer 7

• Kalziumoxalatsteine 75%
  
  • Hyperkalziämie
  • oxalatreiche Ernährung
• Struvitsteine 10-20%
  
  • Harnwegsinfekt
• Harnsäuresteine 5-10%
  
  • Hyperurikämie
• Kaziumphosphatsteine
  
  • Hyperparathyreoidismus
    Renal-tubuläre Azidose
• Zystinsteine
  
  • Rückresorptionsstörung von Aminosäuren
• Xanthinsteine
  
  • Genetischer Defekt der Xanthinoxidase
• Allopurinoltherapie

Question 8

Kalziumoxalatsteine

Answer 8

• Hyperkalzämie, Hyperoxalurie, oxalatreiche Ernährung (Kaffee, Kakao, Nüsse, Rhabarber, rote Beete, Spinat)
• Erkrankungen mit Gallensäureverlust (z.B. Morbus Crohn, Kurzdarm)
• Prophylaxe
• Alkalisierung des Harns
  
  • Alkalizitrate, z.B. Kaliumnatriumhydrogencitrat oder Natriumbikarbonat → Aufhebung der Säurestarre
    Ggf. Magnesium , ggf. Thiazide

Question 9

Struvitsteine

Answer 9

• Harnwegsinfekte, bevorzugt durch Urease-bildende Keime (v.a. Proteus-Infektionen, selten Klebsiella, Pseudomonas und Staphylokokken)
• Urease-produzierende Keime bedingen eine Alkalisierung des Urins, da Harnstoff und H2O durch die Urease in die basischen Ammonium-Ionen und Hydrogencarbonat-Ionen umgewandelt werden → Ausfall von Magnesiumammoniumphosphat wird begünstigt
• Therapie: Ansäuern des Harns (mit Methionin)

Question 10

Zystinsteine

Question 11

Bildgebung Harnsteine

Answer 11

Sonographie

• Konventionelles Röntgen
• Röntgenpositiv (schattengebend): Kalziumhaltige Steine
• Schwach röntgenpositiv: Struvitsteine, Zystinsteine
• Röntgennegativ: Harnsäuresteine, Indinavirsteine, Xanthinsteine
• Ausscheidungsurogramm
• CT

Question 12

Penisruptur

Therapie

Answer 12

• Traumatische Ruptur der Corpora cavernosa (Tunica albuginea) bei erigiertem Penis
• Einlage eines transurethralen Dauerkatheters: Naht der Ruptur
• Nachbehandlung: Druckverband, vierwöchige sexuelle Abstinenz, in seltenen Fällen medikamentöse Verhinderung einer Erektion
  
  • Bicalutamid (Antiandrogen normalerweise Therapie des Prostata-Ca)

Question 13

Nierenzellkarzinom

Histo, TNM

Answer 13

Histo:

• klarzellig 80%
• papillär (chromophil) 10%

TNM Klassifikation:

• T1- <7cm (T1a <4, T1b 4-7cm)
• T2- >7cm aber einseitig (T2a 7-10cm, T2b >10cm)
• T3- perirenale oder Gefäßinfiltration (innerhalb der fascia renalis)
  
  • T3a - perirenales Fettgewebe
  • T3b - V.cava subdiaphragmal
  • T3c- V.cava supradiaphragmal
• T4- Nebennierenbefall oder Durchbruch Fascia renalis
• N2 - >1 Lymphknoten

Question 14

Stauffer-Syndrom

Beschreibung, Therapie

Answer 14

Paraneoplastisches Syndrom beim Nierenzellkarzinom

Klinik: Leberwerterhöhung (AP ↑), Gerinnungsstörung

Therapie: Nephrektomie

Question 15

Onkozytom

Vorkommen, Beschreibung (mikroskopisch, markroskopisch), Prognose

Answer 15

• gutartiger epithelialer Tumor
• vom Nierengewebe ausgehend
• kommt in Schilddrüse, Speicheldrüse, Hypophyse u.v.m. vor

Makroskopisch:

• brauner Tumor mit zentraler, sternförmiger Vernarbung

Histo:

• eosinophile, mitochondrienreiche Tumorzellen = Onkozyten

Prognose:

• nicht invasiv
• Umwandlung in Nierenzellkarzinom möglich → abwarten, beobachten evtl. operieren

Question 16

Spermiogramm

Answer 16

• Gesamtspermienzahl: >39 Millionen
• Spermatozoenkonzentration: >15 Millionen/ml Ejakulat
• Motilität
  
  • >40% bewegliche Spermien im Sichtfeld (Spermienkategorien PR + NP)
  • >32% progressive Spermien im Sichtfeld (Spermienkategorien PR)
• Vitalität: >58% lebende Spermien
• Morphologie: >4% mit regulärer Form
• Fruktose: >13 μmol/l im Seminalplasma
  
  • Bei Erniedrigung Hinweis auf Verschluss der ableitenden Harnwege oder Fehlfunktion der Samenblasen
• pH-Wert: 7,2–8,0
  
  • >8,0 bei Entzündungen der Prostata, Samenwege oder Geschlechtsdrüsen
  • <7,2 bei Fehlfunktion der Bläschendrüse bzw. Verschluss der Ductus ejaculatorii

Question 17

Spermiogramm

Pathologien

Teratozoospermie

Oligoasthenoteratozoospermie

Asthenozoospermie

Oligozoospermie

Kryptozoospermie

Azoospermie

Hypospermie

Answer 17

• Aspermie Kein Ejakulat
• Hypospermie <1,5ml Ejakulat
• Azoospermie Keine Spermatozoen im Ejakulat
• Kryptozoospermie <1 Million Spermatozoen/ml Ejakulat
• Oligozoospermie <15 Millionen Spermatozoen/ml Ejakulat
• Asthenozoospermie Weniger als 32% der Spermatozoen zeigen eine progressive Motilität (Spermienkategorie PR)
• Oligoasthenoteratozoospermie (OAT-Syndrom) Niedrige Konzentration, unzureichende Beweglichkeit und vermehrt amorphe Spermatozoen in Kombination
• Teratozoospermie Vermehrt amorphe Spermatozoen

Question 18

Nierenzellkarzinom

Therapie

Answer 18

keine Chemo- hilft nix !

Stadium I: Parenchymsparende Nierenteilresektion
Stadium II-III: Parenchymsparende Nierenteilresektion
Stadium IV (wenn resektabel): Radikale Nephrektomie ± Metastasen

wenn irresektabel:

neoadjuvante Systemtherapie (danach weiter wie SIV)

• INF-alpha
• VEGF- Inhibitoren
• mTOR-Inhibitoren
• Multikinase-Inhibitoren
• Tyrosinkinase-Inhibitoren

Question 19

WAGR-Syndrom

Answer 19

Wilms-Tumor, Aniridie, urogenitale Fehlbildung (Gonadoblastom), geistige Retardierung

Question 20

Benignes Prostatasyndrom

Therapie

Answer 20

Konservativ:

• Phytotherapie (bspw. Sägepalmenextrakt, Kürbiskerne, Brennnesselwurzel)
• Alpha-Blocker (z.B. Alfuzosin)
• 5-alpha-Reduktasehemmer (z.B.: Finasterid)

Operativ:

• bis ca. 70ml : Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)
• ab ca. 70ml : Offen-operative Verfahren (z.B. Adenomenukleation nach Freyer)
• Alternativen (unabhängig vom Volumen): Transurethrale Laseroperationen (HoLEP, Greenlight)
• CAVE: fast alle Verfahren machen eine retrograde Ejakulation in die Harnblase

Question 21

Harnblasenkarzinom

TNM

Answer 21

Ta- nicht-invasiv papilläres Karzinom

TCiS - ‘flat tumor’, Basalmembran intakt

T1 - durch Lamina propria ins subepitheliale BGW-Lamina submucosa intakt)

T2 - Muskulatur der Harnblase betroffen

T3 - pervesikuläres Fettgewebe

T4 - Nachbarorgane

N1- solitäre Metastasen

N2 - multiple Mt

N3 - LK-Mt entlang der A.iliacae communes

Question 22

Harnblasenkarzinom

Therapie - lokal (Indikation und Durchführung)

Answer 22

Indikation:

• bis pT1 (G2)

Durchführung:

• TUR (transurethrale Resektion) Elektroschlinge
• Nachresektion nach 4-6 Wochen
• bis 6 h post-op Mitomycin intravesikale CT
• BCG Installation lokal bei TCis, pT1

Question 23

Harnblasenkarzinom

Therapie II - lokale Therapie nicht möglich

Answer 23

Ops:

• Radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie mit Harnableitung
  
  • kontinent: Ileumneoblase, Mainz-pouch, Ureterosigmoideostomie
  • inkontinent: Ileumkonduit, Ureterokutaneostomie

Adjuvante Chemotherapie:

• Vier Zyklen
• Kombi Gemcitabin und Cisplatin
• bei Lymphknotenmetastasen (ab N1)

Question 24

Urothelkarzinom des Harnleiters und des Nierenbeckens

Therapie

Answer 24

OP:

• Radikale Nephroureterektomie mit Teilresektion der Harnblase

adjuvante Chemotherapie

• systemisch
• 4 Zyklen
• bei LK-M
• Kombination von Gemcitabin und Cisplatin

Answer 25

Question 26

Boutonniere

Answer 26

Ausführung der Harnröhre über den Damm bei totaler Penektomie

Question 27

Gliederung der Nierentraumata nach der American Association for Surgery of Trauma 1995 Grad Morphologie OP-Indikation NIerentraumata

Answer 27

* **I** Nierenkontusion mit subkapsulärem Hämatom * **II** Nierenparenchymeinriss \< 1 cm mit retroperitonealem Hämatom * **III** Nierenparenchymeinriss \> 1 cm mit retroperitonealem Hämatom ohne Urinom * **IV** Parenchymeinriss bis in die Tiefe des Nierenbeckens mit segmentalem Funktionsausfall und Urinom * **V** Komplett zerrissene Niere mit Hilusgefäßdissektion und vollständigem Funktionsausfall intraperitoneale Harnblasenverletzung ist schlimmer als extraperitoneale (Peritonitis, Urosepsis) _OP-Indikation:_ Grad V und/oder Kreislaufinsuffizienz und/oder \> 25% eines segmentalen Funktionsausfalls und/oder massives Urinom und/oder Fremdkörperentfernung

Question 28

Priapismus Therapie

Answer 28

Low-Flow: * Monitoring * Evtl. Analgosedierung * Schwellkörperpunktion mit großlumiger Venenverweilkanüle: Blutgasanalyse und Aspiration von bis zu 500ml Blut * Injektion von Alpha-Rezeptoragonisten * Adrenalin (20 mü-gramm) * Etilefrin * Bei Sichelzellanämie: Vermeidung einer weiteren Verklumpung der Erythrozyten Operativ * Notwendigkeit bei Versagen der konservativen Therapie * Möglichkeit mehrerer Shunts mit Eröffnung des Corpus cavernosum über die Glans penis (Winter-,Ebbehoj-,Al-Ghorab-Shunt)

Question 29

Erektile Dysfunktion Def, Therapie

Answer 29

Def: * \> 6 Mon keine zur Kohabitation ausreichende Erektion Therapie: * Medikamentös: * Phosphodiesterase-V-Hemmer und * SKAT (Schwellkörperautoinjektions-Therapie) mit Papaverin oder Prostaglandin E1 (Alprostadil) * Mechanisch: * Penisring (Abflussbehinderung bei bestehender Erektion) und * Penispumpe (Hohlzylinder, der auf den Penis aufgesetzt wird in Kombination mit einer Unterdruckpumpe) * Ultima ratio: Penisprothese

Question 30

Hodentumore Diagnostik mit AFP Erhöhung

Answer 30

Dottersacktumor evtl: Chorionkarzinom, Embryonalzelltumor

Question 31

Hodentumore (Diagnostik II) mit HCG- Erhöhung

Answer 31

Chorionkarzinom evtl.: Seminom, Embryonalzell

Question 32

Seminom Besonderheiten (Aussehen, Ursprungsgewebe, Häufigkeit)

Answer 32

* Makroskopisch einheitlich weiße Färbung nach Anschnitt * Entsteht durch Entartung von Spermatogonien * häufigster maligner Hodentumor (40-50%)

Question 33

Embryonalzellkarzinom Besonderheiten (Häufigkeit, Aussehen, Marker)

Answer 33

Grau-weiße, regressive Veränderungen mit Einblutungen, Nekrosen und Zysten im Präparat evtl AFP ↑, evtl HCG ↑ 12-30%

Question 34

Stromatumor Häufigkeit, Untertypen, Eigenschaften, Kategorie

Answer 34

2-6% Leydigzell-Karzinom Sertolizell-Karzinom Evtl. Hormonbildend kein AFP,kein HCG

Question 35

Dottersacktumor Häufigkeit, Diagnostik, Epi, Makroskopie

Answer 35

2-6% AFP ↑ Häufigster Hodentumor bei Kindern unter 3 Jahren Makroskopisch gelbliche Schnittfläche, glomeruloide Strukturen

Question 36

Chorionkarzinom Häufigkeit, Marker, Histo, Metastasierung

Answer 36

2-6% HCG ↑ (evtl. AFP↑ ) Hochmaligner Tumor mit Bildung mehrkerniger Riesenzellen Typischerweise frühe hämatogene Metastasierung (Ausnahme ! die anderen Hodentumoren mt. lymphogen ins Retroperitoneum)