item 224 : MTEV

Question 1

épidémio MTEV

Answer 1

• Thrombose veineuse profonde (TVP = 2/3 des cas) et Embolie pulmonaire (EP = 1/3 des cas) = 2 manifestations cliniques d’une même entité Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
• maladie fréquente : incidence annuelle de à 1 à 2 cas / 1000 habitants et ↑ avec l’âge (1/100 après 75 ans contre 1/10000 avant 40 ans)
• grave (mortalité à 3 mois de 10 à 15%).

Question 2

FDR

Answer 2

Question 3

paramètres rentrant en compte dans le risque de DC + caract du score sPESI

Answer 3

Question 4

physiopath de l’EP

Answer 4

Question 5

cliniques + ce que l’on peut retrouver sur les examens complémentaires

Answer 5

Question 6

calcul probabilité clinique

Answer 6

Question 7

caract angioTDM

Answer 7

Angioscanner spiralé Tx multibarette

• Critère diagnostique : présence de lacunes endovasculaires ou absence d’opacification d’une section artérielle pulmonaire sur une artère segmentaire ou plus proximale

- Très spécifique : confirme le diagnostic quel que soit la PC - Modérément sensible : un examen négatif exclut l’EP sauf en cas de PC forte (exploration ++)

• Inconvénients : irradiant et nécessite l’injection de produit de contraste iodé (PCI)
• CI : allergie aux PCI, insuffisance rénale sévère

Question 8

caract Scintigraphie poumon de ventilationperfusion planaire

Answer 8

= Examen non invasif qui comporte une injection iv d’agrégats d’albumine marqués au technétium 99m (99mTc) et inhalation de gaz radioactif (le krypton 81m ou 99mTc).

• Indication : en cas de CI à l’angioscanner et/ou en fonction de la disponibilité
• Critère diagnostique : mismatch ventilation (présente)/ perfusion (absent) →classification PIOPED

+ Normale : pas de défect en perfusion → EP exclue quelle que soit la PC (sensibilité 100%)

+ Haute probabilité

PIOPED : ≥ 2 défects segmentaires de perfusion sans défect ventilatoire

Si PC forte : confirme le diagnostic d’EP

Si PC non forte : non conclusif

+ Probabilité PIOPED non haute : non conclusif

Question 9

caract Echodoppler veineux des MI

Answer 9

• Critère diagnostique de TVP : absence de compression d’une veine profonde. - Très spécifique pour les veines proximales (poplitée ou plus proximale): en cas de suspicion d’EP (qq soit la PC), une TVP proximale (+) confirme le diagnostic d’EP (pas besoin d’autre imagerie).
• Peu spécifique pour les veines distales : une TVP distale (+) en cas de suspicion d’EP ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’EP (faire d’autres tests).
• Non sensible : un échodoppler veineux normal n’exclut pas le diagnostic d’EP

Question 10

principes ttt MTEV (quel ttt + EI + bio ?)

Answer 10

Traitement d’EP et TVP proximale par une ANTICOAGULATION A DOSE EFFICACE, dès la suspicion du diagnostic, sans attendre les résultats des examens complémentaires (URGENCE THÉRAPEUTIQUE)

CI au ttt anticoagulant (risque hémorragique) → relative : évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque - Coagulopathie sévère constitutionnelle ou acquise (plq < 30 000/mm3 , hémophilie, TP < 30%)

• Hémorragie intracrânienne spontanée - Hémorragie active non facilement contrôlable - Chirurgie récente (le délai dépend du : type de chirurgie, de l’importance de la dissection, du saignement peropératoire)
• Thrombopénie induite par l’héparine (ne CI pas l’hirudine, ni AVK, ni danaparoïde sodique)

Bilan bio avant ttt - Hémostase (plaquettes, TP, TCA) et Hb (NFS) de référence - Fonction rénale (créatinine sanguine)

• Bilan prétransfusionnel pour les patients à risque hémorragique

Question 11

• Condition d’arrêt du ttt inj :

Answer 11

. 5 jours minimum de chevauchement entre AVK et ttt anticoagulant injectable, ET . 2 INR entre 2 et 3 à 24h d’intervalle

Question 12

Filtre cave (temporaire) 3 indications :

Answer 12

• CI aux anticoagulants absolue : hématome intracrânien … temporaire : hémorragie active grave traitable (ex UGD)
• Récidive d’EP prouvée sous traitement anticoagulant bien condu

Question 13

Lever précoce :

Answer 13

1 heure après l’initiation d’un ttt anticoagulant à dose efficace (héparine ou AOD d’emblée) si l’état clinique le permet. Alitement en cas de choc ou hypoxie.

(risque faible + intermédiaire faible)

Question 14

stratégie ttt EP en fonction des différents risques

Answer 14

Question 15

définition d’un risque de sévérité : faible, intermédiaire (faible/forte), fort

Answer 15

Question 16

modalités :

Traitement court (3 à 6 mois)

Traitement non limité

Durée incertaine

Answer 16

Traitement court (3 à 6 mois)

• 1ère EP ou TVP proximale : . Provoquée par un facteur majeur transitoire . Non provoquée chez une femme < 50 ans
• si risque hémorragique élevé

Traitement non limité (si risque hémorragique faible ou modéré)

• EP ou TVP proximale non provoquée récidivante
• EP ou TVP proximale avec facteur persistant majeur
• 1ère EP à risque élevé ou intermédiaire-élevé non provoquée

Durée incertaine (≥ 6 mois, voire non limitée)

• 1ère EP à risque faible ou intermédiaire-faible ou TVP proximale, non provoquée, avec ou sans facteur mineur

Question 17

caract MTEV chez les patients cancéreux

Answer 17

Sur les 3 à 6 premiers mois de traitement

• HBPM en 1ère intention (efficacité HBPM > AVK sur cette période)
• AVK en 2e intention selon tolérance ou CI aux HBPM
• Les AOD ne doivent pas être utilisés ++

Au-delà de 6 mois

Le ttt anticoagulant (par HBPM ou AVK ou AOD selon tolérance) est poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie).

Thrombopénie (< 50 G/L) au décours d’une chimio : Arrêt de HBPM et reprise quand plaquettes > 50 G/L.

Question 18

ttt prophylactique

Answer 18

Question 19

caract des durée de ttt

Answer 19

Le traitement anticoagulant dans les MTEV est le même que ce soit une TVP ou une EP :

• TVP distale : 6 semaines
• TVP proximale ou EP avec FdR transitoire réversible : 3 mois
• MTEV idiopathique : 6 mois
• MTEV et cancer : jusqu’à rémission du cancer
• MTEV récidivante (> 2 épisodes) : A vie.

Question 20

Il est suggéré de réaliser un bilan de thrombophilie constitutionnelle :

Answer 20

• chez les patients ayant un premier épisode de TVP proximale ou d’EP, non provoqué, avant l’âge de 50 ans et avec une histoire familiale au 1er degré de thromboses (grade 2+) ;
• chez les patients avec un évènement thromboembolique veineux récidivant (au moins un épisode de TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode non provoqué, avant 50 ans) (grade 2+) ;
• chez les patients ayant une thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques (splanchnique, membre supérieur, cérébrale) (grade 2+).”

Question 21

Les facteurs de risque d’une maladie thrombo-embolique sont :

Answer 21

• Immobilisation
• Chirurgie
• Cancer
• Insuffisance cardiaque décompensée
• Médicaments : oestrogène, chimiothérapie
• Antécédents de MTEV
• Grossesse
• Hémopathie
• SAPL
• Maladie inflammatoire chronique
• Obésité
• Compression veineuse extrinsèque
• Corps étranger intra-vasculaire
• Thrombophilie
• Troubles de l’hémostase.