item 317 : myélome Flashcards
épidémio néphropathie à cylindres myélomateux
la + fréquente des complications rénales du myélome
50% des patients
présente chez 30-40% dès le diagnostic
10% d’emblée ont une IR sévère
–> précipitation intratubulaire de chaînes légères d’Ig monoclonales
(s’observe dans myélome à chaines légères et myélome à IgD)
facteurs favorisants la NCM
Facteurs favorisants : - Hypercalcémie
- Déshydratation extracellulaire (toute cause)
- Infections urinaires
- Médicaments : - Néphrotoxique : aminosides, produit de contraste iodé…
- Modifiant l’hémodynamique rénale : AINS, IEC, ARA2…
signes biologiques/cliniques NCM
- IRA : souvent sévère, isolée , volontiers révélatrice
-sans hématurie, HTA ni oedème
- Protéinurie : souvent à fort débit (> 2 g/j dans 50% des cas), essentiellement constituée de chaînes légères Ig avec discordance évocatrice entre la BU et le dosage pondérale
- Dosage pondérale de protéinurie/24h + EPU : pic étroit de globulines, albumine < 10%
La présence d’une albuminurie > 1 g/j doit faire rechercher une autre cause - Immunofixation des protéines urinaires : chaînes légères monoclonales urinaires
- Dosage des chaînes légères sériques : diagnostic peu probable si < 500 mg/L
circonstances PBR devant NCM
si suspicion de dépôts tissulaires de chaines légères monoclonales (Randall, amylose)
(évoquées devant albuminurie > 1g/j)
en l’absence de facteur favorisants la NCM
que montre la biopsie rénale dans une NCM
Cylindres obstruant la lumière des tubes distaux et collecteurs :
polychromatophiles après coloration au trichrome de Masson, traits de fracture dans le corps, avec réaction giganto-cellulaire de contact
- Altérations de l’épithélium tubulaire
- Fibrose interstitielle variable
- IF : fixation d’Ac anti-chaîne légère (κ ou λ) au niveau des cylindres
pronostic patient avec myélome + insuffisance rénale grave
60% retrouve une amélioration significative de la fonction rénale
définition syndrome de Fanconi
Anomalies des transports tubulaires proximaux : très rare
- MGUS (le plus souvent kappa) ou myélome, souvent de faible masse tumorale
caractéristiques syndrome de fanconi
- Glycosurie normoglycémique - Amino-acidurie généralisée
- Hypo-uricémie par fuite urinaire - Acidose métabolique tubulaire proximale
- Diabète phosphaté, ostéomalacie à long terme - Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée
- Insuffisance rénale lentement progressive (50%)
définition syndrome de Randall
= Maladie des dépôts de chaînes d’Ig monoclonales (MIDD) : dépôts non amyloïdes d’Ig monoclonales,
généralement de chaînes légères isolées (LCDD), plus rarement lourdes (HCDD) ou mixte (LHCDD)
- Peut s’observer pour une prolifération plasmocytaire de faible masse ou un myélome de forte masse
Pronostic rénal péjoratif : évolution rapide vers l’insuffisance rénale terminale
caractéristiques syndrome de Randall
- Atteinte rénale constante et révélatrice : - Insuffisance rénale : de sévérité variable
- Protéinurie glomérulaire ou syndrome néphrotique
- Parfois : hématurie microscopique, HTA
- Atteintes extra-rénales (30%, peu symptomatique) : hépatique, cardiaque, neurologique
PBR
- Atteinte tubulaire constante : épaississement des membranes basales tubulaires
± Atteinte glomérulaire hétérogènes, jusqu’à la glomérulosclérose nodulaire
- IF : dépôts de chaînes légères, souvent κ, sur les membranes basales et mésangiale
circonstances de découvertes et complications inaugurales
examens pour diagnostic et signes biologiques
% typage immunofixation + chaines légères
- Immunofixation (typage de l’Ig monoclonale pour sa chaîne lourde et légère) : - 65% d’isotype IgG - 15% à chaînes légères (κ ou λ) - 15% d’isotype IgA - 5% de variants rares
L’isotype de la protéine monoclonale ne se modifie pas en cours d’évolution (suivi inutile)
- Dosage des chaînes légères libres du sérum : κ (2/3 des cas), λ (1/3 des cas) et ratio κ/λ
bialn initial à réaliser
myélogramme, EPS, EPU, VS, NFS, bilan osseux (IRM, TDM +- TEP)
- Recherche de complications : bilan rénal (créatininémie et clairance de la créat), calcémie
- Pronostic : β2-microglobuline ++, albuminémie, LDH sérique
caract EPP
- EPP : pic à base étroite (80%), correspondant à la présence d’une protéine monoclonale dans la zone des gammaglobulines (rarement en β (IgA) ou α2), associé à une hypogammaglobulinémie
Absence de pic:
- Myélome multiple à chaînes légères : hypogammaglobulinémie souvent sévère
- Plus rarement myélome multiple non excrétant ou non sécrétant
caract des formes cliniques :
- myélome sympto
- myélome asympto mais biologiquement actif
- myélome indolent
- plasmocytomes solitaires
facteurs pronostics
principales complications
ttt sympto et chimio
