Item 302 : tumeurs de l'oesophage Flashcards
épidémio
- 4e cancer digestif, prédominance masculine H/F= 2,75,
aug des adénocarcinomes (ADK) et dim des carcinomes épidermoïdes (CE)
- 6e cause de mortalité par cancer, de mauvais pronostic = 15 % de survie à 5 ans
FDR ADK oesophage
ADK (>50% des cas)
- RGO +++
- Tabac
- Terrain : âge > 50 ans, obésité, sexe masculin, régime pauvre en fruit et légumes
- Lésion précancéreuse : endo-brachy-œsophage (EBO) –> 1 à 5% de progression vers un ADK
FDR K épidermoide oesophage
- Alcoolo-tabagisme +++ > 90% des cas
- Boissons chaudes, régime pauvre en fruits et légumes
- HPV
- Stase alimentaire (diverticule, trouble moteur œsophagien)
- Lésion précancéreuse : Œsophagite caustique, syndrome de Plummer-Vinson (femme ++, glossite + anémie microcytaire hypochrome + koïlonychie), radiothérapie médiastinale
Métaplasie de Barret
Métaplasie de Barret = métaplasie de la muqueuse œsophagienne malpighienne épidermoïde par une muqueuse intestinale ou gastrique (couleur saumon, cellules caliciformes) : conséquence d’un RGO
signes fonctionnelles/cliniques K oesophage
- Asymptomatique dans la majorité des cas à un stade précoce : découverte fortuite ou dépistage
- Dysphagie (dans > 90% des cas) : progressive, élective pour les solides puis non élective, jusqu’à l’aphagie (classification selon Atkinson)
- Amaigrissement : parfois majeur
- Dysphonie avec fausses routes : envahissement ou compression du nerf récurrent
- Toux productive après la déglutition : fistule œsotrachéale
- Dyspnée : - Par compression trachéale : dyspnée inspiratoire
- Par envahissement du nerf phrénique
- Autres : douleurs thoraciques ou dorsales, anémie, syndrome cave supérieur, ganglions
place de l’EOGD dans le K de l’oesophage
= Systématique devant toute dysphagie chez l’adulte, à répéter si négative
- Diagnostic : visualisation de la tumeur, biopsies > 8, 2nd localisation
- Coloration : Lugol (CE), bleu de toluidine (ADK)
–> Distance par rapport aux arcades dentaires
bilan pré-thérapeutique (bilan d’extension)
- TDM TAP+ systématique : Métas viscérales, ADP, atteintes médiastinales
- En l’absence de métas ou d’envahissement trachéal :
- échoendoscopie œsophagienne (profondeur, ADP)
- PET-scan
- Si carcinome épidermoïde : examen ORL avec laryngoscopie (cancer ORL, paralysie récurrentielle) +++
- Recherche K bronchique et/ou fistule oesotrachéale : fibroscopie bronchique (sauf ADK du 1/3 inférieur chez le non-fumeur)
ttt K oesopage
stade I :
= Résection du plan muqueux : mucosectomie
- Indication : tumeurs superficielles (Tis ou T1-m1 < 3 cm) après bilan complet et écho-endoscopie
- Complété si lésion invasive : chirurgie si patient opérable, radiochimiothérapie si non opérable
Stade II :
Chir = Œsophagectomie trans-hiatale ou selon Lewis-Santy avec curage médiastinal et coronaire stomachique (emportant ≥ 6 ganglions) et plastie gastrique
- Geste chirurgical lourd, nécessitant une double voie d’abord abdominale et thoracique gauche
Stade III :
CE - Radio-chimiothérapie de 1ère intention (néo-adjuvante ou exclusive) - Chirurgie programmée si résécable ou chirurgie de rattrapage si persistance tumorale après radiochimiothérapie ou récidive précoce
ADK = 2 alternatives : - Chirurgie avec chimiothérapie néo-adjuvante - Radio-chimiothérapie exclusvie de 1ère intention
surveillance K oesophage
Après chirurgie - Examen clinique et TDM thoraco-abdominal tous les 6 mois pendant 5 ans
- Examen ORL annuel pour les CE - Fibroscopie digestive à 2 ans
Après RCT exclusive - Clinique, TDM TA, et endoscopie haute avec biopsies : tous les 4 mois pendant 1 an
- Puis tous les 6 mois pendant 1 an et ensuite mêmes modalités qu’après chirurgie
bilan pré-thérapeutique
Bilan initial :
• Tomodensitométrie thoraco-abdominopelvien(fig. 12.4) ;
• Fibroscopie bronchique (sauf adénocarcinome du 1/3 inférieur chez un non-fumeur) ;
• Examen ORL pour rechercher une paralysie récurrentielle et/ou un cancer ORL associé (en cas de carcinome épidermoïde) ;en première intention on réalise une nasofibroscopie, et c’est seulement en cas d’anoamlie à la nasofibroscopie que l’on réalisera une panendoscopie (MedLine 2020)
• TDM cérébral et scintigraphie osseuse uniquement en cas de signe d’appel.
En l’absence de métastase ou d’envahissement trachéal à ce premier bilan peuvent être également réalisées :
• Echo-endoscopie œsophagienne éventuellement en l’absence de sténose infranchissable avec ponction échoguidée d’une lésion ganglionnaire ;
• Tomographie par émission de position (TEP) au fluorodeoxyglucose (FDG), si disponible rapidement (ne doit pas retarder la mise en route du traitement ou la chirurgie) examen le plus sensible pour détecter l’extension métastatique à distance si TDM et écho-endoscopie normaux et résection envisagée.
rythme de surveillance EBO
Le rythme de la surveillance est parfaitement défini et dépent de la taille de l’EBO :
- < 3 cm : tous les 5 ans
- Entre 3 et 6 cm : tous les 3 ans
- > 6 cm : tous les 2 ans
Le syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Patterson
Le syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Patterson est caractérisé par la triade :
- Dysphagie
- Présence de membranes oesophagiennes
- Anémie par carence martiale
Il prédispose à l’apparition d’un carcinome épidermoïde de l’oesophage ou du pharynx.
–> femme + glossite + koilonychie + dysphagie par anneau oesophagien
surveillance oesophage de Barett
- pas de dysplasie: tous les 5 3 ou 2 ans selon la longueur
- présence d’une dysplasie de bas grade : cartographie à 6 mois
- présence d’une dysplasie douteuse : ttt IPP 2mois puis surveillance
- Présence d’une dyplasie de haut grade: il faut la retrouver sur un 2eme prélèvement par un deuxieme anapath
