item 165 : VIH

Question 1

épidémiologie

Answer 1

En France = 150 000 malades, 6 400 nouveaux cas/an, dont :

• 56% par rapport hétérosexuel et 40% par rapport homosexuel, 2% par usage de drogues IV
• Majorité des découvertes de séropositivité entre 25 et 50 ans
• 1/4 de diagnostic au stade SIDA ou avec CD4 < 200/mm3
• Grande variabilité génomique : type VIH-1 (plus répandu, surtout de sous-type B) ou VIH-2 (Afrique de l’Ouest surtout)

Question 2

Cycle de réplication

Answer 2

• Cellules cibles (porteuses des récepteurs membranaires nécessaires) : lymphocyte T CD4, monocyte/ macrophage, cellule dendritique, cellule de Langerhans, cellule de la microglie cérébrale
• Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte
• Modification conformationnelle de la gp120, fixant les corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
• Adsorption et pénétration du virus dans la cellule cible
• Rétro-transcription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase reverse virale
• Intégration dans le génome de la cellule cible par l’intégrase virale
• Production de nouvelles particules virales : transcription de l’ADN pro-viral en ARNm viral, puis traduction en protéines virales, clivage et assemblage par la protéase virale et formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire, avec mort cellulaire

Réplication intense : 1 à 10 milliards de virions produits/jour

Question 3

 Médiane d’évolution entre primo-infection et SIDA

Answer 3

= 10 ans

Question 4

Paramètres d’évaluation de la progression

Answer 4

• Taux de lymphocytes T CD4+ : capital immunitaire (/!\ si < 200/mm3)
• Charge virale plasmatique VIH : intensité de la réplication virale (doit être indétectable = < 50 copies/mL)

Question 5

Prévention de la transmission :

• Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
• Prévention de la transmission mère-enfant

Answer 5

• Prophylaxie pré-exposition (PrEP) : Prophylaxie par ténofovir+emtricitabine en prise intermittente ou continue pour diminuer le risque de contamination chez les sujets non infectés les plus exposés au VIH (HSH ou pratiques sexuelles à risque)
• Traitement des personnes atteintes (TasP = Treat as Prevention) : le traitement efficace des personnes séropositives permet de réduire nettement le risque de transmission
• Traitement post-exposition (TPE) après un risque significatif
• Prévention de la transmission mère-enfant : dépistage, traitement antirétroviral efficace chez la mère (diminue le risque de 20-25% en l’absence de traitement à 0,3% en cas de charge virale indétectable), traitement prophylactique systématique de l’enfant par névirapine pendant 2 semaines, proscrire l’allaitement

Question 6

caract primo-infection (incubation, durée, cliniques, biologie)

Answer 6

Question 7

caract phase chronique (cliniques, biologiques)

Answer 7

hypergamma : par prolifération lymphocytes B

Question 8

principales pathologies opportunistes selon le taux de CD4

Answer 8

CD4 = 500 à 200/mm3

• Candidose orale - Tuberculose - Maladie de Kaposi - Lymphome

CD4 = 200 à 100/mm3

• Affections citées + - Candidose œsophagienne - Pneumocystose - Toxoplasmose cérébrale

CD4 < 100/mm3

• Toutes les infections citées+ - Infection à CMV - Cryptococcose neuro-méningée - Infection à mycobactérie atypique - LEMP à JC virus

Question 9

Marqueurs virologiques plasmatiques

Answer 9

• ARN-VIH = mise en évidence du virus et quantification (charge virale) par détection moléculaire (RT-PCR) : détectable dès le 10ème jour après contamination

- Ag p24 du VIH-1 : détectable dès 15 jours après contamination, persistant pendant la primoinfection et 1 à 2 semaines après, puis négatif

- Ac anti-VIH : détectable 20 jours après contamination positifs à vie

Question 10

Tests diagnostiques (dépistage, confirmation)

Answer 10

Test de dépistage

• Test de référence = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et de l’Ag p24 par méthode immuno-enzymatique type ELISA +++ si négatif, en refaire un si <6S après exposition
• Test rapide = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2, de moindre sensibilité, avec résultat immédiat

Test sérologique de confirmation = Méthode immuno-enzymatique type Western-Blot ou immunoblot : révélation des Ac dirigés contre les protéines du VIH

Quantification de la charge virale = Mesure de l’ARN virale plasmatique par amplification génomique PCR - Seuil de détection : > 20-50 copies/mL - Avantage : positivité précoce (10 jours), valeur pronostique

Question 11

déclaration ?

Answer 11

Déclaration obligatoire anonymisée d’infection VIH et de stade SIDA : notification à l’ARS

Question 12

Complication infectieuse non opportuniste (pulmonaire, digestive, virale, hépatique)

Answer 12

la récurrences des pneumopathies classent le patient en stade SIDA

pareil pour la récurrence des bactériémies à salmonelle NON typhi

Question 13

ttt pneumocystose pulmonaire

Answer 13

• Cotrimoxazole IV pendant 21 jours ± corticothérapie (10 jours) si PaO2 < 70 mmHg
• 2nd intention : atovaquone ou aérosol de pentamidine
• Poursuivi jusqu’à : - CD4 > 200 à 2 reprises à 3 mois d’intervalle ou CD4 entre 100 et 200 et CV indétectable pendant 3 mois

Question 14

cliniques infection à CMV + ttt

Answer 14

• Rétinite = nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels selon l’extension et la localisation des lésions, cécité si atteinte de la macula
• Digestive = œsophagite, gastro-duodénite, colite, cholangite : douleur, diarrhée…
• Neurologique : encéphalite, ventriculite, myélo-radiculite, névrite, méningite
  ttt: Ganciclovir ou foscarnet IV si sévère : valganciclovir

–> 3S

Question 15

cancers classant comme SIDA + caract

Answer 15

Question 16

cancers NON classant comme SIDA + caract

Answer 16

Question 17

modalité ttt

Answer 17

• Trithérapie : - 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) - Associés soit à 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), soit à 1 inhibiteur de protéase, soit 1 inhibiteur d’intégrase
• Maintenu à vie, en 1 prise/jour, possible sous forme combinée
• Prescription initiale par un médecin hospitalier
• Après test génotypique de résistance : recherche de mutations des gènes de la transcriptase inverse, de la protéase ou de l’intégrase associées à une résistance aux antirétroviraux

Question 18

Inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase inverse (INTI) + E.I

Answer 18

Question 19

Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) + E.I

Answer 19

Question 20

Inhibiteurs de protéase (IP)

Inhibiteur d’intégrase

Answer 20

Question 21

Toxicité à long terme des antirétroviraux

Answer 21

• Lipodystrophie : - Lipoatrophie au niveau du visage et des membres - Lipohypertrophie au niveau abdominal et cervical
• Cytopathie mitochondriale : acidose lactique
• Toxicité cardiovasculaire et métabolique (dyslipidémie, diabète) - Toxicité rénale
• Toxicité osseuse : ostéoporose

Question 22

bilan biologique initial à faire

Answer 22

Question 23

• Surveillance clinique à :
• Surveillance biologique à :
• Que surveiller annuellement :

Answer 23

= A J15, 1 mois ± 2 mois, 3 mois puis tous les 3 à 6 mois

= A 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les 3-4 mois, ou tous les 6 mois si CD4 > 50

Bilan annuel

bilan lipidique et glycémie à jeun

• Sérologie syphilis systématique
• Sérologie VHA/VHB/VHC en cas de persistance d’une exposition à risque
• Sérologie toxoplasmose et CMV si sérologie antérieure négative
• Frottis cervicovaginal : 1/an

Question 24

caract du suivi FCV

Answer 24

1/an pendant 3ans puis tous les 3ans si les 3 premiers étaient normaux + CD4 > 500/mm3 sous ARV et charge virale indétectable

Question 25

Syndrome rétroviral aigu lors de l’infection au VIH

Answer 25

Syndrome rétroviral aigu lors de l’infection au VIH

• un tableau d’allure grippale (90 % des cas) avec fièvre (38 à 39,5 °C), sueurs, asthénie, malaise général, arthralgies et myalgies, céphalées, douleurs pharyngées (énanthème du palais osseux), douleurs rétro-orbitaires;• une polyadénopathie ferme et indolore, symétrique (75 %) ;• des signes neurologiques (20 %): avec syndrome méningé, troubles du comportement, plus rarement encéphalite, crises convulsives ou polyradiculonévrite, ou paralysie faciale périphérique;• parfois des signes digestifs (diarrhée) et une toux (10% des cas)

Canidose oesophagienne => Stade évolué du VIH, ne se rencontre pas en primo-infection

Question 26

CEN :
Devant une céphalée/syndrome méningé, 3 étiologies seront évoquées :
- cryptococcose
- tuberculose
-méningite aseptique liée au VIH (diagnostic d’élimination)

Devant un syndrome neurologique focal 3 étiologies seront évoquées :
- toxoplasmose cérébrale
- lymphome primitif du SNC
- LEMP
d’autres causes de lésions cérébrales focalisées sont parfois rencontrées :
abcès tuberculeux, encéphalite à cytomégalovirus ou liée à l’herpès.

Devant un tableau d’encéphalite 3 étiologies seront évoquées :

• encéphalite à VIH
• encéphalite à CMV
• leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

Devant un trouble de la marche 3 étiologies seront évoquées :

• neuropathie
• polymyosite
• myélopathie vacuolaire

Devant des troubles cognitifs progressifs : une encéphalopathie à VIH.

Answer 26

CEN :
Devant une céphalée/syndrome méningé, 3 étiologies seront évoquées :
- cryptococcose
- tuberculose
-méningite aseptique liée au VIH (diagnostic d’élimination)

Devant un syndrome neurologique focal 3 étiologies seront évoquées :
- toxoplasmose cérébrale
- lymphome primitif du SNC
- LEMP
d’autres causes de lésions cérébrales focalisées sont parfois rencontrées :
abcès tuberculeux, encéphalite à cytomégalovirus ou liée à l’herpès.

Devant un tableau d’encéphalite 3 étiologies seront évoquées :

• encéphalite à VIH
• encéphalite à CMV
• leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

Devant un trouble de la marche 3 étiologies seront évoquées :

• neuropathie
• polymyosite
• myélopathie vacuolaire

Devant des troubles cognitifs progressifs : une encéphalopathie à VIH.