Item 284 : diverticulose

Question 1

definition diverticule et diverticulite colique

Answer 1

= hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du colon

–> localisation prédominante dans le colon sigmoïde

• Sigmoïdite = diverticulite sigmoïdienne = inflammation d’un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens
• Prédominante dans les pays développés, très rare < 30 ans, fréquence augmente avec l’âge

Question 2

caract diverticulose non compliquée

Answer 2

= Asymptomatique, découverte fortuite sur une coloscopie ou un TDM TAP

–>Aucun TTT

Question 3

signes cliniques/fonctionnelles + biologiques de la diverticulite

Answer 3

• Douleur en fosse iliaque gauche +++
• Trouble du transit : constipation plutôt que diarrhée
• Fièvre
• Défense en fosse iliaque gauche
• Douleur à la décompression abdominale brutale (= irritation péritonéale)

Bio - Syndrome inflammatoire biologique : aug CRP (>5mg/l), hyperleucocytose (>10 0000/mm3 ) à PNN

Question 4

prise en charge imagerie

Answer 4

TDM abdominopelvienne avec injection

• En urgence, sans opacification digestive basse

- Confirme le diagnostic : épaississement de la paroi colique > 4 mm avec infiltration de la graisse péri-colique et présence locale de diverticules

• Complications : - Perforation +++ : pneumopéritoine, fuite de PDC possible - Abcès péri-sigmoïdien +++ - Pyléphlébite = thrombose de la veine mésentérique inférieure

- Non indiqué : échographie, ASP, IRM, lavement opaque

- Contre-indiqué en contexte aigu : lavement baryté, coloscopie conventionnelle, coloscopie virtuelle

Question 5

confirmation diag TDM diverticulite

Answer 5

épaississement de la paroi colique > 4 mm avec infiltration de la graisse péri-colique et présence locale de diverticules

Question 6

complications possible d’une diverticulite

Answer 6

abcès

péritonite purulente ou stercolite

sténose (inflammatoire ou fibreuse)

fistule (<10% des cas) : les + fréquentes vers la vessie (SFU) et vagin

Question 7

critères d’hospitalisation devant diverticulite

Answer 7

résistant aux ttt >48h

diverticulite aiguë compliquée

intolérance alimentaire devant nécessité les ATB par voie intraveineuse

contexte social défavorable avec impossibilité de bonne conduite du ttt

comorbidité significative

Question 8

ATB préconisé

Answer 8

= Actif sur les bactéries coliques aérobies (BGN, entérocoque) et anaérobies

Pas d’ATB si : Hinchey Ia, pas de comorbidité, bon contexte social, pas d’immunosuppression, score ASA < 4, pas de grossesse, TAS > 100 mmHg, FR < 22

Ambulatoire

• Augmentin® en 1ère intention pendant 7 jours
• Si allergie : Fluoroquinolone + métronidazole pendant 7 jours

Hospitalier

• Par voie IV : Augmentin® ou C3G + métronidazole
• Si allergie : - Fluoroquinolone + métronidazole (IV) ou Aminoside + métronidazole ou lincosamide (IV)
• Relai oral : Augmentin® ou Fluoroquinolone + métronidazole

Question 9

Classification de Hinchey

Answer 9

• Stade Ia : phlegmon péricolique

Ib : abcès péricolique

• Stade II : abcès pelvien, abdominal, rétropéritonéal (péritonite localisée)
• Stade III : péritonite généralisée purulente
• Stade IV : péritonite stercorale (perforation)

Question 10

ttt des abcès

Answer 10

- ATB IV seule 7 jours :

• Abcès de petite taille (<3cm) ou stade Ib
• Abcès non drainable sous scanner (localisation)

- Drainage percutané :

• Abcès accessible, de taille suffisante > 3 cm, de stade 2, score ASA≥3 - Echec d’antibiothérapie

–>Après drainage efficace d’un gros abcès : sigmoïdectomie élective recommandée à distance

- Chirurgie = résection-anastomose ± stomie d’amont : si impossibilité / échec du drainage

Question 11

ttt péritonite purulente ou fécale

Answer 11

 Urgence chirurgicale : hospitalisation en SI/réanimation et mise en conditions

• Antibiothérapie probabiliste IV par C3G + métronidazole ou Augmentin + Gentamicine

- Intervention de Hartmann si haut risque de complication ou instabilité hémodynamique

- ou Résection-anastomose en 1 temps +/- iléostomie de protection

Question 12

prise en charge diverticulite

Answer 12

Diverticulite aigue d’évolution favorable : Pas de surveillance (ni TDM, ni bio)

Coloscopie : dépistage de CCR, doute diagnostic au TDM, après un épisode de diverticulite compliqué

Question 13

indication ttt chir prophylactique diverticulite

Answer 13

Résection élective sigmoïdienne prophylactique, recommandé si :

• Diverticulite compliqué (abces, fistule, sténose) - Patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique - Symptômes persistants ou récidives fréquentes : impact sur la qualité de vie

/!\ N’est plus recommandée /!\ - Après plusieurs poussées non compliquées - Chez le sujet < 50 ans

Question 14

modalité ttt chir prophylactique

Answer 14

• Coloscopie pré-opératoire systématique pour éliminer un CCR synchrone
• Modalités : ≥ 2 mois après un épisode de diverticulite, au mieux sous coelioscopie
• Résection limité au sigmoïde en emportant la charnière recto-sigmoïdienne
• Iléostomie de protection si péritonite ou patient instable ou à risque de complications

Question 15

caract hémorragie diverticulaire

Answer 15

= Hémorragie souvent brutale, par érosion d’artérioles du collet ou du fond du diverticule

• Représente 1/3 des hémorragies basses soudaines de sang rouge
• Survenue indépendante d’une poussée de diverticulite
• Cesse spontanément dans 80% des cas
• Récidive = 15% après 1 épisode et 50% après 2 épisodes

–> chirurgie prophylactique en cas d’épisode récidivant

Question 16

ttt hémorragie diverticulaire

Answer 16

• Hémostase : électrocoagulation, injection adrénalinée et/ou clip lors de la coloscopie si saignement actif
• Embolisation radiologique si état hémodynamique instable ou dépendance transfusionnelle (> 6 culots)
• Chirurgie si échec/impossibilité et nécessité de transfusion massive ou répétées : colectomie segmentaire (si localisation connue) ou colectomie totale (si localisation inconnue et diverticules coliques diffus)