Item 352: péritonite aiguë

Question 1

def péritonite

Answer 1

= inflammation aiguë du péritoine, localisée ou généralisée, de cause le plus souvent infectieuse

Question 2

def et étiologies péritonite primaire

Answer 2

= Infection spontanée mono-bactérienne du péritoine, d’origine hématogène ou par translocation

• Infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique
• Infection à staphylocoque sur cathéter chez le patient dialysé péritonéale
• Péritonite spontanée à pneumocoque de l’adulte
• Péritonite tuberculeuse

Question 3

def et étiologies péritonite secondaire

Answer 3

= Liées à la diffusion d’une infection abdominale localisée ou à la perforation d’un viscère digestif Infection/

perforation intra-abdominale

• Appendicite
• Diverticulite sigmoïdienne
• Perforation d’ulcère gastroduodénal
• Cholécystite
• Infarctus mésentérique, volvulus
• Perforation digestive tumorale ou diastatique en amont d’un obstacle - Colite : maladie de Crohn, RCH, typhoïde…

Post-opératoire - Désunion anastomotique - Contamination per-opératoire

Post-traumatique - Plaie pénétrante - Traumatisme fermé : perforation ou ischémie digestive - Perforation endoscopique ou corps étranger

Question 4

def péritonite tertiaire

Answer 4

= Infection abdominale persistante malgré un traitement bien conduit (antibiothérapie adaptée et éradication du foyer primitif abdominal par une ou plusieurs interventions) : surinfection de la cavité abdominale par des micro-organismes peu virulents (synergie) mais devenus résistants ou des levures

Question 5

cliniques péritonite

Answer 5

• Douleur abdominale : intense, généralisée ou parfois localisée, de début brutal ou progressivement croissante, accompagnée ou non de signes infectieux (fièvre, frissons…) selon la cause

- Signes d’irritation péritonéale:

. Contracture : signes majeur +++ (mais retardé) contraction rigide, tonique, invincible, permanente douloureuse des muscles abdominaux .

Défense (contracture atténuée)

Douleur aiguë à la palpation du cul-de-sac de Douglas au TR

. Douleur vive lors de la décompression brutale d’une fosse iliaque

• Attention aux signes fonctionnels urinaires révélant un abcès du cul de sac de Douglas

–> Les signes péritonéaux peuvent être modérés, voire absent (notamment chez le sujet âgé ou dénutri, ou le nourrisson) ou difficiles à évaluer (notamment chez un patient obèse ou dans le coma)

• Recherche de signes de gravité –> intervention en urgence sans examen complémentaire en cas de choc

Question 6

bilan biologique devant (suspi) péritonite

Answer 6

Le diagnostic est CLINIQUE/ la bio sert à évaluer la gravité, le retentissement infectieux et aider à la prise en charge

= NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, ionogramme, bilan rénal, GDS, hémocultures, bilan hépatique, ECBU

• Recherche de signes de gravité : insuffisance rénale, déshydratation, acidose métabolique

Question 7

imagerie

Answer 7

possible radio : mais pratiquement plus faite

TDM AP+ = Utile : - En cas d’examen clinique douteux (ID, péritonite asthénique du vieillard) ou difficile (obèse, péritonite post-opératoire, traumatisé de l’abdomen)

• Avant chirurgie si patient stable (permet d’orienter le geste)
• Pneumopéritoine (meilleure sensibilité que l’ASP), épanchement liquidien intra-abdominal
• Signe étiologique : diverticulite, infiltration péri-appendiculaire…

–> Examen de référence Peut être remplacé si possible par une échographie chez l’enfant

Question 8

caract début/localisation/fièvre, hyperleuco/ pneumopéritoine dans :

• péritonite appendiculaire
• péritonite par perforation d’ulcères gastro-duodénaux
• péritonite par performation de diverticule sigmoïdien

Answer 8

Question 9

caract péritonite post op

Answer 9

= Fistule d’une anastomose digestive ou plaie opératoire méconnue de l’intestin : à J5-J7 ++

• Diagnostic souvent compliqué: douleur attribuée à l’opération ou masquée par l’antalgie, iléus imputé à l’opération, syndrome inflammatoire imputé à l’opération ou à une autre cause post-op

–> A évoquer devant : - Fièvre survenant quelques jours après une chirurgie abdominale - Dégradation inexpliquée des fonctions vitales

• Scanner avec opacification digestive : réalisé en l’absence d’autre cause de fièvre évidente +

Question 10

ttt péritonite primaire

Answer 10

= TTT médical : hospitalisation et antibiothérapie probabiliste en attendant l’antibiogramme

Dialysé péritonéal = Généralement à staphylocoque, BGN ou Candida :

• Application intra-péritonéale de vancomycine + aminoside
• Discuter l’ablation du cathéter de dialyse en l’absence de réponse en 48h

Question 11

ttt ATB péritonite secondaire

Answer 11

Question 12

ttt chir péritonite secondaire

Answer 12

Question 13

ttt Péritonite tertiaire

Answer 13

• Patient souvent en défaillance viscérale multiple (intubés-ventilés, en réanimation) - Microorganismes : nosocomiaux, souvent multi-résistants, difficile à traiter  30% de mortalité - TTT chirurgical souvent impossible (état général ou état local)  radiologie interventionnel

Question 14

indications ttt antifongiques (echinocandine) dans les péritonites communautaires choc septique

Answer 14

en présence de ces facteurs de risque : Défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures

Question 15

durée de ttt péritonite localisée

Answer 15

48h !!

(5j si généralisée)

Question 16

def pyléphlébite

Answer 16

Une pyléphlébite est une thrombose septique d’une veine digestive, notamment de la veine porte, au cours d’une péritonite.

Question 17

ttt médocs modalités

Answer 17

Question 18

principale localisation des péritonite abcédés

Answer 18

Les localisations des péritonites abcédées (localisées) sont principalement sous-phrénique (26 % des abcès), pelvienne (20 %), dans les gouttières pariétocoliques (13 %), et péri-appendiculaires (13 %).

(1 sous phrénique, 2 cul de sac de D)

Question 19

Quelle est l’antibiothérapie d’une péritonite communautaire simple en cas d’allergie aux bêtalactamines ?

Answer 19

En cas d’allergie aux bêtalactamines :
Lévofloxacine + Gentamicine + Métronidazole

Question 20

durée ttt péritonite

Answer 20

• Durée courte : - 48h si péritonite localisée
• 5 jours si péritonite généralisée non compliquée
• Jusqu’à 15 jours si sévère ou formes nosocomiales

Question 21

Combien de critère de risque d’infection fongique sont nécessaires pour instaurer une antifongothérapie en cas de péritonite avec sepsis/choc septique ?

Answer 21

Echinocandines initiées si 3 au moins des facteurs suivant :

Sexe féminin,

chirurgie sus-mésocolique,

défaillance hémodynamique,

antibiothérapie depuis plus de 48 heures