item 155 : tuberculose

Question 1

épidémiomologie

Answer 1

• Incidence en France : 5000 cas/an, incidence plus élevée (x 3) en Ile-de-France, Mayotte et en Guyane
• Incidence mondiale : 8,8 millions de cas/an, dont 480 000 cas de tuberculose résistante, plus fréquent en Afrique subsaharienne (> 300 cas/100 000 hbts/an), Asie et Europe centrale et de l’Est (de 100 à 300) et Amérique Latine (de 25 à 100)

Question 2

FDR

Answer 2

• Sujet âgé
• Dénutrition, alcoolisme
• Tabagisme, silicose
• Conditions socio-économiques défavorables : SDF, toxicomane, milieu carcéral, pauvreté
• Emigration en provenance d’une zone de forte endémie : Afrique, Asie, Amérique latine
• Immunodépression : VIH, immunosuppresseur, biothérapie anti-TNFα, corticothérapie

Question 3

physiopath granulome + évolution

Answer 3

Question 4

caract MDR/XDR + nombres de bactéries résistants

Answer 4

1/105 pour l’isoniazide et 1/107 pour la rifampicine (puissance 5 et puissance 7)

Multi-résistance (MDR) = Résistance simultanée à l’isoniazide et la rifampicine - 5% des cas de tuberculose mondiale : 3,5% de nouveaux cas, 20% de cas traités - Zones à risque : Chine et Inde (50% des cas), Europe de l’Est (surtout Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie), Asie centrale, Afrique du Sud

Ultra-résistance (XDR) = Résistance à l’isoniazide et à la rifampicine + A toutes les fluoroquinolones antituberculeuses (moxifloxacine, lévofloxacine) + A ≥ 1 traitement injectable de 2nd ligne (amikacine, kanamycine, capréomycine)

Question 5

caract IDR + méthode + résultats

Answer 5

= Mise en évidence d’une hypersensibilité retardée dépendante des lymphocytes T

• Positive 6 à 12 semaines après contact avec l’Ag pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun au BK, au BCG et à certaines mycobactéries non tuberculeuses)

Non spécifique

Méthode - Injection intradermique stricte de 5 unités = 0,1 mL de tuberculine

• Lecture par un médecin à 48-72h : mesure du diamètre transversal de l’induration –> Les dimensions de la réaction érythémateuses ne sont pas à prendre en compte

Résultat

• IDR positif : ≥ 5 mm chez tous les sujets
• ITL : - ≥ 10 mm chez le sujet non vacciné ou vacciné depuis > 10 ans - ≥ 15 mm chez le sujet vacciné depuis < 10 ans
• IDR phlycténulaire chez tous les sujets
• Chez l’immunodéprimé : envisager une ITL si IDR ≥ 5 mm

Question 6

• Virage tuberculinique

Answer 6

= augmentation ≥ 10 mm en > 2 mois : primo-infection récente

Question 7

Interferongamma release assay (IGRA)

Answer 7

= Quantiféron : mesure sur prélèvement sanguin de la production d’interféron γ par les lymphocytes T sanguins en réponse à des Ag spécifiques de M. tuberculosis

• Aide au diagnostic : tuberculose extrapulmonaire, tuberculose ED/culture négatifs et chez l’enfant
• Non influencé par une vaccination antérieure par le BCG, influencé par la réalisation d’une IDR

Question 8

clinique + évolution + complications primo-infection

Answer 8

Question 9

culture tuberculose pulmonaire

Answer 9

• Culture :

. Sur milieu solide de Lowenstein-Jensen : en 3 à 4 semaines

. Sur milieu liquide : en 10 à 15 jours, doit être confirmé à l’ED - Antibiogramme systématique

Question 10

modalité prélèvement sécrétion bronchique

Answer 10

Sécrétions bronchiques :

. Expectorations si toux productive (sur 3 jours)

. Tubage gastrique le matin à jeun ou expectorations induites (sur 3 jours) si non expectorant

. LBA si besoin (crachats négatifs) avec tubage le lendemain

Question 11

site de dissémination hématogène tubercuose miliaire

Answer 11

= Dissémination hématogène : pulmonaire, rénale, hépatique, splénique, méningé, osseuse, péricarde

Question 12

localisation tuberculose ganglionnaire

Answer 12

basi-cervicale ++, médiastinale

Question 13

complications tuberculose osseuse

Answer 13

spondylodiscite tuberculose = mie de Pott ++

épidurite, compression médullaire, déformation rachidienne, tassement vertébral

Question 14

caract Tuberculose neuroméningée

Answer 14

• Début progressif, précédé d’AEG : syndrome méningé, rhombencéphalite, déficits focaux
• Diagnostic : - Hyponatrémie par SIADH fréquente
• PL : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie, franche hypoglycorrachie
• IRM : arachnoïdite de la base (méningite basilaire)
• Culture du LCR (plus rentable si grande quantité > 1-2 mL)
• Complication : décès ou séquelles neurologiques (déficit focal, hémiplégie…) dans 50% des cas

Question 15

cliniques + complciations tuberculose urinaire

Answer 15

= Fréquente, souvent asymptomatique

–> à évoquer devant une leucocyturie aseptique

• Asymptomatique ou dysurie, SFU, douleur des flancs
• Diagnostic : culture sur urines du matin, 3 jours de suite (positive dans 80 à 90% des cas)
• Complication :
• Hydronéphrose - Dissémination génitale - Néphrite interstitielle granulomateuse - Rétraction vésicale

Question 16

caract rifampicine (mode d’action, EI, CI, surveillance)

Answer 16

• Inhibition de l’ARN polymérase, bactéricide

E.I:

• Cytolyse hépatique
• Hypersensibilité : syndrome pseudogrippal, thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale, hépatite
• Coloration orangée des liquides biologiques (larmes, urines, sperme…)
• inducteur enzymatique

CI :

porphyrie, insuffisance hépatique majeure, hypersensibilité, lentilles de contact

• Bonne diffusion osseuse, ganglions, méninges, poumons
• Interactions médicamenteuses : attention aux contraceptifs oraux

Surveillance :

transaminases, intéractions médocs

Question 17

E.I + surveillance isoniazide

Answer 17

• Cytolyse hépatique
• Neuropathie périphérique sensitivo-motrice : associer de la vitamine B6 si sujet à risque
• Rares : troubles neuropsychiatriques, algodystrophie, réaction cutanée

surveillance :

examens de reflexes O-T

transaminases

Vit B6 si : dénutrition, grossesse, éthylisme…

Question 18

E.I + surveillance pyrazinamide

Answer 18

• Hépatite toxique
• Hyperuricémie : quasi-constante, sans conséquence, ne pas traiter

surveillance : transaminases

Question 19

C.I + E.I + surveillance éthambutol

Answer 19

• Névrite optique rétrobulbaire : risque augmenté en cas de posologie élevée, alcoolisme ou IRC

CI : névrite optique ou insuffisance rénale sévère

surveillance : FO, champ visuel, vision des couleurs

–> interrompi dès que la sensibilité de la souche à l’isoniazide est affirmée

Question 20

médocs 2ème G

Answer 20

= En cas de tuberculose multi-résistante ou en 2nd intention : souvent sur ATU

• Aminosides : streptomycine, amikacine - Capréomycine (ATU)
• Linézolide
• Fluoroquinolone : moxifloxacine, lévofloxacine
• Ethionamide (ATU)
• Bédaquiline (ATU)
• Acide para-amino-salicylique PAS (ATU)
• Cyclosérine (ATU) - Delamanid (ATU)

Question 21

Bilan préthérapeutique

Answer 21

• Bio : fonction rénale, transaminase, uricémie,

sérologies VIH, VHB et VHC ± β-hCG

• FO, champ visuel et vision des couleurs (sans retarder le début du traitement)

Question 22

particularité femme enceinte (quoi administrer)

Answer 22

• Rifampicine au cours des dernières semaines : risque hémorragique –> vitamine K1
• Isoniazide : administration de vitamine B6

–> Aucune tératogénicité des traitements

Question 23

surveillance tolérance (date)

Answer 23

• NFS,plq + transaminases : : à J7-J14-J30 puis tous les 2 mois
• Examen ophtalmologique avec FO, champ visuel et vision des couleurs : avant traitement et à 1 et 2 mois

Question 24

surveillance de l’efficacité (date RP, recherche microscope)

Answer 24

• RP à 1 mois, 2 mois, 6 mois et 9 mois
• Recherche de BK à 2 semaines puis répété jusqu’à négativation

Question 25

caract si transa :

<3N

3-6N

>6N

Answer 25

Elévation des transaminases

- < 3N : surveillance rapprochée

- 3-6N : - Arrêt du pyrazinamide - Prolongement de la bithérapie de 3 mois

- > 6N : - Arrêt de l’isoniazide et du pyrazinamide - Essai de réintroduction de l’isoniazide à ½ dose dès normalisation

• Anti-BK de 2nd ligne si échec : aminoside, quinolone

Question 26

quand traiter ITL

Answer 26

si enfant < 15ans

immunoD

infection tuberculeuse récente : <1an

Question 27

quand traiter primo infection

Answer 27

si symptomatique

si asymptomatique et que :

• immunoD
• enfant ou ado en contact étroit avec patient tuberculeux bacillifère
• virage récent IDR ou positivation récente IGRA

Question 28

ATB agissant sur bacilles extracellulaires, intra quiescent, extracaséum

Answer 28

Trois populations de bacilles selon leur sensibilité aux antibiotiques :
Les bacilles extra-cellulaires (95% des bacilles) responsables de la contagiosité et de la symptomatologie => isoniazide, rifampicine et streptomycine

Les bacilles intracellulaires quiescente dans les macrophages => pyrazinamide et rifampicine

Les bacilles extracellulaires au sein du caséum responsables du risque de rechute à distancee => rifampicine

cf college

Question 29

déclaration des « issues de traitement »

Answer 29

La déclaration des « issues de traitement »

• auprès de l’ARS
• Neuf à douze mois après avoir réalisé la DO
• l’objectif est de connaître la proportion de cas ayant achevé leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en œuvre, et si non, les raisons pour lesquelles le traitement n’a pas été achevé.