item 277: ascite

Question 1

déf et mécanisme ascite

Answer 1

Ascite = épanchement liquidien péritonéal non sanglant

Mécanismes : non résorption vs rupture d’un conduit liquidien vs excès de production

Question 2

principales causes d’ascite (3)

Answer 2

Cirrhose, ICD, Carcinose

Question 3

bilan bio devant ascite

Answer 3

protéinurie des 24h + EPPhémogramme + albu + TP + bilirubinémie +- pro BNP ou BNP

protéinurie des 24h + EPP –> syndrome néphrotique

hémogramme + EPP + albu + TP + bilirubinémie –> cirrhose

pro BNP ou BNP si écho signes cliniques et écho d’IC discutables

Question 4

méthodes ponction d’ascite

Answer 4

• 1/3 externe et 2/3 interne de la ligne EIAS gauche
• ombilic, en pleine matité
• Après s’être assuré de l’absence de splénomégalie en fosse iliaque gauche
• Après réduction manuelle et maintien par un pansement compressif d’une éventuelle hernie ombilicale (risque d’étranglement)
• Après asepsie ± sous AL, avec une aiguille ou un cathéter branché sur une seringue
• Traversée rapide de la peau et de la 1ère épaisseur du pannicule sous-cutanée, puis lentement jusqu’à irruption du liquide, sans excéder un trajet de 5 cm

Question 5

analyse ponction ascite

Answer 5

• Biochimie 1er prélèvement: protéines, lipases, triglycérides

 Gradient d’albumine (sérique – ascite) = estimation de la pression portale : quasi-spécifique d’une hypertension portale si gradient > 11 (cirrhose, insuffisance cardiaque)

• Cytologie : leucocytes (N< 250/mm3 ), hématies, cellules malignes
• Bactériologique : examen direct et culture

Question 6

caract études hémodynamiques

Answer 6

• Etude hémodynamique (rare) : cathétérisme de la veine jugulaire interne pour mesure des pressions veineuses centrale, hépatique, OD/VD et artérielle pulmonaire

–> cirrhose ou atteinte cardiaque

A réaliser si examen clinique, écho et ponction ascite n’ont pas permis de faire la différence entre cirrhose et IC

GRADIENT de P° veineuse hépatique > 10 mmHg : cirrhose

GRADIENT de P° oreillette D > 12mmHg : IC droite ou péricardite constrictive

Question 7

causes d’ascite par excès de production

Answer 7

• Cirrhose : rechercher un facteur déclenchant/favorisant = infection bactérienne, hémorragie digestive, poussée de la maladie causale, insuffisance rénale
• Syndrome néphrotique : manifestation inconstante, associée à une anasarque
• Gastro-entéropathie exsudative
• Dénutrition de type Kwashiorkor P
• Insuffisance cardiaque droite ou globale avancée : généralement associée à un OMI
• Syndrome de Budd-Chiari : obstruction des veines hépatiques, généralement par thrombose, souvent associé à un OMI par compression de la VCI

Question 8

causes ascite par gêne à la résorption du liquide péritonéal

Answer 8

+ tumeurs malignes du péritoine

Question 9

caract. ascite par rupture d’un conduit lymphatique

Answer 9

Question 10

signes cliniques et paracliniques infections ascite

Answer 10

Clinique : douleur abdominale, iléus, diarrhée, vomissement, syndrome infectieux (fièvre, frissons, syndrome inflammatoire), choc septique, ictère, insuffisance rénale, encéphalopathie, hémorragie digestive

• Paraclinique : ponction d’ascite en urgence : PNN > 250/mm3 , examen bactériologique positif (inconstant)

Question 11

principales complications de l’ascite

Answer 11

• infection ascite : mono-microbienne, rechercher une perforation digestive ou un pneumopéritoine en cas d’infection pluri-microbienne
• Dyspnée : due au volume de l’ascite ou à l’association avec un épanchement pleural (hydrothorax par transfert unidirectionnel de l’ascite abdominal vers la cavité pleurale, généralement latéralisé à droite)

–> Ponction évacuatrice et albumine en urgence

• Hernie pariétale (aug pression abdominale par l’ascite) : hernie inguinale ou ombilicale, éventration
• Rupture d’hernie ombilicale : en cas d’ascite tendue ou de fragilité cutanée –>chirurgie en urgence

Question 12

caract liquide ascite dans cirrhose

Answer 12

protéines < 25g/L (car fibrose hépatique remanie les capillaires sinusoïdes et les rend moins perméables à l’albu)

PNN < 250/mm3

Question 13

taux de protéines dans ascite par IC

Answer 13

> 25g/L

car hypertension veineuse augmente la perméabilité aux protéines

Question 14

caract veines hépatiques lors d’une ascite due à IC

Answer 14

en cas d’ascite liée à une cardiopathie, LES VEINES HEPATIQUES SONT TOUJOURS DILATEES

Question 15

examens à demander lors de la réalisation d’une ponction d’ascite

Answer 15

Lors de la réalisation d’une ponction d’ascite, on envoie des prélèvements en :

• Biochimie : Taux de protide dans l’ascite
• Bactériologie : => recherche d’une infection de liquide d’ascite
• Cytologie : => recherche de cellules atypique en faveur d’une origine tumorale

Question 16

taux de PNN dans une infection du liquide d ascite

Answer 16

> 250/mm3 ++++++++

Question 17

causes d’ascite riches et pauvres en protéines

Answer 17

Les causes d’ascites sont :

• Pauvres en protides :
• Hypertension portale intra-hépatique :
• Cirrhose
• Bilharziose hépatique
• Inflitration du foie
• Anasarque :
• Syndrome néphrotique
• Entéropathie exudative
• Syndrome de Kwashiorkor
• Brûlures…
• *- Riches en protides :**
• Tumorales :
• Carcinose péritonéale
• Mésothéliome péritonéale
• Non tumorales :
• Obstacle sus hépatique :
• Foie cardiaque
• Syndrome de Budd-Chiari
• Ascite tuberculeuse

Question 18

compensation albumine, caractéristiques

Answer 18

Compensation d’albumine

• A partir de 5L de liquide d’ascite (nouvelle recommandation fmc)
• 1L de liquide d’ascite = 7 à 8g d’albumine
• Compensation par Albumine 20%
• Albumine 20% = 200g/L = 20g dans 100mL

Question 19

signes cliniques en faveur d’une ascite

Answer 19

Les signes cliniques sont :

• Prise de poids +++
• Abdomen distendu
• Diastasis des muscles grands droits de l’abdomen
• Déplissement de l’ombilic
• Signe du flot => perception de mouvement de liquide
• Foie et rate non palpable
• Matité mobile et déclive avec tympanisme péri-ombilical en décibitus dorsal

Question 20

FdR d’infections spontanés d’ascite

Answer 20

Sont de facteurs de risque d’infection spontanée d’ascite :

• hémorragie digestive
• hépatite alcoolique aigue
• IHC terminale Child C
• taux de protides dans l’ascite faible < 10 g/L

Question 21

causes de carcinoses péritonéales

Answer 21

Les causes de carcinoses péritonéales sont :

• Les plus fréquent : toujours y penser :
• Cancer de l’ovaire
• Cancer du colon-rectum
• Plus rare :
• Cancer de l’estomac
• Cancer du pancréas
• Cancer lobulaire infiltrant du sein
• Mésotheliome
• Pseudomyxome péritonéal