item 336 : hémorragie méningée

Question 1

épidémio Hémorragie méningée

Answer 1

= sous-arachnoïdienne = extravasation de sang sous-arachnoïdien non traumatique : 5% des AVC

• Incidence = 5-7/100 000, âge moyen = 50 ans, prédominance féminine (60%), grave

= 40% de mortalité et 25% de séquelles

Question 2

cliniques HSA

Answer 2

Question 3

imagerie à réaliser

Answer 3

TDM cérébral non injecté - Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens : citerne de la base, vallées sylviennes, sillons corticaux, scissure interhémisphérique

• Normal dans 20% des cas : hémorragie discrète ou ancienne (Se = 98% à J0, 85% à J3, 50% à J7)

Un scanner normal n’élimine pas le diagnostic d’hémorragie méningée

IRM En 2nd intention: suspicion de thrombophlébite cérébrale, hémorragie vue tardivement, grossesse…

Question 4

caract PL

Answer 4

= Indiquée en cas de scanner normal : après avoir éliminée une HTIC ou un trouble de coagulation

• Liquide uniformément rouge/rosé, incoagulable, dans les 3 tubes, hypertendu
• Erythrocytes abondants, avec rapport érythrocyte/leucocyte supérieur au sang (> 103 )
• Formule leucocytaire normale puis lymphocytaire,
• Surnageant xanthochromique avec pigments sanguins après centrifugation (> 12ème heure) : teint rosé/jaunâtre, oxyhémoglobine, bilirubine, méthémoglobine et ferritine en spectrophotométrie

–> Une PL normale dans les 6h ne permet pas d’éliminer le diagnostic : attendre 6h si TDM normal

La normalité d’une ponction lombaire 12h après le début de la céphalée (notamment sans xanthochromie) élimine le diagnostic d’hémorragie méningée

Question 5

la principale étiologie HSA + caract + localisation les + fréquentes

Answer 5

Rupture d’anévrisme artériel intracrânien 85% = Dilatation sacciforme, ou plus rarement fusiforme, de l’artère, due à une zone de fragilité malformative par disparition de la média et fragmentation de la lame élastique interne :

• Localisation : artère communicante antérieure (40%), carotide interne (30%), artère cérébrale moyenne (20%) ou système vertébro-basilaire (10%)
• FdR d’apparition : - Modifiable : HTA chronique, tabagisme, alcool - Antécédents familiaux d’anévrysme cérébral au 1er degré - Affection héréditaire du tissu conjonctif : polykystose rénale, neurofibromatose de type 1, syndrome de Marfan ou d’Ehlers-Danlos, coarctation de l’aorte
• FdR de rupture : - Taille : risque faible < 10 mm, risque de 25% > 25 mm - Localisation vertébro-basilaire

Question 6

autre étiologie (qui représente les 15%)

Answer 6

Question 7

Score de Fisher

Answer 7

au TDM +++

= Pronostique du risque de survenue d’un vasospasme artériel - 1 : absence de saignement - 2 : dépôts < 1 mm d’épaisseur - 3 : dépôts > 1 mm d’épaisseur - 4 : hémorragie parenchymateuse/intraventriculaire

Question 8

ttt préventif vasospasme

Answer 8

• Nimodipine (inhibiteur calcique) = prévention du vasospasme : IV ou orale pendant 21 jours, suivi PA

Question 9

principales complications en aigue

Answer 9

Question 10

complications subaigues HSA

Answer 10

• Vasospasme cérébral
• Hydrocéphalie aiguë retardée : entre 3 jours et 3 semaines
• Récidive hémorragique précoce
• Hyponatrémie par SIADH : précède souvent un vasospasme de 24-48h
• Complication de réanimation : pneumopathie d’inhalation, ulcère de stress…

Question 11

caract vasospasme cérébral

Answer 11

Question 12

syndrome de Terson

Answer 12

Le syndrome de Terson associe une HSA avec une hémorragie intra vitréenne et/ou rétinienne.