item 239 : goitre, nodules, cancers thyroïdiens Flashcards
def goitre + diag clinique et échographique
= hypertrophie thyroïde : congénital ou acquis, diffus ou localisé, normo-, hypo- ou hyperfonctionnel, bénin ou malin
- Cliniquement : palpation de la surface de chaque lobe supérieure à la dernière phalange du pouce
- Echographie : volume thyroïdien > 16 cm3 chez l’adolescent, > 18 cm3 chez la femme adulte ou > 20 cm3 chez l’homme adulte
physiopath Vésicule thyroïdienne/cellules thyroi
= Follicule thyroïdien : unité fonctionnelle –>production et stockage des iodo-thyronines T3 et T4
- Sous la membrane basale : cellules C d’origine neuro-ectodermique, synthétisant la calcitonine
- Cellules thyroïdiennes :
- Pôle basal : récepteur de la TSH, symporteur de l’iodure
- Proche de la membrane apicale : thyroperoxydase (TPO) et système générateur d’H2O2 –> organification de l’iode et synthèse hormonale
- Dans la colloïde : thyroglobuline (stockage des iodothyronines T3 et T4)
- Biosynthèse hormonale : nécessite un apport suffisant en iode (150 µg/jour chez l’adolescent et l’adulte, doublé chez la femme enceinte ou allaitant)
- Croissance de la thyroïde : sous la dépendance de la TSH et d’autres facteurs (IGF1, insuline…) –> En situation de carence iodée : sensibilité accrue à l’action trophique de la TSH
FdR goitre simple
FdR Facteurs constitutionnels - Prédominance familiale : polygénique - Large prédominance féminine : sensibilité thyroïdienne à l’œstrogène - Grossesse : contribue à la goitrogenèse et au remaniement nodulaire
Facteurs environnementaux - Carence iodée (même relative) ++ - Tabagisme (thiocyanate surtout) - Médicaments : lithium, antituberculeux, pommade à la résorcine…
complications d’un goitre
- Hémorragie : hématocèle
- Infection : strumite
- Hyperthyroïdie = goitre pluri-nodulaire toxique : ( TSH puis signes thyréotoxiques, fixation hétérogène avec zones hypocaptantes lacunaires et zones hyperfixantes (nodules fonctionnels)
- Compression : - Trouble de la déglutition - Gêne respiratoire - Compression veineuse : turgescence jugulaire, circulation collatérale, érythrose du visage démasquée par la manœuvre de Pemberton (bras levés collés contre les oreilles pendant 1 minute)
- Cancérisation (4 à 5% des goitres pluri-nodulaires) : longtemps au stade de tumeur différenciée (nodule occulte), puis cliniquement apparent cytoponction de tout nodule suspect
ttt goitre simple
caract Goitre plongeant
- Absence de perception du pôle inférieur des lobes lors de la déglutition
- Matité et circulation collatérale pré-thoracique
- RP : opacité du médiastin antéro-supérieur rétro-manubriale
–> TDM/IRM en cas d’indication chirurgicale
examen à prescrire en fonction de la TSH devant un NODULE thyroidien
- augmentation TSH : thyroïdite lymphocytaire
–> dosage des Ac anti-TPO (puis anti-Tg si négatifs)
- diminution TSH : nodule fonctionnel (adénome toxique)
–> scintigraphie à l’iode 123 ou au technétium
- TSH normal : tumeur bénigne ou maligne
–> calcitonine, échographie ± cytologie
orientation en fonction de la valeur calcitonine devant nodule thyr
Calcitonine = Recommandé, notamment si atcds familiaux, diarrhée motrice, flush, suspicion de nodule malin ou avant toute intervention chirurgicale pour goitre ou nodule :
- Taux de calcitonine élevé > 100 pg/ml : argument solide en faveur d’un cancer médullaire de la thyroïde, faux positif (tumeur bronchique, pulmonaire, pancréatique, phéochromocytome…) –> chirurgie avec curage lymphatique par un chirurgien spécialisé indispensable
- Taux de calcitonine modérément élevé (20 à 50 pg/ml) : cancer médullaire de la thyroïde de petite taille, hyperplasie des cellules C (homme, obèse, tabagisme, thyroïdite auto-immune), insuffisance rénale chronique, gastrite atrophique, traitement par IPP
signes de malignité/bénignité échographie nodule
+ score Ti-RADS
= score BETHESDA
indication à faire une scinti devant nodule thyroidien
- Indication à TSH normale : ≥ 2 cytoponctions ininterprétables (Bethesda 1) ou indéterminé (Bethesda 3 ou 4) ou contre-indication à la ponction (anticoagulant, coagulopathie)
(sinon peu d’intérêt car hypofixation)
ttt nodule thyroïdien kystique
= Kyste ou hématocèle pur : formation anechogène
- Ponction évacuatrice (± dosage de T4 et PTH dans le liquide de ponction en cas de formation mixte : origine thyroïdienne ou parathyroïdienne)
- Hormonothérapie freinatrice et alcoolisation en cas de récidive
la présence de microcalcification à l’échographie est une des caractéristiques des …
cancers papillaires
épidémio K thyroide
: 8500/an (1,5% des cancers), 4ème chez la femme, en augmentation, prédominance féminine (75%)
types hystologiques K
ttt 1ère intention devant K vésiculaire
Chirurgie initiale = Traitement de 1ère intention de tout cancer de la thyroïde
- Thyroïdectomie totale dans la plupart des cas, ou lobectomie ± reprise chirurgicale selon l’anapath
- Curage ganglionnaire (central et/ou latéral) non systématique : indiqué en cas d’ADP maligne avérée, de cancer médullaire ou de cancer de l’enfant/adolescent
- Examen anatomo-pathologique : diagnostic de certitude, stadification
iode thérapie principe
surveillance des K vésiculaire
- Echographie cervicale : recherche de récidive locale et d’ADP cervicale suspect
- Dosage de la thyroglobuline : - Doit être indétectable après thyroïdectomie + IRA-thérapie
- Lors du suivi : mesurée sous stimulation par TSH recombinante
- Dosage des Ac anti-thyroglobuline systématiquement associé (faux négatif en cas de positivité)
- Scintigraphie toto-corporelle à l’iode 131 : en cas de patient à haut risque ou Ac anti-thyroglobuline +
Rythme = Après thyroïdectomie et IRA-thérapie, sans fixation extra-cervicale : suivi à 6-12 mois
- Echographie normale, Tg indétectable = considéré comme guéri (rechute très rare : 1% à 10 ans) : arrêt du traitement freinateur par L-T4, suivi clinico-biologique annuel (TSH, thyroglobuline sous traitement par L-T4)
ttt et surveillance K médullaire
